1、應急治理 TOC o 1-4 h z u HYPERLINK l _Toc178066508 第三篇 應急治理 PAGEREF _Toc178066508 h 185 HYPERLINK l _Toc178066509 第一節突發公共衛生事件應急工作預案 PAGEREF _Toc178066509 h 185 HYPERLINK l _Toc178066510 第二節重、特大安全事故應急救治預案 PAGEREF _Toc178066510 h 196 HYPERLINK l _Toc178066511 第三節醫療糾紛防范處理預案 PAGEREF _Toc178066511 h 198 HYPE

2、RLINK l _Toc178066512 第四節 醫療技術損害處置預案 PAGEREF _Toc178066512 h 213 HYPERLINK l _Toc178066513 第五節 醫療意外事件應急及風險規避預案 PAGEREF _Toc178066513 h 216 HYPERLINK l _Toc178066514 第六節 重大搶救工作預案 PAGEREF _Toc178066514 h 218 HYPERLINK l _Toc178066515 第七節 突發災難事故應急工作預案 PAGEREF _Toc178066515 h 220 HYPERLINK l _Toc1780665

3、16 第八節 醫院突發事件應急預案 PAGEREF _Toc178066516 h 224 HYPERLINK l _Toc178066517 第九節 急癥、危重病人的應急方案 PAGEREF _Toc178066517 h 227 HYPERLINK l _Toc178066518 第十節 麻醉意外預防及處置預案 PAGEREF _Toc178066518 h 228 HYPERLINK l _Toc178066519 第十一節 放射事件應急處理預案 PAGEREF _Toc178066519 h 233第一節突發公共衛生事件應急工作預案為了提高我院應對突發公共衛生事件的應對能力，從而達到有

4、效預防、及時操縱和消除突發公共衛生事件的危害，保障公眾軀體健康與生命安全，維護正常的社會秩序的目的，依照傳染病防治法、國務院突發公共衛生事件應急條例，結合我院實際特制定本條例：本預案所稱突發公共衛生事件（以下簡稱突發事件），是指突然發生，造成或者可能造成我市境內、外公民，院內工作職員健康嚴峻損害的重大傳染病疫情、群體性不明緣故疾病、食物和職業中毒，交通事故以及其他嚴峻阻礙公眾健康的事件。一、組織與指揮 （一）醫院成立突發事件應急處理領導小組，統一領導全院突發事件的應急處理工作。 突發事件應急處理領導小組由醫院領導及相關職能部門及科室負責人組成，并履行下列要緊職責: 1、指揮有關部門立即到達規定

5、崗位，采取相應的操縱措施； 2、調動所屬各科室開展救治工作; 3、依照需要緊急調集人員、儲備的物資、交通工具等相關設施、設備; 4、依照需要對人員進行疏散或者隔離，并報請市衛生局及市疾病預防操縱小組采取緊急措施; 5、對本院的突發事件的應急處理程序進行督察和指導。 （二）突發事件發生后，醫院突發事件應急處理領導小組應當緊急組織專家對突發事件進行綜合評估, 決定是否啟動突發事件應急預案，并在第一時刻內，及時向上級主管部門報告。 （三）各有關部門，在各自職責范圍內做好突發事件應急處理的有關工作。建立嚴格的突發事件防范和應急處理責任制度，切實履行各自的職責，并依照突發事件的變化和實施中發覺的問題及時

6、進行修訂、補充。 （四）領導小組負責突發事件應急處理工作的具體組織、指揮、協調，設立24小時聯系電話。 （五）成立突發事件應急處理專家技術指導組，負責指導醫院預防、診斷、救治及隔離觀看工作。 （六）醫院應當依照突發事件應急處理領導小組的統一部署，做好本單位的突發事件應急處理工作，服從配合上級部門對突發事件應急處理工作的督察和指導。 （七）任何科室和個人應當服從醫院突發事件應急處理領導小組為處理突發事件作出的決定。突發事件涉及的有關人員，對人民政府衛生行政主管部門和有關機構的查詢、檢驗、調查取證、監督檢查及采取的醫學措施，應當予以配合。不予配合的，由保衛科或公安機關依法協助強制執行。 （八） 突

7、發事件應急處理領導小組應當定期對有關專業人員進行相關知識、技能的培訓，組織進行應急演練，推廣最新知識和先進技術。提高應對突發事件的能力。 二、應急組織責任醫院建立院長負責制，負責全院突發事件應急處理的全面工作。成立突發事件應急領導小組，由院長擔任組長，副院長擔任副組長，成員：由各行管科室負責人，臨床科室科主任、護士長、正（副）高級職稱及有經驗的主治級醫、護、技人員組成。小組下設辦公室及專業組。（一）辦公室由醫務科正、副科長主持辦公室工作，負責統籌協調各種關系；突發事件資料的收集整理、信息（除外傳染病）上報工作。（二）專家組由業務院長任組長：成員由各行管、臨床、醫技科室負責人、正（副）主任醫師、

