1、?金 匱 要 略?案 例 庫金匱教研室黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)傷寒雜病論序論曰：余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然歎其才秀也！怪當今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生。但競逐榮勢，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)；崇飾其末，忽棄其本，華其外而淬其內(nèi)。皮之不存，毛將安附焉？卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方振慄；降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗，賚百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措。咄嗟嗚呼！厥身已斃,神明消滅,變?yōu)楫愇?幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，假設(shè)是輕生，彼何榮勢之雲(yún)哉？而進不能愛人知人

2、，退不能愛身知己，遇災(zāi)值禍，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢假設(shè)遊魂。哀乎！趨世之士，馳競浮華，不固根本，忘軀徇物，危假設(shè)冰穀，至於是也!余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用?素問?、?九卷?、?八十一難?、?陰陽大論?、?胎臚藥錄?，並平脈辨證，為?傷寒雜病論?，合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，假設(shè)能尋余所集，思過半矣。夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五臟。經(jīng)絡(luò)腑俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉！上古有神農(nóng)、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長桑、

3、扁鵲，漢有公乘陽慶及倉公。下此以往，未之聞也。觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，始終順舊。省疾問病，務(wù)在口給；相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無仿佛；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。孔子云：生而知之者上，學(xué)則亞之。多聞博識，知之次也。余宿尚方術(shù)，請事斯語。金匱要略方論序張仲景為?傷寒雜病論?，合十六卷，今世但傳?傷寒論?十卷，雜病未見其書，或于諸家方中載其一二矣。翰林學(xué)士王洙在館閣日，于蠹簡中得仲景?金匱玉函要略方?三卷：上則辨?zhèn)袆t論雜病，下則載其方，並療婦人，乃錄而傳之士流，

4、才數(shù)家耳。嘗以對方證對者，施之於人，其效假設(shè)神。然而或有證而無方，或有方而無證，救疾治病，其有未備。國家詔儒臣校正醫(yī)書，臣奇先校定?傷寒論?，次校定?金匱玉函經(jīng)?，今又校成此書，仍以逐方次於證候之下，使倉卒之際，便於檢用也。又采散在諸家之方，附於逐篇之末，以廣其法。以其傷寒文多節(jié)略，故斷自雜病以下，終於飲食禁忌，凡二十五篇，除重複，合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依舊名曰：?金匱方論?。臣奇嘗讀?魏志華佗傳?雲(yún)：出書一卷曰“此書可以活人。每觀華佗凡所療病，多尚奇怪，不合聖人之經(jīng)。臣奇謂活人者，必仲景之書也。大哉！炎農(nóng)聖法，屬我盛旦，恭惟主上，丕承大統(tǒng)，撫育元元，頒行方書，拯濟疾苦，使和氣盈

5、溢，而萬物莫不盡和矣。太子右贊善大夫臣高保衡、尚書都官員外朗臣孫奇、尚書司封郎中充秘閣校理臣林億等傳上。 HYPERLINK l _Toc47429867 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一本篇論述臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證，屬于全書概論性質(zhì)，具綱領(lǐng)性指導(dǎo)意義。人體為有機整體，臟腑經(jīng)絡(luò)間關(guān)系密切，功能相互協(xié)調(diào)，方能安和無病，假設(shè)發(fā)病那么互相影響。“先后二字提示臨證需注意臟腑經(jīng)絡(luò)先后病傳變規(guī)律。臟腑經(jīng)絡(luò)病變，必然反響于脈證，故臨床可根據(jù)病人脈證，推斷臟腑經(jīng)絡(luò)病變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。本篇內(nèi)容廣泛，對發(fā)病、預(yù)防、病因、診斷、治療、護理等均做了原那么性提示，許多觀點均貫穿于各篇條文中，為雜病辨證論治奠定了根底。本篇以整體觀念為指

6、導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，以辨病與辨證相結(jié)合為根本臨床思維模式。對疾病的病因、病理、診斷、治法和預(yù)防等方面，都作了概括性的論述。篇內(nèi)，有的是古代經(jīng)文，有的是經(jīng)驗總結(jié)，都是原那么性的理論，有時舉出一些例子來說明問題，具有全書概括性和綱領(lǐng)性意義，對學(xué)習(xí)?金匱?有很大幫助。病因和病理方面，本篇主要從正邪兩方面分外在和內(nèi)在兩大因素來闡述病因。人與自然息息相關(guān)，正常的氣候有助于萬物生長，如果氣候太過或不及，就是客氣邪風(fēng)，成為致病因素；至于房室、金刃、蟲獸所傷是意外創(chuàng)傷，統(tǒng)屬于外。人發(fā)病與否，關(guān)鍵在于正氣的強弱，邪之所湊，必定正氣先虛，五臟元真通暢，人即安和，病那么無由入其腠理。經(jīng)絡(luò)受邪，深入臟腑

7、的疾病，必有內(nèi)在因素。形體有衰，抗病力減弱，邪便乘虛而入。病邪侵犯人體，一定有途徑可循，一般由外到內(nèi)、由表到里、由淺到深、由輕到重，而一切病癥的發(fā)生，都是經(jīng)絡(luò)臟腑病理變化的反響，故把證候歸納在臟腑經(jīng)絡(luò)中分類，說明必須掌握經(jīng)絡(luò)臟腑病機進行辨證。就雜病形成之臟腑先后病演變規(guī)律而言，有五種形式，一是先臟腑病后外及經(jīng)絡(luò)，二是先經(jīng)絡(luò)病后內(nèi)及臟腑，三是先此臟腑病后及彼臟腑，四是先此經(jīng)絡(luò)病后及彼經(jīng)絡(luò)病，五是臟腑經(jīng)絡(luò)俱病。關(guān)于病因，指出與時令不相應(yīng)的氣候、風(fēng)、雨、濕、霧、寒、熱、飲食、房事、金刃、蟲獸等皆可成為病因使人發(fā)病，其中尤其重視風(fēng)、雨、濕、霧、飲食等五種邪氣，論述了這五種病邪的特點及中人致病后的一般規(guī)

8、律，對于“千般疢難，不越三條的歸納，為后世陳無擇的三因?qū)W說奠定了根底。此外，還提到臟腑陰陽不能維持平衡而發(fā)生偏勝，也是疾病發(fā)生的根本機制。在治未病方面，首先提出內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪風(fēng)，注意三焦腠理、起居飲食的調(diào)攝，氣候寒暖的護理，情志思慮的適度等，以防止疾病的發(fā)生，這是未病前的一般預(yù)防；及至已病后爭取早期治療，邪在經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即須醫(yī)治，以防病邪深入，并說明疾病開展有一定規(guī)律，可根據(jù)臟腑互相制約關(guān)系，先安其未病的臟腑，以防疾病的傳變。在診斷方面，概括地提出望、聞、切診等方法。以面部、鼻部、目部的五色表現(xiàn)來判斷主病和預(yù)后；聞病人的呼吸和語聲變化以推測病位所在；預(yù)后診斷，一從脈與證相結(jié)合卒厥病，一

9、從脈與內(nèi)外病機合參浸淫病。在治療原那么方面，表里同病，須權(quán)衡病情緩急，分別救表救里，以急者先治為原那么；痼疾加卒病，當視發(fā)病新久，作出治療先后措施；病邪痼結(jié)在臟，宜攻其所得；其余補缺乏、損有余，皆是大經(jīng)大法。此外，還要注意飲食與調(diào)護。痙濕暍病脈證治第二本篇論述痙病、濕病、暍病三種疾病證治。痙病以項背強急、口噤不開、甚至角弓反張為主癥，病在筋脈。外感、內(nèi)傷均可致痙，但本篇所論是以外感風(fēng)寒所致者為主，與溫病熱盛傷津及氣血津虧引起的痙病有所不同。濕病以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩為主癥，以邪在肌肉關(guān)節(jié)為主，有外濕、內(nèi)濕之分，感受外界濕邪而得者為外濕；脾虛不運，濕自內(nèi)生者為內(nèi)濕。外濕致病多兼他邪，有夾風(fēng)、夾寒

