1、口腔門診病歷書規(guī)范September 22 李正平1、病歷書寫總要求 2、病歷首頁 3、主訴4、現(xiàn)病史5、既往史、家族史 6、體檢 7、診斷 8、處置 9、簽名 病歷書寫項目一、病歷書寫總要求1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。 2、語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。 3、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。 4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。 5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤

2、、漏原位處修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號 二、病歷首頁 1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。 2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容： 3、診斷或初步診斷：部位診斷名稱。 4、主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。 三、主訴1、部位癥狀發(fā)病時間（或病程日期） 2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。 3、復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返?發(fā)生 發(fā)展 曾經(jīng)治療 目前情況五、既往史、家族史、全身

3、情況1、正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）2、無陳述時記明情況六、檢 查 牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。 必要的牙髓活力檢測。 正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。 2、復(fù)診： 詳細(xì)記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。六、檢 查牙周專業(yè) 1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷

4、存在與否、牙列缺損等。 2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。 3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。 4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 5、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。六、檢 查粘膜專業(yè) 1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。 2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。六、檢 查修復(fù)專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形

5、態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。 2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 3、正確記錄牙列缺失所見： 牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。 咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。 垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。 六、檢 查修復(fù)專業(yè)4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正確記錄非主訴（主訴病）的修復(fù)正畸陽性所見。 6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。 7、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。 七、診 斷1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。 主訴牙（主訴?。┑脑\斷。 其他病的診斷。 2、診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。 3、三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄。八、處 置 1、治療設(shè)計 簡明設(shè)計方案。 前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。 正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。 專科病歷中詳細(xì)記錄治療設(shè)計。2、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。 按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。 疑難病治療