1、兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和診斷程序第1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一摘要：兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又有年齡特點(diǎn)，診斷難度很大。熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模式，對(duì)慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有重要的意義。第2頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一關(guān)鍵詞：病因；診斷程序；咳嗽，慢性；第3頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一 兒童慢性咳嗽的疾病譜龐雜多樣，診斷難度很大。熟悉慢陛咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模

2、式，對(duì)慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有重要的意義。第4頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一慢性咳嗽的定義和常見(jiàn)病因慢性咳嗽通常是指3周以上的持續(xù)或反復(fù)咳嗽。2004年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)定義慢性咳嗽為咳嗽持續(xù)超過(guò)8周1,2。目前認(rèn)為對(duì)咳嗽時(shí)間大于4周的患者應(yīng)視為慢性咳嗽而尋找原因”。第5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生慢性咳嗽。在不同的國(guó)家和地區(qū)、不同種族、年齡的患者，其病因分布各不相同”。兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因見(jiàn)表1。第6頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一 1.慢性咳嗽的常見(jiàn)病因

3、及臨床特征(1)上呼吸道炎性反應(yīng)綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長(zhǎng)期咳嗽，伴或不伴咯痰；第7頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱(chēng)之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。第8頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(2)感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常12周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達(dá)4周以上”。第9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(3)咳嗽

4、變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽，當(dāng)上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應(yīng)原刺激、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應(yīng)加重時(shí)咳嗽癥狀更明顯。第10頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。必要時(shí)可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張劑的治療反應(yīng)來(lái)協(xié)助診斷”。 第11頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(4)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：患者的長(zhǎng)期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效”。第12頁(yè)，

5、共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(5)過(guò)敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個(gè)獨(dú)立的疾病。患者以干咳為主，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；第13頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過(guò)敏原皮試可陽(yáng)性；無(wú)呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效”。第14頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(6)胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽

6、、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。第15頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一表1 兒童慢性咳嗽的病因呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病扁桃體肥大、增殖體肥大、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、UARIS感染因素或感染后病毒(cMV、HlV、RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒)細(xì)菌(結(jié)核分枝桿菌、百日咳桿菌)、支原體、衣原體、真菌氣管支氣管受壓縱隔腫物、血管環(huán)、結(jié)核或腫瘤致淋巴結(jié)大氣管內(nèi)病變呼吸道異物、腫瘤、先天異常聲門(mén)下狹窄、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、氣管支氣管樹(shù)異常、支氣管肺發(fā)育不良、肺隔離癥肺化膿癥囊性纖維性變、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙過(guò)敏性CVA、Ac、EB、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、變應(yīng)性

7、鼻炎其他反復(fù)呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、胸膜疾病消化系統(tǒng)疾病GER、賁門(mén)遲緩、食管吞咽功能障礙、橫膈疝、氣管食管瘺、食管重復(fù)畸形耳鼻喉疾病外耳道異物或炎性反應(yīng)、鼻炎、鼻竇炎、 喉裂心血管系統(tǒng)先天性心臟病、肺水腫、心臟增大、血管異常(異位無(wú)名動(dòng)脈、雙主動(dòng)脈弓、血管環(huán))免疫缺陷及自身免疫性疾病丙種球蛋白缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征、淋巴細(xì)胞問(wèn)質(zhì)性肺炎結(jié)締組織疾病SLE、肺出血-腎炎綜合征心因性咳嗽其他環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙混合因素 CMV：巨細(xì)胞病毒；HIV：艾滋病病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 第16頁(yè)，

8、共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一2.兒童慢性咳嗽的某些特征性病因(1)氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見(jiàn)于4歲以下兒童心。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。第17頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽9,10。對(duì)兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長(zhǎng)期咳嗽，即使無(wú)明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。第18頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(2)先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺

9、激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無(wú)名動(dòng)脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。第19頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(3)原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。第20頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一通過(guò)獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診9 。第21頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(4)肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之

10、一。可有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第22頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一高分辨率cT能顯示葉以下支氣管病變，間接提示診斷。纖維支氣管鏡下常規(guī)刷檢及組織活檢診斷陽(yáng)性率高9 。第23頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一(5)心因性咳嗽：又稱(chēng)精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)。咳聲響亮、刺耳、犬吠樣。第24頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一當(dāng)注意力集中在咳嗽時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。診斷本病

11、要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病。第25頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一二、慢性咳嗽的實(shí)驗(yàn)室檢查慢性咳嗽的輔助診斷項(xiàng)目繁多，選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)病史、體檢，按不同患者的具體情況，依次進(jìn)行或聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)，在對(duì)檢查結(jié)果判斷時(shí)應(yīng)注意假陽(yáng)性或假陰性的可能。第26頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一1. 胸部影像學(xué)檢查 胸部X線影像學(xué)檢查是診斷肺部病變的最基本資料，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。根據(jù)病史、體檢選擇胸部透視、平片、胸部CT、高分辨率CT等11。第27頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一2. 肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 當(dāng)慢性咳嗽患者胸