10、、夾熱的不同，其證治也不同。本篇所論以外濕及其兼證為主。暍病即傷暑，是夏季感受暑熱之邪而得，暑天以濕熱二氣為主，故傷暑有偏熱、偏濕之別。偏暑熱者，以發(fā)熱、自汗、煩渴、溺赤、少氣、脈虛為主癥；偏暑濕者，以身重、疼痛、發(fā)熱惡寒等為主癥。上述三病均以感受外邪為主因，初起皆有發(fā)熱惡寒等癥，故合為一篇。本篇精選痙病、濕病、鼻淵、癮疹、中暍、嚴重饑餓癥等病證醫(yī)案20那么。痙 病一柔痙栝蔞桂枝湯【典型病案】某壯年男性，初病太陽中風(fēng)，3日未解，其癥為身熱，汗出，尤以惡風(fēng)為最。4日后，那么體強不適，四末微涼，角弓反張，口渴心煩，坐臥不安，舌苔薄黃微燥，六脈沉澀。吳禹鼎.經(jīng)方臨證錄.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社.19

11、94【辨治思路解析】1病證辨析：患者主要表現(xiàn)為筋脈拘急之角弓反張，且兼見太陽中風(fēng)表虛證之身熱、汗出、惡風(fēng)，據(jù)癥當辨為柔痙，這與身體強、惡寒無汗之剛痙顯然不同。此外本案兼有邪熱郁阻，津虧液少之口渴、心煩、四末微涼、苔黃微燥等癥，當辨為柔痙，兼邪熱郁阻，津虧液少證。2病因病機分析：患者病太陽中風(fēng)三日未解，營衛(wèi)不和，故身熱、汗出、惡風(fēng)；風(fēng)邪稽留不去，入里化熱傷津，表虛液虧，筋脈失養(yǎng)，故身體強而不適，甚至角弓反張；津血虧耗，營陰不暢，故六脈沉澀；邪熱內(nèi)擾，故口渴心煩、舌苔黃燥；熱淫于里，陽氣被郁，故四末發(fā)涼。其病機為風(fēng)淫于外，津傷于里，筋脈失養(yǎng)。3治法與方藥分析：病屬柔痙兼熱邪傷津證；治宜解肌祛邪，清

12、熱生津，舒緩筋脈；方用栝蔞桂枝湯加味，并送服至寶丹。栝蔞根30g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗10枚，秦艽10g，生石膏20g，炙草7g，丹皮10g，生地30g。5劑，每劑煎成，分兩次溫服，并取每次藥液之半沖服至寶丹半粒。方中生石膏、栝蔞根清熱生津，滋潤筋脈；秦艽、桂枝湯疏泄風(fēng)邪，調(diào)和營衛(wèi)；丹皮、生地涼血養(yǎng)陰。至寶丹為涼開之劑，以防出現(xiàn)神昏、譫語等癥。二診：5劑藥盡后，諸癥頓挫。雖風(fēng)去筋潤，仍有血熱陰傷未復(fù)，復(fù)以涼血清熱生津之犀角地黃湯加減調(diào)理。處方：當歸10g，秦艽 10g，白芍15g，丹皮10g，生地30g，花粉30g。囑服5劑后，病愈康復(fù)。【討論】1柔痙的辨證要點是什么？其辨

13、證要點是項背強直、肢體拘急、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈沉遲，亦可見頭痛，甚至角弓反張、口噤等癥。病因病機為外感風(fēng)寒，津液缺乏，邪阻筋脈，失于濡養(yǎng)。2如何理解柔痙的脈象？本案為痙病初起，雖見太陽表證，但與傷寒中風(fēng)不同，其脈亦為鑒別關(guān)鍵，如傷寒中風(fēng)脈必浮緊或浮緩，但太陽證而脈沉遲者，那么須考慮痙病的可能。?痙濕暍病?篇第3條云：“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，第9條謂：“夫痙脈，按之緊如弦，栝蔞桂枝湯證又言脈反沉遲，反映了痙病證情的復(fù)雜多變，臨證需審慎辨析。弦而緊是痙病之本脈，為筋脈拘急所致；脈見沉細，那么說明邪入少陰，里氣已虛，正不勝邪，一般較難治。本案六脈沉澀屬沉遲脈之類，因津傷而筋脈失養(yǎng)，營衛(wèi)

14、不利所致，正如尤在涇所云：“沉本痙之脈，遲非內(nèi)寒，乃津液少而營衛(wèi)之行不利也。3柔痙本已汗出津傷，為何仍要“取微汗？ 本案為太陽柔痙，由外感風(fēng)邪所致，因風(fēng)為陽邪，其性開泄，易耗傷陰液，故有汗出津傷的表現(xiàn)，但欲保津液，那么治宜祛風(fēng)散邪，故不得不用汗解之劑，而且只能微汗，以令邪去津復(fù)，營衛(wèi)和調(diào)，筋脈得養(yǎng)，那么痙病自愈。臨證要內(nèi)外兼顧，祛邪生津并施，一那么用栝蔞清熱生津以補內(nèi)在津液缺乏，潤養(yǎng)筋脈；一那么用桂枝湯微汗調(diào)和營衛(wèi)以祛表邪。這亦表達了祛邪與顧護津液并治的辨證施治原那么。此外，臨證運用栝蔞桂枝湯時，還需注意栝蔞根與桂枝湯的配伍關(guān)系，包括藥味的增減和劑量的變化。有醫(yī)家認為原方中栝蔞根量輕，桂枝量偏

15、重，當增加栝蔞根并減去桂枝的用量為宜。如癥見沉遲脈者，為津液缺乏，營衛(wèi)不利，故生津養(yǎng)血藥須重用。關(guān)鍵是謹守病機，因病制宜。4栝蔞桂枝湯與桂枝加葛根湯都可治太陽病項背強shu shu，二者有何區(qū)別？二方均有解痙作用，所治病癥頗為類似，但輕重有所不同，栝蔞桂枝湯為津傷于里，身體強shu shu，故加栝蔞根重在滋液以柔筋脈；桂枝加葛根湯為邪盛于表，項背強shu shu，故加葛根，重在解肌。5現(xiàn)代運用栝蔞桂枝湯治療哪些疾病？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代運用本方治療小兒急慢驚風(fēng)、席漢氏綜合征以及自汗、盜汗等癥，但必須謹守外有表虛兼內(nèi)傷津液，陰陽不諧的根本病機。6栝蔞桂枝湯治療柔痙，臨證如何加減運用？臨證假設(shè)兼

16、見血虛者可加當歸；兼氣虛者可加黨參；兼脾虛者可加白術(shù)；假設(shè)其身痛較重者，那么加秦艽、防風(fēng)等；假設(shè)口渴重者，加重栝蔞根至30g，也可酌加麥冬、生地、石斛之品。 【參考醫(yī)案】金某，男，4歲。發(fā)燒頭疼，頻繁嘔吐，兒科以流腦收入院治療，給予磺胺、抗生素及對癥療法。十余天后呈昏睡狀態(tài)，神志不清，不吃不喝，并出現(xiàn)頻頻抽風(fēng)。每日約抽十余次，抽時兩眼上吊，角弓反張，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，每次約數(shù)分鐘即自行緩解。給予輸液打針、用各種鎮(zhèn)靜劑四十多天效果不佳。一直處于昏迷狀態(tài)，遂停西藥，改用中藥治療。患兒發(fā)燒比前有所好轉(zhuǎn)，但如不用退燒藥時，體溫仍然上升，易汗，唇干裂，舌上少津，脈數(shù)。治以銀翹散加天花粉，因吞咽困難，用

