1、精神分裂癥schizophrenia第一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥歷史(lsh)歷史：一百多年（1857年）命名：E.Bleuler （1911年） 4A癥狀(zhngzhung)：聯想障礙(abnormal association) 情感異常(abnormal affect) 矛盾意向(ambivalence) 內向性(autistic behavior and thinking)第二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥概念(ginin)精神分裂癥（Schizophrenia）是一組病因未明，多在青壯年發病，起病往往較為緩慢，臨床上可表現出思維、情感

2、、行為等多方面的障礙以及(yj)精神活動的不協調。第三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥特點(tdin)患者意識清楚；智能基本正常，但部分患者在疾病過程中可以出現認知功能障礙。病程遷延，呈反復(fnf)加重或惡化，部分患者可最終出現衰退和精神殘疾，而部分患者經治療可保持痊愈或基本痊愈的狀態。第四頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥流行病學(li xn bn xu)發病年齡：15-45歲，青壯年性別：無差異，男性(nnxng)發病年齡較女性早5年第五頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)年發病率時點發病率終生(zhngshng)患病率0.2-0.6（18個國

3、家(guji)，20個中心2007年發布數字）1-11%（WTO數字(shz)）3.42-6.06%（1982年12個城市流調數字中國：現約800萬患者6.55（中國1992年數字）0.662%（中國河北2007年數字）0.38-0.84%(WTO)第六頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥病因(bngyn)和發病機制精神分裂癥的病因和發病機制(jzh)都處于研究階段，目前沒有公認的一致的結果。1.遺傳因素：遺傳基礎：60-70%，是一種多基因遺傳；第七頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥病因(bngyn)和發病機制2.神經發育因素：神經發育假說 指遺傳(ychu

4、n)因素和某些神經發育危險因素的相互作用，在胚胎期大腦發育過程就出現了某些神經病理改變。 要點：即刻效應不顯著，但隨著進入青春期或成年早期，在外界環境因素的不良刺激下，導致了精神分裂癥癥狀的出現。第八頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥病因(bngyn)和發病機制神經發育假說證據：腦解剖和神經病理學研究腦影象學研究臨床研究：病前輕度軀體異常 社會適應(shyng)與個性特征 神經功能軟體征 神經心理異常第九頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥病因(bngyn)和發病機制3.神經生化病理假說：多巴胺活性過度假說 ，DA活性過度(gud)（苯丙胺，抗精神病藥物的藥理

5、作用）；5-羥色胺假說，5-HT活性過度（麥角胺二乙酰胺，非典型抗精神病藥物的藥理作用）；谷胺酸假說：中樞谷胺酸功能不足（苯環已哌啶）；第十頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥病因(bngyn)和發病機制4.心理、家庭和社會因素：要點：精神分裂癥的發生(fshng)與心理社會因素有關，可能是誘發因素；先前的心理社會因素與精神分裂癥病程的演變；第十一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)第十二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥早期(zoq)表現前驅期癥狀：是患者在明顯的精神癥狀出現(chxin)前，患者所出現(chxin)的一些非特異性的癥狀：不具有特異性，

6、多見于發病前；情緒改變：如抑郁，焦慮，情緒波動；認知改變：學習工作能力下降，一些古怪的觀念；對自我和外界的感知改變；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力，活動和動機下降；有一些合理化的解釋； 前哨綜合癥第十三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現一、感知覺障礙幻聽：特點(tdin)：爭論性，評論性和命令性；真性幻聽和假性幻聽；在幻聽支配下出現的行為，如：命令性幻聽：自傷，自殺，毀物等；評論性幻聽：攻擊和傷害；為逃避幻聽而進行上訪；其它幻覺：視幻覺，觸幻覺等；感知綜合障礙；第十四頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現二、思維障礙：1.思維聯想障礙聯想結構思維