12、片表現(xiàn)正常時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行肺功能檢查。第28頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一可根據(jù)患兒年齡選擇適合的肺功能檢測(cè)，根據(jù)診斷提示進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)3。支氣管激發(fā)試驗(yàn)觀察呼吸道收縮的反應(yīng)性9 ，陽(yáng)性提示有AHR。應(yīng)注意其適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)。第29頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一3. 鼻竇影像學(xué)檢查 鼻竇卡瓦位X線片可對(duì)大部分鼻竇炎患者作出診斷；鼻竇CT冠狀掃描能清楚的顯示鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，是診斷副鼻竇炎最理想的方法12。第30頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一4. 纖維支氣管鏡檢及BALF檢測(cè) 纖維支氣管鏡檢不作為常規(guī)檢查

13、項(xiàng)目。對(duì)于部分胸部X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或提示異物征象，或起病年齡較小，懷疑先天性氣管支氣管肺發(fā)育異常，在排除常見(jiàn)的病因后仍不能明確診斷的患兒，可及時(shí)行纖維支氣管鏡診治。第31頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一.BALF細(xì)胞成分的分析對(duì)哮喘、嗜酸性細(xì)胞性肺炎、AC及肺含鐵血黃素沉著癥等的診斷及鑒別有一定的輔助作用。第32頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一5. 24h食管pH監(jiān)測(cè) 目前認(rèn)為24 h食管pH監(jiān)測(cè)是確定GER與慢性咳嗽關(guān)系的最好檢測(cè)方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值4的次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間5min的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管

14、pH值0.025)是診斷EB的主要指標(biāo)。第36頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一由于目前該技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，且誘導(dǎo)痰的細(xì)胞分類(lèi)等正常值亦不統(tǒng)一，故其應(yīng)用還需進(jìn)一步研究13。第37頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一7. 呼出氣一氧化氮(eNO)水平測(cè)定 eNO測(cè)定是一種簡(jiǎn)便、非侵入性的反映呼吸道炎性反應(yīng)的檢查方法。過(guò)敏性哮喘患者eNO水平與嗜酸性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)的程度有關(guān)13。第38頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一8. 體外過(guò)敏原試驗(yàn) 包括過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE測(cè)定等。對(duì)慢性咳嗽起輔助診斷和鑒別診斷作用。第39頁(yè)，共5

15、5頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一9.咳嗽監(jiān)測(cè) 應(yīng)用咳嗽監(jiān)測(cè)儀可記錄咳嗽的頻率、強(qiáng)度、波形，更客觀的評(píng)價(jià)病情、監(jiān)測(cè)治療效果。第40頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一還可根據(jù)咳嗽聲音及波形的不同來(lái)鑒別哮喘、支氣管炎等，但由于儀器造價(jià)較高及技術(shù)上的原因，在臨床中尚不能廣泛普及。第41頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一10. 咳嗽受體敏感性測(cè)定 咳嗽激發(fā)試驗(yàn)觀察的是咳嗽受體對(duì)刺激的敏感程度。第42頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器，誘發(fā)產(chǎn)生咳嗽，并以咳

16、嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。第43頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一目前應(yīng)用較廣泛的刺激物是辣椒素和檸檬酸。咳嗽受體敏感性測(cè)定對(duì)于鑒別咳嗽病因及評(píng)價(jià)療效有重要意義。但迄今為止，咳嗽激發(fā)試驗(yàn)仍未規(guī)范化，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。第44頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一11. 其他 如血清學(xué)檢查(包括結(jié)核及艾滋病病毒檢查)、病原學(xué)和免疫學(xué)檢查、纖毛功能檢查、自身抗體測(cè)定、血管造影、咳嗽癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量測(cè)評(píng)等。第45頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一三、慢性咳嗽的診斷程序慢性咳嗽的病因復(fù)雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病；可由單病因，也

17、可由多病因所致。多年來(lái)各具特色的診斷程序，對(duì)提高慢性咳嗽的診斷水平起了極為重要的作用13，5，13，14 。第46頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一兒童慢性咳嗽的病因與成人不同，具有年齡特點(diǎn)，加之某些檢查在小年齡組患者實(shí)施受限，因而診斷更為困難。Motice等2.提出的診斷程序突出了兒童慢性咳嗽的病因特征，實(shí)用性很強(qiáng) 見(jiàn)圖l第47頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一該診斷程序突出了以下特點(diǎn)：1、強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問(wèn)病原體史和認(rèn)真全面查體。病史采集不僅要求包括咳嗽的有關(guān)特征(性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況、相關(guān)因素)，痰液性質(zhì)、量，起病年齡、最初起病情況。第48頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一伴隨癥狀，還應(yīng)注意既往史、家族史、過(guò)敏史、有無(wú)異物吸入史、傳染病接觸史(尤其是百日咳和結(jié)核)，近期檢查和治療情況等；體檢不僅針對(duì)呼吸系統(tǒng)，也要重視其他系統(tǒng)；第49頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一2.根據(jù)病史、體檢提示的診斷線索可直接選擇并迅速進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查；第50頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)10分，星期一3.無(wú)明確診斷線索者則首選胸部影像學(xué)檢查、肺功能測(cè)定、過(guò)敏原檢測(cè)及耳鼻喉科檢查，必要時(shí)還