17、鼻飼灌入。每日1劑，并送下安宮牛黃丸半粒。經(jīng)服上藥3劑后，抽風(fēng)逐漸減少，持續(xù)時間縮短，神志漸清，會哭，并能稍進食。繼以上藥加減化裁，減去安宮牛黃丸，每日1劑，體溫降至正常，四肢抽搐雖減，但仍未痊愈。家屬再三要求出院調(diào)治療養(yǎng)。時過兩個月，患兒未復(fù)就診治療，抽風(fēng)與出院時無甚差異。據(jù)家屬表達，兩個月以來，在外一直未停止過治療，多以寒涼生津之品或以羚羊鉤藤息風(fēng)解痙之類治療，少有效驗。患兒面色huang白，唇舌色淡，精神疲憊，大便溏，手足不溫。據(jù)此，為過用寒涼，挫傷陽氣，不僅脾胃損傷，而且氣陰皆虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，抽風(fēng)終難治愈。遂以栝蔞桂枝湯治療，連服5劑。十數(shù)日后復(fù)診，抽搐次數(shù)顯著減少，程度也輕。宗此方

18、加白術(shù)、當歸、黨參等調(diào)治1個月痊愈。傅衍魁.醫(yī)方發(fā)揮.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.1984二欲作剛痙葛根湯【典型病案】張某，13歲，1977年9月13日初診。起初偶有外感病癥，身體不適，兩天后猝然抽搐，先口噤，繼而項背強急，角弓反張，無汗、神清，自覺憋氣，困倦酸重。檢查：體溫：37.5，血壓：110/70mmHg，生理反射正常，無病理反射。化驗血象：白細胞15200/mm3。癥見舌苔薄白，脈緊數(shù)。薛近芳.治療流行性痙病的經(jīng)驗介紹.江蘇醫(yī)藥中醫(yī)分冊.1979,:24 【辨治思路解析】1病證辨析：患者先猝然抽搐、口噤，繼發(fā)項背強急、角弓反張、無汗，與本篇第12條所述大致相符，故當辨為剛痙。本案與柔痙

19、項背強急、汗出惡風(fēng)有明顯區(qū)別，亦不同于胸滿口噤、臥不著席、四肢抽搐、牙關(guān)緊急、壯熱多汗、口渴、舌燥、脈實之陽明痙病。 2病因病機分析：患者外感風(fēng)寒不解，邪氣壅阻脈絡(luò)，津液輸布失常，發(fā)為剛痙，出現(xiàn)猝然抽搐、項背強直、筋脈攣急、口噤、角弓反張等癥；邪束肌表，衛(wèi)氣閉塞，邪氣不能外達，里氣不能宣暢故無汗；氣滯血阻，故自覺憋氣、困倦酸重；邪未內(nèi)陷，故神智清醒；苔薄白、脈緊數(shù)為風(fēng)寒外束之征，且津傷不甚。其病機為外感風(fēng)寒，郁閉氣機，筋脈失養(yǎng)。3治法與方藥分析：病屬剛痙風(fēng)寒外束，筋脈失養(yǎng)證；治宜祛風(fēng)散寒，解肌和營；方用葛根湯加味。葛根1g，麻黃3g，桂枝5g，白芍12g，天花粉12g，甘草3g，生姜3片，大棗

20、4枚擘。水煎。送服解痙散3g全蝎、蜈蚣等分，共研細末，每服3g，覆被取汗。方用葛根解肌輸津；麻桂發(fā)汗祛邪；重用白芍配甘草，酸甘化陰治攣急；并重用天花粉生津；姜棗和表里，此方為桂枝湯重用白芍加葛根、麻黃、花粉，既可發(fā)汗解肌散邪，又能養(yǎng)津舒筋。另服解痙散，熄風(fēng)止痙，覆被取汗以助散邪。二診：服藥1劑，遍身漐漐，微似有汗，痙止，說明風(fēng)寒得去，筋脈得養(yǎng)，囑其再進1劑而愈。【討論】1剛痙的辨證要點是什么？其辨證要點是發(fā)熱惡寒、無汗、口噤不得語、小便少、氣上沖胸，或可見下利、喘或嘔吐、舌苔薄白、脈浮緊。本證應(yīng)與麻黃湯證、桂枝加葛根湯證相鑒別。麻黃湯證亦可見發(fā)熱惡寒無汗，然有喘而無項背強；葛根湯證那么無喘而有

21、項背強。桂枝加葛根湯證，雖亦見項背強shu shu，然其表虛，反汗出惡風(fēng)、脈浮緩；葛根湯證為表寒無汗、脈浮緊。2葛根湯運用禁忌如何？本方證為風(fēng)寒所致之將作剛痙，故其他原因所致之痙病，尤其是溫熱病毒致痙或外感風(fēng)寒表虛證絕對禁用；溫病初起而見發(fā)熱重、惡寒輕、口渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)者忌用；痙病汗出惡風(fēng)者柔痙禁用。3現(xiàn)代運用葛根湯治療哪些疾病？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代運用葛根湯除治療外感太陽表實證的胃腸型感冒外，還廣泛用于其他病證，如流行性腦脊髓膜炎初起、麻疹初起、結(jié)腸炎、風(fēng)濕病、頸椎病等多種疾病，但均應(yīng)謹守太陽表邪郁閉，津不上潤，筋脈失養(yǎng)的病機。4葛根湯治療剛痙臨證如何加減運用？臨證見頭痛者，可加防風(fēng)

22、羌活藁本等；項強者，可加防風(fēng)秦艽等；嘔吐者，可加半夏陳皮代赭石等；神昏煩躁者，可加菖蒲膽星等；抽搐者，可加全蝎蜈蚣僵蠶或天麻鉤藤等。【參考醫(yī)案】劉某某，女，45歲，1986年10月6日就診。口噤不語20余天，某醫(yī)院診為咀嚼肌痙攣證，用西藥治療5天，癥情依舊，即來我院就診。診見，右顳頜關(guān)節(jié)僵硬，疼痛，不能咬嚼食物，張口約，舌淡，苔薄白，脈緊。方以葛根、芍藥各60g，甘草30g，桂枝12g，麻黃4g，生姜、大棗各60g。水煎溫服。同時用藥渣敷患處每日3次，每次約30分鐘，5劑后，口噤不語減輕，顳頜關(guān)節(jié)僵硬、疼痛明顯緩解，張口約 ，守方繼服4劑，即張口自如，諸癥消失。隨訪未發(fā)。楊德明.葛根湯治咀嚼肌

23、痙攣癥.湖北中醫(yī)雜志.1989,:17三陽明痙病大承氣湯【典型病案】某男性患者，4歲。患者十天前浴后以電扇直吹，當風(fēng)而眠，翌日發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，先于本廠職工醫(yī)院治療數(shù)日不效，后又經(jīng)他醫(yī)或清或汗，病益進。刻診：患者項背強直，角弓反張，口噤頭搖，四肢僵直，身熱口渴，大便旬日未解，小便短赤，穢氣襲人，但神識清醒，舌紅苔燥，脈沉細。,:13【辨治思路解析】1病證辨析：患者主要表現(xiàn)為項背強急、角弓反張、口噤頭搖、四肢僵直，當屬痙病。此外該患既有大便不通、身熱口渴等陽明腑實內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，又有舌紅苔燥、穢氣襲人、脈象沉細等熱盛津傷之象，故當辨為陽明痙證之重證。2病因病機分析：患者洗浴后，腠理開泄，汗出肌疏，