7、散漫思維聯想結構不緊湊以及聯想主題不突出；病人表達一段話，各層內容(nirng)間以及段落間缺乏必須的邏輯關系。思維破裂思維聯想結構出現更明顯障礙?；颊咴诒磉_時，句子與句子之間缺乏必然的邏輯關系。思維不連貫缺乏句子結構。第十五頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現例1：劉處長，領導，你們好。我在這里一切都好，大家都好。希望你積極工作。努力學習，提高思想素質和業務水平。同志們走勤奮的道路，人人有科學知識，更有理論(lln)現代化例2：王處長，我明白你的思想碟血雙雄五萬五千五百五角五分錢劉小淹張老三第十六頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現1.思維聯想

8、障礙聯想自主性障礙：患者確切的體驗到自己思維聯想活動的自主性受到影響，如，思維云集，思維中斷，思維插入，思維被奪取，思維貧乏；例：病人原話：腦子很亂，自己怎么也控制不了自己，思想太亂了，想的事毫無意義，毫無系統(xtng)，由東到西，由西到東，一件事剛想一點，又出現另外的事。（癥狀：思維云集和思維中斷）第十七頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現2.思維邏輯障礙病理性象征性思維，語詞新作；例1：病人入院時穿紅衣服，紅褲子(k zi)，睡覺時拆掉病房暖氣片的木架，抱著暖氣片睡。病人的解釋：紅色代表共產黨，暖氣片是指工人階級，拆掉木架，是知識分子不應該擺架子，抱著暖氣片睡表示

9、知識分子和工人階級團結起來。例2：%代表離婚第十八頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現3.思維內容障礙妄想：概念：是一種在病理(bngl)基礎上產生的歪曲的信念、病態的推理和判斷。特點：不符合客觀事實，不符合病人所受的教育水平，但病人對此堅信不疑，無法被說服，也不能以親身體驗和經歷加以糾正。精神分裂癥患者可以出現各種形式的妄想。第十九頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現特征性妄想原發性妄想，妄想性知覺，妄想性心境，妄想性記憶；重要(zhngyo)診斷意義影響妄想，被控制感，被洞悉感，思維擴散和思維被廣播；最常見妄想被害妄想（80%），關系妄想（5

10、0%），夸大妄想（39%），嫉妒妄想，非血統妄想；第二十頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現4.內向性思維患者沉浸在自己的思維活動中，并且分不清楚主觀思維和主觀的世界(shji)里，表現出明顯地脫離現實。例：臨床觀察到病人有自笑，病人在癥狀控制后回顧：在那一段時間總是獨自在想象星球大戰的種種場面，一次她想到一個星球的部隊將另一個星球打掉了一個缺，自己感到很開心，因此就笑了起來。第二十一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現5.被動體驗被強加的被動體驗，感到自己的軀體運動，思維活動，情感活動沖動都是受人控制的。例：病人表述：我覺得自己變成了一個木偶，

11、一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人(wirn)根本看不出來我有什么變化，只有我自己知道我已經不是我，是完全受人擺布的。第二十二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現三、情感障礙：主要癥狀：情感的不協調，情感倒錯，矛盾情感，情感平淡或淡漠；主要表現：表情(bioqng)的變化減少或面部表情(bioqng)完全沒有變化；自主活動減少；對周圍的人和自己漠不關心；往往伴隨有意志活動的明顯減退。 提醒：抑郁情緒第二十三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現精神分裂癥伴

12、隨抑郁(yy)情緒的可能原因：1.抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一；2.抗精神病藥物的副作用；3.社會心理因素所導致的抑郁癥狀，尤其見于疾病的恢復期；第二十四頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現四、意志與行為障礙：1.意志減退：患者在堅持工作、完成學業、料理家務方面有困難；對前途不關心或雖有計劃(jhu)但從不行動；2.緊張綜合征：緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態，兩者交替出現；出現蠟樣屈曲和空氣枕頭；第二十五頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現3.行為障礙：表現為退縮、無故發笑、獨處、發呆和沖動行為，表情和姿勢的作態，被動服從，刻板動作；值得注意

