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1、JRZ2622002（、-）中間施工驗單位收名稱記錄工程名稱XXX燃氣工程建設單位驗收內容驗收范圍施工日期2016年1月1日2月2日工程量12345示意圖建設單位：（簽章）項目負責人：年月日監理單位：（簽章）現場監理：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日驗收意見：施工單位名稱主要設備（材料）使用記錄第1頁共1頁建設單位：建設單位名稱單位工程名稱施工地點分部工程名稱施工日期序材料名稱規格單位數量生產廠名質證資料備注123456789101112131415161718以下空白建設單位：（簽章）現場監理：（簽章）施工單位：（簽章）管道施工安單位裝名記稱錄工程名稱驗收內容施工地點施工日期建設單

2、位：（簽章）項目負責人：年月日監理單位：（簽章）現場監理：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日驗收意見：隱蔽工施工程單位檢名查稱記錄工程名稱工程地點分部（分項）工程名稱日期警9I/mv：o：y衛0Urrirri檢查意見：建設單位：（簽章）監理單位：（簽章）施工單位：（簽章）項目負責人：現場監理：項目負責人：年月日年月日年月日檢查意見由建設單位代表或監理簽認施工單位名稱中間驗收記錄工程名稱驗收內容建設單位驗收范圍工量1人工挖溝槽PEDe63管溝槽：22米深1.1米PEDe90管溝槽：22米深1.1米PEDe110管溝槽：22米深1.2米PEDe160管溝槽：22米深1.2米2土鄉筆80%三

3、20%四類一側棄土（J）濕土（V）3破除砼：4破除砼用去3m3/mm內燃柴油空壓機壹臺班（柴油差價按信息價計算）。示*意圖驗收意見監理單位：（簽章）項目負責人：年月日建設單位：（簽章）項目負責人：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日中間驗收記錄工程名稱驗收內容建設單位驗收范圍工量1回填溝槽PEDe63管溝槽：22米深1.1米PEDe90管溝槽：22米深1.1米PEDe110管溝槽：22米深1.2米PEDe160管溝槽：22米深1.2米2管道填沙保護De63共22米，De90共22米，De110共22米，De160共22米。3修復砼（C20）：示*意圖跪跡帶1/:一二r、,/驗收意見監理單位：（簽章）項目負責人：年月日建設單位：（簽章）項目負責人：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日隱蔽工程驗收記錄檢安第驗收時間：2016年2月2日工程名稱工程地址建設單位施工二單位施工單位名稱工驗收內容驗收工程范圍規格側邊寬（cm）管頂厚（cm）管底厚（cm）單位長度簡圖說明小區管道溝槽開挖、回填沙保護層PE：63202010m221HT：1Kp2020PE：90202010m22PE：110202010m22PE：16020201

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