24、復(fù)貪涼取冷，當風(fēng)而眠，感受風(fēng)寒之邪，故發(fā)熱惡寒、頭身疼痛；后經(jīng)治療不效，病機隨之發(fā)生變化，病邪已入里而轉(zhuǎn)屬陽明實熱，陽熱熾盛，灼傷津液，筋脈失養(yǎng)，故項背強急、角弓反張、口噤頭搖、四肢僵直、身熱口渴；熱灼津傷，燥結(jié)已成，故大便不通、小便短赤；邪熱尚未擾及神明，故神識尚清；舌紅苔黃燥、脈沉細，亦為邪熱內(nèi)蘊，津液損傷之明征。其病機為邪熱內(nèi)犯陽明，陰津損耗，筋脈失養(yǎng)。3治法與方藥分析：病屬陽明痙證；治宜釜底抽薪，瀉下實熱，以存陰津；方用大承氣湯加味。川軍30g，川樸15g，枳殼12g，芒硝 12g，甘草9g。水煎服。方中芒硝軟堅潤燥；川軍攻下瀉熱；川樸、枳殼行氣以助攻下；甘草緩和諸藥，護養(yǎng)中州，以攻邪

25、而不傷正。二診：1劑后瀉下燥屎數(shù)枚及大量臭穢溏糞，翌日病愈大半，說明腑氣得通，邪退津復(fù)。按原方減量遞進1劑而告痊愈。【討論】1陽明痙病的辨證要點是什么？其辨證要點是胸滿、口噤、腳攣急、齘齒、身熱熾盛，甚那么角弓反張，或有腹?jié)M硬拒按、繞臍痛、燥屎內(nèi)結(jié)，其病情重，病勢急迫，津傷較甚，熱勢較高。本證應(yīng)與柔痙及欲作剛痙相鑒別，柔痙發(fā)作之時非但有項背強直、肢體拘急之象，而且有發(fā)熱惡風(fēng)、頭痛汗出等桂枝湯證表現(xiàn)，而欲作剛痙那么項背強shu shu、惡寒、發(fā)熱、無汗、口噤不得語，痙證與傷寒表實證之表現(xiàn)同時存在。2陽明痙病與柔痙欲作剛痙在病機及遣方用藥上有何不同？柔痙、欲作剛痙、陽明里熱成痙是?金匱?所論痙病的

26、三種常見證型，其根本病機相同，即均為邪傷筋脈，津液不能濡養(yǎng)筋脈所致拘急成痙，觀其治法上雖有微汗及攻下之不同，祛除病邪、固護津液的原那么是一致的。但三者不同的是：柔痙的病機為外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和，津液缺乏，筋脈失養(yǎng)，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加一味栝蔞根以生津養(yǎng)筋；而欲作剛痙之病機乃因風(fēng)寒外襲，津液缺乏或不得上承輸布，以致筋脈失養(yǎng)，故以麻黃湯散表邪，又以一味葛根升津舒筋；陽明痙證筋脈拘急那么多為外感表邪不解，入里化熱，內(nèi)犯陽明，熱盛于里，傷津生風(fēng)所致，以大承氣湯攻下實熱，急下存陰，以熄風(fēng)止痙。3大承氣湯的煎法有何意義？臨證時應(yīng)用本方須注意煎法：先煎枳實、厚樸以行氣于前，后煎大黃以取其苦寒攻下之用，假設(shè)煎

27、煮過久，會減緩瀉下作用。正所謂“蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩，仲景欲使芒硝先化燥，大黃繼通地道而后枳、樸除其痞滿柯韻伯。最后下芒硝，那么其軟堅之性損傷最小。大黃酒洗，既走上也走下，配枳實、厚樸驅(qū)上部邪熱于下，又寬中行氣，消痞散滿。4陽明痙證中燥屎內(nèi)結(jié)是否為必具之癥？據(jù)?痙濕暍病?篇陽明痙證原文：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。條文中雖指出可用大承氣湯，但未明確指出必須有燥屎已成方可與之。大承氣湯乃通腑瀉熱之劑，初學(xué)者易因?qū)W習(xí)?傷寒論?而產(chǎn)生此證也必有燥屎方可用之的認識，但實際上，陽明痙病是因邪熱內(nèi)蘊，犯及陽明，耗傷陰津，筋脈失養(yǎng)所致。其發(fā)病急，病情危重，因而用大承

28、氣湯以急下，其宗旨在于瀉熱存陰，而非攻其腑實，況且這亦屬權(quán)宜之計，治療一俟腑氣通后，必當以和其筋脈之劑調(diào)之，病方能痊愈。5現(xiàn)代運用大承氣湯治療哪些疾病？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代常用大承氣湯治療流行性腦脊髓膜炎、腦血管意外、腦腫瘤、腦寄生蟲病等引起的抽搐及各種原因引起的高熱驚厥等，但必須符合陽明熱盛，津液耗損，筋脈失養(yǎng)的病機。6大承氣湯治療陽明痙證臨證如何加減運用？臨證見熱甚者，可加山梔、黃芩等；口渴者，可加天花粉、石斛、麥冬等；陰虛者，可加生地、玄參、丹皮等；抽搐者，可加羚羊角、鉤藤等。【參考醫(yī)案】陶某，女，7歲。發(fā)熱數(shù)日，突然昏迷不醒，目閉不開，兩手拘急厥冷，牙關(guān)緊閉，角弓反張，二便秘澀，診視

29、脈伏不應(yīng)指，口噤，舌不易察，面色晦滯，手壓其腹那么反張更甚，其腹必痛。?金匱?：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。此為厥深熱深的反映，宜用急下存陰法，炒枳實5g，制厚樸 5g，錦紋黃泡10g，玄明粉泡10g。復(fù)診：夾齒連續(xù)灌服，服藥1時許，擾動不安，呻吟一聲，瀉下粘溏夾血的糞便極多，痙止厥回，更進1劑，熱退神清，但口渴甚，腹部陣痛拒按：顯然“胃家實也，杭白芍10g，炒山梔5g，淡黃芩5g，川連3g，炒枳實 5g，牡丹皮5g，天花粉7g，錦紋黃泡7g，飛滑石10g，粉甘草3g。復(fù)診，方至3劑，渴止，二便暢利而痊。李聰甫.李聰甫醫(yī)案.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1979濕

30、病一寒濕在表麻黃加術(shù)湯【典型病案】單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發(fā)熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹，苔白而滑，脈浮而緊。張谷才.從金匱方來談痹證的治療.遼寧中醫(yī)雜志. 1980,:18【辨治思路解析】病證辨析：患者淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、周身疼痛而重、少汗、頭痛如裹、苔白滑、脈浮緊等病癥，與本篇第20條所述相符，當辨為寒濕在表證。病因病機分析：時值初冬，天氣已較寒冷，復(fù)又淋雨，寒濕相搏，外侵肌表，即出現(xiàn)太陽寒濕表證。營衛(wèi)失和，故發(fā)熱惡寒；寒濕困阻肌表，氣血郁滯，故周身疼痛；濕性重著，故肢體沉重；衛(wèi)陽郁遏，故少汗；頭痛如裹、苔白而滑、脈浮而緊為寒濕在上、在表之征。其病機為寒濕外

31、侵，寒濕在表。治法與方藥分析：病屬寒濕在表證；治當發(fā)汗解表，除濕散寒；方用麻黃加術(shù)湯加味。麻黃6g，桂枝6g，杏仁10g，甘草4g，蒼術(shù)12g，生姜3片，大棗3枚。4劑，水煎服。麻黃湯辛溫既能發(fā)汗解表，發(fā)散在表之風(fēng)寒邪氣，又能利水除濕，祛肌表濕邪。麻黃加術(shù)湯原方是配白術(shù)以加強祛濕作用，而本案配蒼術(shù)，蒼術(shù)與白術(shù)均能健脾燥濕，白術(shù)甘溫而苦，補勝于散，能止汗，以補脾益氣為主；蒼術(shù)辛苦性烈，散多于補，能發(fā)汗，以燥濕健脾為主。本案配蒼術(shù)，意在散寒祛濕更為適宜。加生姜助麻黃以發(fā)散寒濕，同時配以大棗調(diào)中健脾。服藥4劑，果然汗出表解，病癥消失。為穩(wěn)固療效，去發(fā)汗作用較強的麻黃，繼服數(shù)劑而調(diào)和脾胃，并注意飲食起

