1、臨床病人病情觀察及重要性呼吸科 周艷騰案 例一護士給一車禍外傷手術后病人上特護，當時病人身上各種管道七八條，護士工作認真，對病人的關懷可以說是無微不至，當時病人輸著一路血，一路液體，看著滴數也挺順利。后來在病人清醒時感覺身體下發濕，一打開被子，病人等于是躺在血泊之中，輸液管、輸血管不知什么時候脫落，兩個管子一直向外流血、流液。急忙作了補救措施，又給病人買來液體和血，但病人家屬對此一直不滿意。 服務態度？ 責任心？ 觀察能力？ 本案例存在哪些問題？觀察及要求觀察 是一種有目的、有計劃、比較持久的知覺活動。觀察力 是人們從事觀察活動的能力，醫學起源于觀察。護理觀察 是護士在臨床護理工作中積極啟動感

2、覺器官，有計劃、有目的地考察某個護理對象、某種現象或事物的過程，通過積極的思維來判斷由于不同原因所致的病情變化情況和需要處理問題的必然聯系。要求：豐富的護理知識懂得各種常見病的癥狀和體征了解各種疾病發生、發展的規律善于發現問題、分析問題和解決問題的能力對可能遇到的各種現象保持高度的警覺對工作具有高度的責任感，對患者具有同情心。觀察及要求主要內容 觀察的意義 觀察的現狀 觀察的內容 觀察的重點對象 觀察力的構成要素 觀察力的培養 護理觀察技巧與方法 批判性思維能力 應對能力 一 護理觀察的意義 護理觀察是護理 工作的重要環節 敏銳的觀察力是保 證護理質量的前提 病情變化 心理變化 行為變化 主動

3、、持久、有的放矢地觀察病情并給 予干預是護理工作的重要內容。 沒有臨床觀察，不善于觀察，會使許多患者失去良好的救治 機會。二 護理觀察的現狀學校學習大部分只滿足于護理操作和掌握所學的理論知識，而忽略對病情觀察能力的訓練。重操作，輕觀察;重機械觀察、輕分析思考；沒有掌握觀察技巧；病情觀察能力較低。 三 護理觀察的內容 病情觀察 心理觀察 治療效果觀察 特殊檢查和使用 特殊藥物觀察 手術后觀察 環境安全觀察！ 強調生命體征觀察和夜間觀察高度的敬業精神敬業是一種內在的主動精神，是發自內心地對工作的熱愛和高度負責，是責任的延伸和升華。護士只有具有高度的敬業精神，才能有深入細致的工作作風，才能在“平安無

4、事”中，觀察到“敵情”。以特定的意志品格為基礎，以規范的程序和良好的能力為保障。扎實的理論基礎 護士必須具有扎實的醫學護理基礎和專業知識，才能從細微的表象中發現病情的本質，以制定正確的治療護理措施，幫助病人減輕病痛，甚至挽救生命。 例：呼吸科4.6號夜間發生一例跌倒不良事件。患者入院BP180/100mmHg，一位年輕護士值班，患者自行去廁所小便，未給予干預，患者小便中跌倒。豐富的臨床經驗 把知識應用于實踐，積累經驗。運用視、聽、嗅、觸等感官得到病人病情的客觀癥狀，善于從病人的面部表情、眼神、體態、手勢，以及言語行為的變化等觀察病人的內心活動和軀體情況。例：有一位呼吸衰竭的病人，上午無理取鬧責

5、罵護士，護士很是郁悶。該患者下午即進入淺昏迷狀態。如果護士有豐富的臨床經驗，就會 知道是腦缺氧情況，及時發現病情變化，采取有效措施。有些病情惡化的病人病情變化引起的興奮狀態表現為叫罵吵鬧。靈感與觀察能力靈感是一種頓悟，是人類對客觀事物的敏銳感覺。指護士在護理工作中，由于某種能觸動護士的人、事、物的一種偶然現象，引發護士的注意。要抓住這種靈感，不失時機地深入觀察。比如病人的滿頭大汗、昏昏欲睡或極度煩躁可能都是一種病情變化的先兆。有意注意提高觀察能力有意注意又稱隨意注意，指人自覺的、有預定目的，并經過意志努力而產生和保持的注意。病情觀察是一項系統工程，必須是審慎且有意識的，是一個連續性的過程。培養