13、的行為：自殺，50%有自殺觀念，10-15%自殺行為； 自殺原因：抑郁(yy)情緒 幻覺和妄想支配第二十六頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現五、認知功能障礙：認知功能障礙是精神分裂癥常見癥狀之一，主要表現：1.智力的損害：低于病前水平，一般在首次發病或發病后最初兩年；2.學習與記憶功能的損害：輕者表現為短時記憶損害，重者損害涉及到記憶的每一個方面；可能原因：精神分裂癥的顳葉結構(jigu)改變。第二十七頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床表現3.注意的損害：患者的主動注意和被動注意有不同程度的受損，表現為學習成績下降，工作效率下降等；4.運動協調性

14、的損害：學走路學說話慢，有較多的非常規動作，如擠眉弄眼，上肢抖動等；5.言語功能的損害：主要表現使用較偏的詞匯，或用詞不當，或用詞不準確，或“東拉西扯”，“難以(nny)溝通”等；可能原因：中樞神經系統語詞的組織功能出現障礙。第二十八頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床(ln chun)類型偏執型發生率：占住院患者的50%以上；起病年齡：偏大，多在青壯年或中年；病程特點：起病緩慢；癥狀特點：以幻覺妄想為主要(zhyo)臨床表現，聽幻覺和被害妄想及關系妄想最常見；在發病以后相對較長時間內，患者可以保留部分社會功能，較少出現精神衰退，預后相對較好。第二十九頁，共五十八頁。精神分

15、裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床(ln chun)類型青春型發生率：占住院患者8-26%；起病年齡：青春期；病程特點：急性或亞急性起病，可自發緩解，易復發，預后較差；癥狀特點：言語增多(zn du)，內容荒謬離奇，想入非非，思維零亂，破裂，情感喜怒無常，表情做作，行為幼稚愚蠢，奇特，并有興奮沖動，本能活動亢進。第三十頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床(ln chun)類型緊張型發生率：占住院患者6-16%；起病年齡：青年或中年；病程特點：發作性，有些能自發緩解；癥狀特點：以緊張癥狀群為主要表現，緊張性木僵和緊張性興奮交替出現，預后相對(xingdu)較好，但有沖動行為而

16、對社會影響很大。第三十一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床(ln chun)類型單純型發生率：占住院患者1-4%；起病年齡：青少年；病程特點：起病緩慢，持續進行，預后差；臨床特點：日益加劇的孤僻，被動，活動減少，生活(shnghu)懶散，情感逐漸淡漠，對人冷淡，行為退縮，日益脫離現實生活(shnghu)，逐漸發展為人格衰退。難以早期發現。第三十二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥臨床(ln chun)類型未分化型具有精神分裂癥一般特點，但不符合上述任何一型特點或各型的混合，多數以陽性癥狀為主，可以伴有陰性癥狀；殘留型精神分裂癥病程遷延的結果，主要為個性的

17、改變和社會功能明顯(mngxin)受損，殘留有個別的陰陽性癥狀，如幻覺，妄想，思維貧乏，情感淡漠和意志減退等；精神分裂癥后抑郁在精神分裂癥癥狀部分或基本消失后患者所出現的抑郁情緒或抑郁綜合征。第三十三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥神經系統(shnjngxtng)體征1.精神分裂癥患者可出現神經系統的非定位體征（軟體征）；2.神經系統檢查可發現有實體覺、本體覺、平衡覺異常，這些異常反映了患者中樞神經系統整合功能(gngnng)的障礙。第三十四頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥輔助(fzh)檢查1.腦電生理如多導睡眠圖發現：睡眠階段四的減少或缺失；快動眼睡眠