32、居，保持身體健康而少發(fā)病。【討論】麻黃加術(shù)湯證的辨證要點是什么？此方為治療寒濕在表之代表方，寒濕在表的辨證要點是身煩痛或重痛。以方測證還當有無汗、惡寒、發(fā)熱、苔白滑、脈象浮緊或弦緊等太陽表證。2濕病治療原那么是什么？并說明其作用機制。濕病有外濕和內(nèi)濕之分，外濕常兼風(fēng)邪，而成風(fēng)濕之邪，宜用微汗法；內(nèi)濕宜用利小便法，此為?金匱?對濕病提出的治療原那么。治外濕之發(fā)汗法，必須遵循微汗法的原那么。因為風(fēng)為陽邪，其性輕揚，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。如果發(fā)大汗，那么風(fēng)氣雖去，而濕邪仍在，不僅病未愈，還易傷衛(wèi)陽及陰津。故取微汗，使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，在肌肉、關(guān)節(jié)之間充滿流行，營衛(wèi)通暢，可使風(fēng)濕之邪

33、一并宣泄而俱去。內(nèi)濕宜利小便法。因病人素有內(nèi)濕，又招致外濕，形成內(nèi)外合邪，且內(nèi)濕重于外濕，表現(xiàn)為“小便不利，大便反快。必須治以利小便法，小便得利，那么里濕去，陽氣通，濕痹自除。可見，濕病治法雖有發(fā)汗和利小便之不同，但除濕必須通陽，陽氣宣暢，濕邪方可盡除。禁忌大汗、火攻和下法。3麻黃加術(shù)湯治療濕病在臨床上應(yīng)如何加減應(yīng)用？臨床可根據(jù)病人風(fēng)寒濕偏勝之不同進行靈活化裁。濕邪偏勝可加薏苡仁、茯苓等；風(fēng)邪偏勝加防風(fēng)、荊芥、羌活等；寒邪偏勝加附子、細辛等。4麻黃加術(shù)湯現(xiàn)代臨床上常用來治療哪些病證？此方多用于治療寒濕在表之痹證。除治療痹證外，還可用治風(fēng)寒濕停滯肌表，營衛(wèi)不和，疹色較淡的蕁麻疹，還有報道用麻黃加

34、術(shù)湯治療慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥者，還可治療寒濕在表，肺氣不宣，營衛(wèi)不和，水道不利的肺炎等。【參考醫(yī)案】姜某，男，20歲，1977年11月10日就診。2年前患者睡溫炕而得此病。每年冬、春季受風(fēng)寒或接觸冷水即發(fā)。疹從四肢起后漸蔓延到周身，時起時消，起時瘙癢難忍并伴膚痛，夜不得眠。來診，見全身有散在癢疹，舌苔白膩，脈浮而緊。此系風(fēng)寒濕邪郁于肌膚不得透發(fā)而致，當用疏風(fēng)散寒祛濕之法。擬麻黃加術(shù)湯2劑。病人服藥后周身出微汗，癢疹消失，病愈。1年后追訪未再發(fā)。劉柏.麻黃加術(shù)湯治療蕁麻疹.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報.1980,:66二風(fēng)濕在表麻黃杏仁薏苡甘草湯【典型病案】李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風(fēng)吹，發(fā)

35、熱已十余日不解，每日下午熱勢增重，全身痛重。伴有咽痛而紅腫，咳嗽，痰白而粘稠，無汗，自用辛涼解表藥，更增惡寒，舌苔白膩，脈濡緩略浮。諸葛連祥.?金匱要略?論外濕的臨床意義.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 1978,:14【辨治思路解析】病證辨析：患者于汗出受風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱不解，午后加劇，并伴有全身疼痛而沉重，咽喉紅腫疼痛，與本篇第21條所述相符，當辨為風(fēng)濕在表化熱證。此與寒濕在表證均有身疼重，但后者尚有無汗惡寒等表實證，而風(fēng)濕在表化熱證那么兼有午后發(fā)熱、咽痛而紅腫等熱證，二者有別。病因病機分析：此病緣于汗出受風(fēng)，以致汗出未透，郁于皮下而成濕邪，風(fēng)濕合邪郁久化熱，加之濕邪粘滯難愈，故病人發(fā)熱十余日不解；下午，

36、尤其在日晡時，陽明氣旺，邪正相搏，故發(fā)熱加重；風(fēng)濕郁閉肌表，氣機不暢，故全身痛重、無汗；風(fēng)濕化熱，上攻咽喉，故咽喉疼痛而紅腫；風(fēng)濕襲于肌表，影響肺之宣降，肺氣上逆故咳嗽；氣不布津，濕郁成痰，故咳痰色白而粘稠；濕邪易于傷陽，單用辛涼解表發(fā)汗，更易傷陽故惡寒；舌苔白膩、脈濡緩略浮為風(fēng)濕在表之象。其病機為風(fēng)濕在表，郁而化熱。治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱；方用麻杏苡甘湯加味。麻黃、杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草7g，秦艽10g，波蔻即白豆蔻7g。水煎服。方中麻黃、杏仁宣肺理氣，宣散肌表風(fēng)濕邪氣；薏苡仁、甘草甘寒除濕清熱；秦艽苦辛平，祛風(fēng)除濕，清熱止痛；白蔻辛溫

37、，和胃化濕，行氣止痛。僅服1劑，果然熱退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，勸其更服2劑，以穩(wěn)固療效。【討論】1麻黃加術(shù)湯證與麻杏苡甘湯證有何異同？兩方證均為濕邪在表之表實證，以一身關(guān)節(jié)疼煩為主癥，以微汗法治療，二方用藥均有麻黃、杏仁、炙甘草，乃由麻黃湯變化而來。麻黃加術(shù)湯證為寒濕在表，除主癥外，尚有發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊等表現(xiàn)，治法為微發(fā)汗，除寒濕，宜用麻黃湯加白術(shù)。麻杏苡甘湯證為風(fēng)濕在表，有化熱，化燥傾向，除主癥外，以發(fā)熱午后為重、無汗、惡風(fēng)為特征，故治以發(fā)汗除濕，輕清宣化。2麻杏苡甘湯臨床如何運用？除治療風(fēng)濕在表之痹證外，還可治療扁平疣和多發(fā)性疣，假設(shè)氣虛者加黃芪；血虛者加當歸；脾虛者加白術(shù)，陳

38、皮；疣外表硬結(jié)者加僵蠶。還可治療風(fēng)水、黃褐斑等。【參考醫(yī)案】林某，男，40歲。發(fā)熱鼻塞，嗅覺失靈，面額部疼痛劇烈，不能自持，鼻涕黃色粘稠，煩躁難眠，口咽枯燥，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬肺經(jīng)郁熱，化腐成膿。蓋鼻為肺竅，肺熱壅聚于竅，故發(fā)熱鼻塞，嗅覺失靈；熾熱上攻那么頭痛劇烈，口咽枯燥；熾熱郁久成膿那么鼻流黃稠膿液。郁非宣不散，火非清不熄，膿非排不盡，治宜宣肺清熱排膿：麻黃、甘草各6g，杏仁12g，薏苡仁60g，桔梗、漏蘆、黃芩、梔子各15g，石膏、魚腥草各30g，銀花25g。5劑后發(fā)熱頭痛假設(shè)失，用力擤鼻時或有少量白黃膿涕，其他病癥均減輕。上方去石膏，加夏枯草以善后。李曉湘,麻杏苡甘湯的臨床運