6、病情觀察的系統性與敏感性要對患者病情變化做出正確的判斷病人的臨床表現由臨床表現反映出來的問題培養病情觀察的嚴密細致性病情觀察能用計量表示的一定要用具體數字，如體溫、脈搏、血壓、尿量等。對不能量化的，要表達準確。如對疼痛病人以表情痛苦、踡臥不動、轉側不安、疼痛難忍，呻吟呼號等表達疼痛的輕重程度，或用疼痛記分表。由于病人的性格和情況不同，可影響觀察結果。有的性格內向，不善于表達；有的善于言詞，把病情表達得有條有理；有神經質的，訴述癥狀多而又互相矛盾。應因人而異，去偽存真，詳加分析，反復印證，以獲得正確觀察的結果。 觀察的過程應遵循從一般到特殊的原則 普遍觀察 重點觀察 隨機觀察普遍觀察（總體觀察）

7、接班時先要大致瀏覽整個病房，包括患者、探視者及病房的設備等情況，初步了解患者及其環境安全。要求每個班次的護士至少在交班前和接班后全面巡視病房的所有患者，并按照四看五查的要求認真交接班，以做到了解患者總體情況。 四看：交班本、體溫本、醫囑本、護理記錄本 五查：病情、臥位、皮膚、各種管道、生活護理重點觀察明確重點觀察的對象和內容。通過巡視病房和查看有關記錄了解患者的病情、臥位、皮膚、各種管道、明顯的心理問題等，做到對患者的總體情況心中有數。對于危重患者、新入院患者、特殊檢查患者、手術患者以及有病情變化的患者，列為重點定時巡察，密切注意病情變化，發現問題及時報告。生命體征呼吸道出入量管道皮膚體位疼痛

8、飲食并發癥風險評估危重病人觀察要先評估病人，選擇不同的接待方式急診病人首先幫助病人移至病床，安排正 確的體位，固定導管觀察生命體征，觀察疼痛、傷口，早期救治執行醫囑，建立病人信息標志病情穩定后進行宣教.新病人的病情觀察皮膚評估病人的臥位及舒適度；針對觀察出的皮膚問題給予相應的護理；根據病情和治療需要正確安置體位；協助翻身和有效咳嗽體位觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等；觀察手術切口及敷料包扎情況；觀察各種導管周圍皮膚的情況體位、皮膚的觀察隨機觀察護理觀察應貫穿于護理工作各個環節，處處觀察，多角度思考問題、綜合分析，及時發現患者的異常變化，為危重患者的搶救創造有利時

9、機。利用到病房做治療和護理的機會，主動詢問和觀察患者，以免發生意外。觀察的方法應遵循先總體觀察，后重點觀察，再結合隨機觀察 無論是在護士站還是在病房，對聽到的不同聲響必須立即循聲去觀察了解，千萬不可隨意放過。患者入睡后，呼吸是病情變化的指示燈，應根據呼吸的快慢、幅度大小、節律、音調等是否規則進行判斷。觀察要仔細認真，必須是床旁查看，絕不能在門口一看而過，更不能看到患者安靜躺在床上就放松警惕。對危重患者要經常呼喚，并適時進行提問，以方便正確判斷。在工作中要做到三多五勤 三多：多看、多問、多想 五勤：腿勤、眼勤、嘴勤、腦勤、手勤 勤積累點滴經驗，才能提高敏銳的臨床觀察能力 在護理實踐中把點滴的經驗

10、、教訓和知識記錄下 來，不斷總結、改進、提高觀察能力注重批判性思維的培養臨床上可利用交班、病例討論、護理查房等形式列舉病例，要求護士對病例資料進行分析，提出問題，制定措施，解決問題。每個人對自己所提出的問題及措施均應提出質疑，分析其是否恰當有效。逐漸培養護士的批判性思維能力。 提高預見性提高預見性必須做到： 執行各種護理操作不但要知其然，而且要知其所以然，不要盲目執行。及時正確收集病情資料，加強動態觀察并綜合分析，及時做出判斷。一位肺部感染的患者，住ICU, 因患者測血壓不合作，夜班護士發現患者神志清楚，體表溫暖，判斷患者血壓正常，沒有按規定測量血壓，結果？ 燙傷的預見性護理普通患者水溫調節至6070，對危重患者、老年人、昏迷等用熱部位感覺麻痹者，水溫應調至50以內 熱水袋內裝水1/22/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋忌直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁 用熱療使用熱療