18、潛伏期縮短，活動度、強度和密度增高等；腦電圖發現：波減少，波和波增多，調頻調幅差等；2.功能性腦影像學未接受治療的患者額葉皮層血流呈明顯下降，陰性癥狀為主的患者更明顯；3.神經心理測驗患者有語言學習、記憶、注意、視運動等方面(fngmin)的損害；第三十五頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥診斷(zhndun)標準ICD10精神分裂癥診斷標準(biozhn)：一、癥狀標準：在并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下，至少應該符合以下各項癥狀群1、2、3中的一項，或4、5、6中的兩項，并持續一個月以上：1.思維化聲、思維插入或思維被奪取、思維被播散、被害妄想。2.被控

19、制妄想、影響妄想或被動妄想，或其他形式的怪異妄想。3.第二人稱、第三人稱幻聽或持續數周、數月以至于更長時間的其他形式的言語性幻聽。第三十六頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥診斷(zhndun)標準4.除以上(yshng)所列舉的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻覺。5.情感反應不協調、情感淡漠、言語缺乏。6.思維散漫、思維破裂。二、排除標準：若同時存在明顯的抑郁或躁狂癥狀，假如不能證實精神分裂癥的癥狀先于情感癥狀出現，不能作出精神分裂癥診斷；如果精神分裂癥的癥狀出現在軀體疾病或中樞神經系統疾病中，診斷應參照中樞神經系統疾病或軀體疾病所致精神障礙。

20、第三十七頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥鑒別(jinbi)診斷1.情感性障礙主要以情緒的高漲和抑郁為主要臨床表現，伴隨的幻覺妄想與情緒協調，患者與外界有相對較好的接觸，精神活動協調；2.與軀體疾病所致的精神障礙關鍵四點：軀體疾病可以出現精神癥狀；各種軀體疾病均有相應的特征性癥狀、體征、實驗室檢查等方面的證據，應注意收集；有的軀體疾病在起病形式和病程方面有其特點，應注意參考；軀體疾病所致精神障礙中，軀體癥狀和精神癥狀有著平行(pngxng)的關系，精神癥狀隨軀體疾病的加重而加重，隨軀體疾病的緩解而緩解；第三十八頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥鑒別(jinb

21、i)診斷3.腦器質性精神障礙要點：是否中樞神經系統病變；腦器質性損害在癥狀、神經系統體征、實驗室檢查方面有較有特征性的異常，如意識障礙、智能(zh nn)障礙、記憶障礙、神經系統的異常體征及腦硬像學方面異常；腦器質性病變所出現的精神癥狀隨著中樞神經系統病變的加重而加重。4.急性應激障礙是以急劇、嚴重的精神因素作為直接原因，主要表現是有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定盲目性，有些可出現意識障礙，癥狀一般持續一周。第三十九頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥藥物(yow)治療一、傳統抗精神病藥物：選擇應該(ynggi)因人而異或因癥狀而異。如：1.年齡：老年人，選用高效價藥

22、物如奮乃靜；2.癥狀：興奮躁動用氯丙嗪，氟哌啶醇； 陰性癥狀為主選用舒必利； 不合作者用長效五氟利多和癸酸酯針劑；3.更換：在足量足療程（6-8周）后癥狀無改善，方考慮換藥，不主張頻繁換藥；第四十頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥藥物(yow)治療二、非典型抗精神病藥物：1.特點：能控制精神分裂癥患者的陰陽性癥狀；能糾正認知功能障礙；2.錐體外系副作用少，鎮靜作用輕（氯氮平除外），增加(zngji)了患者對藥物治療的依從性；3.注意軀體方面副作用：如氯氮平易引起白細胞減少，誘發糖尿?。粖W氮平引起肥胖，體重增加；阿立哌唑引起直立性低血壓等。第四十一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-