39、用.浙江中醫(yī)雜志.1983;:353三風(fēng)濕兼表虛防己黃芪湯【典型病案】張某，男，35歲，農(nóng)民。因近期屢次冒雨勞動，以致發(fā)熱，關(guān)節(jié)酸痛，經(jīng)服APC和抗菌素治療，熱退，余癥依然。面色萎黃、頭重神疲，倦怠嗜臥，骨節(jié)酸楚，重滯難移，肘膝關(guān)節(jié)尤甚，汗出惡風(fēng)，胃納欠佳，舌苔白膩，脈濡澀。檢查：肘、膝關(guān)節(jié)腫脹活動受限，血沉34mm/h，抗“O測定1250單位。沈敏南.防己黃芪湯的臨床運用.吉林中醫(yī)藥.1981,:18【辨治思路解析】病證辨析：患者于屢次冒雨勞動后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等癥，經(jīng)西醫(yī)治療發(fā)熱病癥好轉(zhuǎn)，而風(fēng)濕痹證仍在，除骨節(jié)酸楚、重著難移外，尚有神疲乏力、食欲不振、頭重神疲、倦怠嗜臥等脾虛濕困的表現(xiàn)

40、，及汗出惡風(fēng)之衛(wèi)表氣虛證，與本篇第22條所述相符，當辨為風(fēng)濕表虛，兼脾虛濕困證。此與無汗惡寒之寒濕在表證顯然有別。病因病機分析：患者感觸濕邪，雖經(jīng)西醫(yī)抗風(fēng)濕治療，但濕邪仍郁滯肌表，流注關(guān)節(jié)，故仍然骨節(jié)酸楚、重滯活動不利；濕邪困脾，故倦怠嗜臥、舌苔白膩；脾虛運化失常，故胃納欠佳；生化乏源，氣血不榮于上，故面色萎黃；氣虛故神疲乏力；濕邪內(nèi)阻，清陽不升，故頭重；風(fēng)濕在表，加之病人常自汗出，更傷衛(wèi)氣，故汗出惡風(fēng)；脈濡而澀為濕滯之象。其病機為風(fēng)濕在表，表虛衛(wèi)外不固，脾虛濕困。治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕表虛兼脾虛濕困證；治宜祛風(fēng)除濕，益氣固表健脾；方用防己黃芪湯加減。黃芪、白術(shù)、宣木瓜各10g，漢防己15g

41、，薏苡仁、徐長卿、茯苓各20g，滑石30g，通草5g。5劑，水煎服。方中漢防己、茯苓、滑石、通草利尿除濕，正應(yīng)“治濕不利小便非其治也之意；黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣；白術(shù)、薏苡仁、木瓜又善于除濕痹；徐長卿祛風(fēng)利水除濕。服5劑后，諸癥均減。連服1個月后，血沉、抗“O均已正常。【討論】風(fēng)濕表虛證的辨證要點是什么？本證的辨證要點是身重或關(guān)節(jié)酸楚疼痛、汗出惡風(fēng)、脈浮。肌肉或關(guān)節(jié)酸楚、重著、疼痛是濕邪在表或寒濕在表的特征。身常自汗出，尤其汗出后惡風(fēng)是表氣虧虛的特點。2防己黃芪湯臨床如何運用？此方現(xiàn)代臨床應(yīng)用十分廣泛，除本書后面還用以治療風(fēng)水外，有報道用本方加青皮、車前草、土茯苓等治療痛風(fēng)、高尿酸血

42、癥；加山楂治療肥胖癥；加桂枝、茯苓、半夏治療風(fēng)心病心功能不全等。另外可治療腎炎、肝硬化腹水、心源性水腫等。【參考醫(yī)案】羅某，男，54歲，1984年7月5日初診。半年前突發(fā)右側(cè)上下肢拘急痙攣，經(jīng)某醫(yī)院化驗和腦電圖等各項檢查，未查明病因而治療乏效。求治于中醫(yī)，某醫(yī)以血枯津少不能養(yǎng)筋而投以滋陰養(yǎng)血，柔筋止痙諸藥，亦未獲功。刻診：右上下肢拘強痙攣，頭沉痛，惡風(fēng)寒，身困體重，小便不利，舌苔薄白而膩，脈浮而緩。細究起因，言及外出淋雨時久，次日即發(fā)病。綜觀脈癥，乃由風(fēng)濕壅滯脈絡(luò)，氣機受阻以致筋急而成。投防己黃芪湯加味治之：漢防己15g，生黃芪30g，白術(shù)15g，生姜、甘草各6g，葛根15g，防風(fēng)、桂枝、白芍

43、各10g。服第一劑藥，初見成效。3劑藥后，病愈大半。藥中病機，守方續(xù)進，加減調(diào)服十余劑而瘥。趙先烽.經(jīng)方二那么.遼寧中醫(yī)雜志.1989,:31四風(fēng)濕兼表陽虛桂枝附子湯、白術(shù)附子湯【典型病案】代某，男，38歲，農(nóng)民。1988年10月5日就診。平素體弱，易得感冒，惡寒發(fā)熱已6天。前天外出雨淋，周身酸楚，兩腿膝關(guān)節(jié)活動不利而痛，伴頭痛鼻塞。舌質(zhì)淡，苔薄白潤，脈浮虛而澀。李俊杰.仲景三個附子湯的臨床應(yīng)用.浙江中醫(yī)雜志.1992,:323【辨治思路解析】病證辨析：患者平素體弱，因感冒而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱表證，又受雨淋，現(xiàn)以周身酸楚、膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥，故當診為濕病。兼見苔薄白潤、脈浮虛而澀，與本篇第23條桂枝附

44、子湯證相符，故當辨為風(fēng)濕兼表陽虛證。病因病機分析：患者衛(wèi)陽缺乏，故平素體弱易感冒；表邪未解而復(fù)感濕邪，邪氣痹阻陽氣，故周身酸楚、膝關(guān)節(jié)不利而痛；邪仍在表，且表陽缺乏，故脈浮而虛；濕邪為患，營衛(wèi)不利，故脈澀。病機為風(fēng)濕痹著肌表，表陽缺乏，經(jīng)脈不利。治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕兼表陽虛證；治宜溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕；方用桂枝附子湯加減。桂枝、附子先煎、甘草、防風(fēng)各10g，荊芥，生姜5g，大棗15g。4劑，水煎服。方中重用桂枝祛風(fēng)，配以附子溫經(jīng)助陽，二藥相配并能除濕止痛；生姜配合桂枝祛風(fēng)邪，并能利水；甘草、大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi)，健脾益氣；加防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散寒以解表邪。服4劑后病情大減，上方去荊芥，加獨活15g

45、，共服11劑病愈。【典型病案】韓某，男，37歲。自訴患關(guān)節(jié)炎有數(shù)年之久，右手腕關(guān)節(jié)囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，已不能蹲立，走路很困難。每屆天氣變化，那么身痛轉(zhuǎn)劇。問其大便那么稱枯燥難解，視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲。劉渡舟.新編傷寒論類方.太原:山西人民出版社.1984【辨治思路解析】病證辨析：病者素患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，周身酸楚疼痛，以膝關(guān)節(jié)為重，每以天氣變化時加劇，舌淡胖、苔白滑，當診為寒濕痹證，且濕邪為甚。同時有大便干結(jié)，與本篇第23條白術(shù)附子湯證吻合，當辨為寒濕在表兼脾虛不運證。病因病機分析：病人寒濕邪氣痹阻肢體關(guān)節(jié)，故周身關(guān)節(jié)酸楚疼痛、活動困難；遇天氣變化轉(zhuǎn)涼或下雨

46、等誘因寒濕加重，故疼痛亦加劇；濕邪凝聚于局部，故右手腕關(guān)節(jié)囊腫；脾虛不能為大腸行其津液，腸道失潤，故大便枯燥難解；舌淡嫩而胖、苔白滑，脈弦遲為陽虛寒濕之象。病機為寒濕在表，脾虛不運。治法與方藥分析：病屬寒濕在表兼脾虛不運證；治宜祛濕除痹，溫經(jīng)助陽；方用白術(shù)附子湯。附子15g，白術(shù)15g，生姜10g，炙甘草g，大棗12枚。3劑，水煎服。白術(shù)、附子逐皮間水氣，祛濕除痹；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾益氣。服藥后周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關(guān)節(jié)出粘涼之汗甚多，而大便由難變易，乃寒濕得除、脾虛得復(fù)之有效反響。轉(zhuǎn)方用：干姜10g，白術(shù)15g，茯苓10g，炙甘草6g。服至3劑而下肢不痛，行路便利。又用上方劑而身痛

47、亦解。后以丸藥調(diào)理，逐漸平安。【討論】1白術(shù)附子湯證與桂枝附子湯證辨證要點是什么？桂枝附子湯證辨證要點為身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔不渴、脈浮虛而澀；白術(shù)附子湯證辨證要點為身體疼、不能轉(zhuǎn)側(cè)、大便堅、小便自利。2白術(shù)附子湯中用白術(shù)的意義是什么？白術(shù)一藥，?神農(nóng)本草經(jīng)?記載：“主風(fēng)寒濕痹死肌，痙，疸，止汗除熱，消食。因此漢代多用白術(shù)治療寒濕痹證，白術(shù)附子湯用白術(shù)主要是祛肌表濕邪，而現(xiàn)代中藥學(xué)將其列入補虛藥中，性味苦甘溫，補氣健脾，燥濕利水，止汗安胎。可見古今用藥有所不同。臨床上濕病兼大便干結(jié)可用白術(shù)附子湯。病案二中服藥后“大便由難變易，說明本方不僅可以祛風(fēng)濕，也具有通大便的作用，特別是生白術(shù)既有健脾

48、，又有潤腸通便作用。3桂枝附子湯臨床如何運用？除治療風(fēng)寒濕痹兼陽虛證候外，桂枝附子湯配合栝蔞、薤白、枳實等可治療冠心病，證屬胸陽不振，心脈痹阻。桂枝附子湯加車前子、葶藶子治療脾腎陽虛，水濕浸漬之哮喘。還有用此方加金錢草、海金沙、琥珀等治療寒凝血瘀之輸尿管結(jié)石。【參考醫(yī)案】丁某，女，30歲，農(nóng)民。自產(chǎn)后一旬貪涼受風(fēng)而常感渾身酸楚以來，隨著時間的推移而逐漸加重，現(xiàn)覺肘、肩、髖、膝等大關(guān)節(jié)及肌肉不時酸痛，每逢陰雨天便加重，甚或屈伸受限，不能安臥，便溏溲少，在此月余期間曾先后服用解熱鎮(zhèn)痛，抗風(fēng)濕之類西藥，只能暫時有所緩解，遂于1972年9月12日求診。刻診舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡，其證當屬桂枝附子湯證，方

49、予桂枝附子湯加味：制附片先煎6g，川桂枝、炒白芍、炙甘草、威靈仙、桑枝各10g，生姜3片，大棗5枚，3劑，水煎取汁，早晚分服，囑避風(fēng)寒，暫不可下冷水。9月15日二診：自訴肌肉、關(guān)節(jié)疼痛大減，余癥悉除，然時有汗出，苔薄膩，脈弦，原方減附片為4g，加生芪、生白術(shù)各10g，防風(fēng)3g，5劑，如前煎服，藥盡病除。張笑平.金匱要略臨床新解.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社.2001【參考醫(yī)案】黃某，男，35歲。其人素有內(nèi)濕，大便溏軟，又因春插下水，感受寒濕，發(fā)熱惡寒，一身盡痛無汗，小便不利，大便反快，舌苔白滑，脈浮而濡。此因內(nèi)濕招致外濕，內(nèi)外合邪為病。用麻黃加術(shù)湯，服2劑，寒熱已除，身痛亦止，惟食欲未復(fù)，大便仍溏

50、，擬溫陽化濕、健脾扶正，用白術(shù)附子湯：白術(shù)12g，附片6g，甘草3g，生姜3片，大棗3枚，加茯苓10g，囑服3劑以善其后。譚日強. 金匱要略淺述.北京:人民衛(wèi)生出版社.1981五風(fēng)濕兼表里陽虛甘草附子湯【典型病案】高某，得風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之那么痛甚，微汗自出，小水不利，時當初夏，自漢返舟求治。見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。謝映廬.謝映廬醫(yī)案.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社.1962【辨治思路解析】病證辨析：患者臨床表現(xiàn)為遍身骨節(jié)疼痛、手不可觸、近之那么痛甚，當診為濕病，且有微汗自出、畏寒甚之表陽虛證，又有小便不利、身面手足俱微腫、氣不相續(xù)等里陽

51、虛、中氣缺乏證，與本篇第24條所述病證根本符合，當辨為風(fēng)濕表里陽虛證。此與風(fēng)濕表氣虛證均有汗出，但此案汗出畏寒重，且伴氣短浮腫，而風(fēng)濕表虛證那么以汗出惡風(fēng)之表虛為特征，無里氣虛表現(xiàn)，二者有別。病因病機分析：風(fēng)濕之邪侵犯肌表關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不通，故遍身骨節(jié)疼痛、手不可觸、近之那么痛甚；表陽虛，衛(wèi)外不固，溫煦失職，故微汗自出，雖初夏天氣頗熱，尚重裘不脫；里陽虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，故小便不利、身面手足俱微腫；在里之陽氣虛，故氣不相續(xù)，且脈頗大。其病機為風(fēng)寒濕盛，內(nèi)外陽氣皆虛。治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕表里陽氣皆虛證；治宜祛風(fēng)散寒除濕，溫助表里陽氣；方用甘草附子湯原方。方中附子與白術(shù)溫里陽，逐濕邪；桂枝與白

52、術(shù)振表陽而祛風(fēng)濕。【討論】甘草附子湯證的辨證要點是什么？甘草附子湯為風(fēng)濕表里陽虛的主方，其辨證要點為骨節(jié)疼煩、掣痛不得屈伸、近之那么痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。2桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方有何異同？三方同治陽虛不能化濕的風(fēng)寒濕痹證，但主治證候不同。桂枝附子湯治療風(fēng)濕兼有表陽虛或兼小便不利、大便稀者。白術(shù)附子湯治療風(fēng)濕在表，大小便正常或大便干結(jié)，相對病癥較輕者。甘草附子湯治療表里陽氣俱虛，疼痛以及陽虛證候較重者。3在濕病辨證治療過程中應(yīng)注意什么？本篇論及的濕病側(cè)重于外感濕病，由于寒濕、風(fēng)濕致病因素的不同，在辨證上當分表里虛實。在治療上，應(yīng)根據(jù)風(fēng)與濕邪的輕重以及體

53、內(nèi)陽氣虛弱的程度具體分析選藥。六方中既表達微發(fā)其汗的原那么，善用辛溫發(fā)散藥，又不乏辛溫熱溫經(jīng)通陽藥，目的是利于祛風(fēng)寒，除濕邪。因此，有以下幾種情況當細思。 = 1 * GB3 寒邪較重時，發(fā)散藥應(yīng)重用，但必須遵循微汗法的原那么，因多用極易過汗或使病情失控，此時宜加用適量的補氣助陽藥。 = 2 * GB3 濕郁化熱時，溫散藥宜少用，以免助熱，或?qū)е聝蔁嵯嗟茫缀钩觯拾l(fā)散藥當減量，亦可加適量清利濕熱藥。 = 3 * GB3 化燥傷陰時，溫燥藥的使用更應(yīng)斟酌，以切中病機為宜，須伍用生津護陰的甘潤之品。 = 4 * GB3 對陽氣已虛者，不用或少用發(fā)散藥。臨證時為免傷正氣，不求速效，只應(yīng)緩圖，如風(fēng)