23、02-14)精神分裂癥藥物(yow)治療精神分裂癥藥物治療原則：1.足量足療程，不頻繁(pnfn)換藥；2.單一用藥，作用機制相似的藥物原則上不宜合用；3.對伴有抑郁情緒，躁狂狀態、睡眠障礙可適當合用抗抑郁藥物、心境穩定劑和鎮靜催眠藥物；4.治療時間：首次發作：1-2年，第二次或多次復發，維持治療時間延長，甚至終生服藥。第四十二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥藥物維持(wich)治療精神分裂癥藥物(yow)維持治療目的：1.預防復發；2.使陰性癥狀和共患癥狀最輕；3.促進功能恢復；4.保證藥物治療副作用最小。第四十三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥藥物(

24、yow)維持治療精神分裂癥藥物維持治療意義(yy)：1.首發精神分裂癥患者，抗精神病藥物治療后85%能恢復，15%需要長期治療；2.首發和復發患者一起觀察，維持治療者每年復發率約30%，不維持治療者第一年復發率60-70%,第二年90%。第四十四頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥藥物(yow)維持治療精神分裂癥藥物維持治療時間(shjin)：1.首發：至少1-2年 維持治療的情況下，2年內復發率46-60% 3-5年內復發率80% 2.復發患者，維持治療5年 5年后停藥，次年復發75%；3.考慮終生服藥的情況：家族史，攻擊或自殺未遂，復發傾向（多次發作或5年內發作2次以上）第

25、四十五頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)奮乃靜氟奮乃靜氟哌啶醇三氟拉嗪五氟利多(l du)阻斷(z dun)多巴胺D2受體抗陽性(yngxng)癥狀錐體外系副作用第四十六頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)氯丙嗪 泰爾登 甲硫噠嗪阻斷(z dun)多巴胺D2受體抗陽性(yngxng)癥狀1腎上腺素受體鎮靜(zhnjng)作用體位性低血壓第四十七頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)利培酮阻斷(z dun)多巴胺D2受體抗陽性(yngxng)癥狀1腎上腺素受體弱鎮靜(zhnjng)作用催乳素升高阻斷5-HT2a受體抗陰性癥狀，認知和心境癥狀第四十八頁，共五十八頁。精神分裂癥(-

26、02-14)氯氮平抗精神病作用(zuyng)相關受體抗多巴胺D2擬氨基丁酸擬毒覃堿M1抗1去甲腎上腺素機制復雜的抗精神病藥物難治性精神分裂癥擬谷氨酸能氯氮平抗5-HT2aMcIntyre RS. et al. Expert Opin. Pharmacother. 2007 8 (9): 1211-1219第四十九頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)舒必利抗精神病作用(zuyng)特點抗多巴胺D2不進入血腦屏障抗陰性癥狀心境癥狀抗陽性癥狀機制特殊的抗精神病藥物舒必利抗多巴胺D1McIntyre RS. et al. Expert Opin. Pharmacother. 2007 8 (9)

27、: 1211-1219高催乳素錐體外系副作用低第五十頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥電痙攣(jn lun)治療主要適應癥：1.極度興奮躁動，沖動傷人；2.拒食，木僵，亞木僵，緊張綜合征；3.疾病過程中和疾病后期出現的抑郁癥狀，尤其伴有明顯的自殺行為；療程：國內一個(y )療程12次，開始每天一次兩天一次每周一次；注意：電休克治療起效快，但不能維持，應在治療后期應用抗精神病藥物。第五十一頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥治療(zhlio)規范化程序首次發作患者：1 以幻覺妄想為主要臨床相不合作患者與不合作患者2.以興奮激越(jyu)為主要臨床相3.緊張癥狀群為主4.以陽性癥狀為主要臨床相伴有抑郁或伴有躁狂難治性患者第五十二頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥心理(xnl)行為家庭治療心理治療目的：改善病人的精神癥狀，提高自知力，增強治療的依從性，改善家庭成員間的關系，促進患者與社會的接觸；行為治療目的：糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧；家庭治療目的：使家庭成員發現存在(cnzi)已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。第五十三頁，共五十八頁。精神分裂癥(-02-14)精神分裂癥康復(kngf)治療