54、濕表虛之防己黃芪湯證，表里陽氣俱虛之甘草附子湯證等即是例證。所以，濕病是一個病機較為復(fù)雜的疾病，對其邪正虛實的不同病情必須認識清楚，判定緩急方可斟酌用藥。 = 5 * GB3 注意健脾。感受外界風(fēng)濕邪氣，之所以導(dǎo)致人體發(fā)生濕痹，關(guān)鍵在于脾虛。脾運化水濕，脾氣旺盛，即使感受濕邪，一般也較少發(fā)病。因此用茯苓、白術(shù)、大棗、甘草等健脾藥物治療濕病至關(guān)重要。 = 6 * GB3 利小便祛除內(nèi)濕最捷當，麻黃、桂枝、生姜、白術(shù)均有利小便作用。 = 7 * GB3 禁用攻下法。4甘草附子湯臨床治療哪些病證？甘草附子湯臨床多用以治療痹證。此外，還有用以治療支氣管哮喘、慢性腎炎、過敏性鼻炎、發(fā)熱不退等證屬陽虛而兼

55、有寒濕者。另外還可治療各種虛寒性痛證，如頭痛、腹痛、胸痛、腰痛等。【參考醫(yī)案】王某，男，59歲，l986年l0月10日初診。患者1980年以來在井下作業(yè)。1984年春兩肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)某醫(yī)院診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治療月余，效果不佳。近來雙下肢疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，掣痛不能行走。小腿發(fā)冷，每逢氣候變化疼痛加劇，膝關(guān)節(jié)不腫，舌苔白膩，脈沉細。此系久處濕地，風(fēng)濕蓄于關(guān)節(jié)之甘草附子湯證。處方：炙甘草6g，白術(shù)l0g，桂枝15g，炮附子l0g，牛膝15g，威靈仙l0g。日服1劑，水煎服。上藥7劑后， 雙下肢疼痛減輕，稍感溫暖。仍擬原方加重藥量再進7劑。藥后，兩腿有灼熱感，微微汗出，四肢疼痛盡除。并能

56、步行15華里前來復(fù)診。苔白，脈緩。為鏟除風(fēng)濕，按原方減量10劑以善后，1年后隨訪未復(fù)發(fā)。黃道富.甘草附子湯治療痛證舉隅.河南中醫(yī).1989,:9暍 病一傷暑熱盛白虎加人參湯【典型病案】李某，女，35歲，小學(xué)教師。因盛夏田間勞動，感受暑邪，發(fā)熱汗出，煩渴喜飲，如當風(fēng)乘涼，那么皮膚粟起，汗出減少，體溫增高；如用熱水抹澡，那么汗出增多，體溫稍降，口渴益甚，小便短澀，脈象虛大。譚日強.金匱要略淺述.北京:人民衛(wèi)生出版社.1981【辨治思路解析】1病證辨析：患者于盛夏勞作后出現(xiàn)發(fā)熱汗出、煩渴喜飲、惡寒，故當屬中暍，此外兼見口渴益甚、小便短澀、脈象虛大等癥，與本篇第26條所述根本相符，故當辨為中暍之津氣兩

57、傷證。2病因病機分析：患者盛夏田間勞作外感暑邪，暑為陽熱之邪，燔灼陽明，蒸迫津液，故發(fā)熱汗出；汗出而腠理不固，故出現(xiàn)當風(fēng)乘涼皮膚粟起之惡風(fēng)癥；氣津兩傷，故其人口渴益甚、小便短澀、脈象虛大。其病機為暑熱內(nèi)盛，津氣兩傷。3治法與方藥分析：病屬中暍津氣兩傷證；治宜益氣生津，清熱祛暑；方用白虎加人參湯化裁。 石膏15g，知母10g，粳米10g，甘草 3g，黨參12g。2劑，水煎服。方中石膏清表里之熱；知母滋陰清熱；粳米甘草養(yǎng)胃；黨參益氣生津。服藥2劑后，熱退汗止，暑熱之邪已去，惟津氣未復(fù)，故尚口渴，精神未復(fù)，用生脈散泡水作飲料以益氣陰，當津氣恢復(fù)而愈。【討論】1中暍之白虎加人參湯證的辨證要點是什么？如

58、何區(qū)別使用？中暍之白虎加人參湯證是以暑月感邪，身熱汗出、口渴欲飲、微惡寒、舌紅苔燥、脈虛細而弱或芤大等為辨證要點，其病開展迅速。本案中暍即傷暑，是感受暑熱之邪所致，與后世之夏日遠行忽頭痛發(fā)熱、汗出大渴、無氣以動、昏暈悶倒的中暑休克不同，故臨床不難鑒別。此外，還應(yīng)區(qū)別中暍之一物瓜蒂湯證。一物瓜蒂湯證以身熱、身體疼重為主癥，脈象微弱，而本證那么以發(fā)熱、汗出、煩渴欲飲、惡寒為主癥，兩者因煩渴欲飲之象不同而有明顯區(qū)別。2中暍惡寒與傷寒惡寒有何不同？誠如?古今名醫(yī)方論?所云曰：“汗出，惡寒，身熱，而不渴者，中風(fēng)也。汗出，惡寒而渴者，中暍也其癥相似，獨以渴不渴為辨。此外，中暍白虎加人參湯證之惡寒乃里熱蒸迫

59、，腠理開泄，汗出太多所致，而傷寒之惡寒，乃風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽內(nèi)郁，不能達衛(wèi)而失去溫煦之職。中風(fēng)之惡風(fēng)畏寒，乃因風(fēng)性開泄，衛(wèi)表不固所致，其證雖也惡風(fēng)寒汗出，但無津傷口渴。因此臨證須仔細區(qū)分，正如徐靈胎說：“凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒、汗出而誤認為寒，妄用熱劑，那么立危矣。3臨證運用白虎加人參湯應(yīng)注意什么？本案中暍之白虎加人參湯證實為津氣兩傷之證，因暑熱薰蒸，迫津外泄，汗出過多所致，其衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，故有惡寒，與?傷寒論?中白虎加人參湯證的“時時惡風(fēng)，背微惡寒機制相同。如按照?傷寒論?中使用白虎加人參湯的原那么：“其表不解者，不可與白虎湯，“渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之，可知表證存在

60、是使用此方的禁忌。而表證的有無，那么根據(jù)其汗出、身熱、煩渴的狀況而定，即汗出、身熱那么表邪已解，煩渴欲飲那么更顯示其里熱津傷之甚。如此那么汗不出者，也不可用也。此外，如果內(nèi)熱郁積過劇，反見手足厥冷者，病屬熱厥當無疑，如證機相同，也可使用本方治療。4現(xiàn)代運用白虎加人參湯治療哪些疾病？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代除運用本方治療中暍之外，尚有用于治療糖尿病、結(jié)核性腦膜炎、口腔及咽喉枯燥癥等報道，但均須謹守陽明熱盛，津氣兩傷的病機。5白虎加人參湯治療中暍之津氣兩傷證臨證如何加減？臨證時夾有濕邪者加蒼術(shù)、扁豆；津傷較重，舌苔黃燥，門齒枯燥者，可加天花粉、麥冬、石斛等；如果夾有陽氣隨汗液而泄，陰竭陽脫者，可急用