8、高齡資主治醫師組成。負責指導突發事件預防、診斷、救治及隔離觀看工作。研究中醫藥對突發事件的防治作用。 （三） 監測報告組保健科科長任突發事件監測報告組組長：負責39種法定傳染病的監測、及時向市疾病預防操縱小組報告，和分析39種法定傳染病的分布趨向。做好突發公共事件健康宣教工作。（四） 感染操縱組感染操縱辦公室任感染操縱組長：負責醫院感染知識培訓、感染操縱和消殺，完善醫院感染操縱工作。（五） 院前急救組業務院長任突發事件醫療急救組組長：負責調配各專業組醫療搶救成員進行醫療現場急救。急診科，門診部及非手術科室科室科主任、護士長負責突發事件中非手術方面的急救工作。手術科室科主任、護士長負責突發事件中

9、手術方面的急救工作。麻醉科科主任、護士長負責突發事件中手術麻醉及需氣管插管呼吸支持等搶救工作。（六）后勤保障組分管藥劑、后勤院長任突發事件后勤保障組組長：負責提供應急所需的后勤物資，醫療設備及藥品。后勤科長負責保障突發事件急救通道的暢通及醫院安全保衛、日常物資的采購工作。藥劑科長、設備科長：負責日常急救藥品、醫療器械的儲備及醫療器械的完好狀態等工作。（七）宣傳組由辦公室主任任組長：負責救援交通工具隨時處于完好備用狀態；通訊、網絡暢通，通訊錄的更新，突發事件宣傳，突發事件結束后的總結工作。三、監測與報告（一）建立信息報告體系，確保信息暢通，確保監測與預警系統的正常運行。及時發覺潛在的隱患以及可能

10、發生的突發事件。設立24小時值班及疫情監控和聯系電話。一但發生突發事件，應在第一時刻向突發事件辦公室報告情況，緊急或專門情況隨時上報。突發事件辦公室匯總各方面信息，及時報告領導小組組長，同時向市衛生局報告，并隨時與上級單位保持緊密聯系。在傳染病暴發、流行期間，監測報告組對疫情應當堅持日報告制度和零報告制度。 （二）嚴格執行重大事件報告程序各科室應嚴格貫徹執行請示報告制度。關于涉及如下內容應嚴格執行請示報告制度并按程序逐級報告。 1、出現批量中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救時，出現甲類傳染病、醫院感染爆發及其他需搶救的突發事件時，醫院應立即向市衛生局提出書面報告。 2、發覺重大傳

11、染病病例或疑似病例時，應立即報突發事件辦公室，由辦公室組織專家會診，并以最快的速度、方式向市疾病操縱中心和市衛生局報告。3、任何部門和個人都不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報突發事件。 4、建立突發事件舉報制度。任何科室和個人有權、有責任、有義務向醫院報告突發事件隱患，有權、有責任、有義務向醫院舉報有關科室不履行突發事件應急處理規定和職責情況。對報告、舉報突發事件有功的科室和個人,醫院將予以獎勵。突發事件舉報電話：xxxxxxxx。 四、應急預防監控措施 （一）各科(診)室發覺傳染病暴發、流行時，應當做到早發覺、早報告、早隔離、早治療。對傳染病病人和疑似傳染病病人，采取就地隔離、

12、就地觀看、就地治療。加強重點單位、重點人群、重點環節的預防操縱措施，防止造成疫情擴散。 （二）發生重大傳染病疫情、群體性不明緣故疾病等，應及時采取如下措施： 1、對本院醫護人員采取必要的愛護措施，發放必要的防護用品，監測體溫。為醫護人員提供有關藥品，實行藥物預防。在公共衛生場所完善洗手設備，提供流淌水、洗手液、除菌消毒肥皂。 2、所有診室、留觀室、人群聚攏場所要增加通風的時刻和強度。定時消毒。3、在公共場所工作的職工，如：食堂職員、醫護人員等，以及其他窗口服務人員和就醫的病人要加強防護措施，要加強健康和衛生情況監控。 4、一旦發生疫情，對從傳染病疫情重點區域返鄉的人員進行登記，必要時能夠依照有

13、關法規對其作出隔離醫學觀看的決定。安排體檢，對有癥狀者行必要的留診觀看排查。（三）加強消毒和愛國衛生工作 1、對確診的甲類傳染病和高度疑似病人通過的場所，對緊密接觸人員的工作場所由醫院組織進行重點消毒。 2、開展愛國衛生運動，對院內及各個建筑物內進行清潔打掃、消毒。 （四）做好衛生防病知識的宣傳教育。通過正面宣傳教育引導寬敞群眾正確認識、對待和防范疾病，消除恐慌心理，保證社會的穩定。向市民發放重大傳染病、重大食物和職業中毒預防知識卡。充分利用媒體、杏林園報刊、醫院宣傳欄，普及重大傳染病、重大食物和職業中毒防范的有關科普知識。 五、技術和物資保障 （一）技術保障醫院突發事件應急處理領導小組應定期

14、組織各專業人員學習傳染病防治法、突發公共衛生事件應急條例、進行相關應急知識、技能培訓，推廣新知識、先進技術，充分發揮中醫中藥作用，不斷提高對突發事件的應急能力。 （二）物資保障醫院突發事件應急處理領導小組應指定各專業組織積極采購儲備防護用品、有關器材、消毒和預防藥品，保證防治工作中的物資供應。有關職能部門應當按照突發事件應急預案和專項應急預案的要求,保證應急設施、設備、救治藥品和醫療器械等物資儲備。保證其開展突發事件醫療搶救、現場處置、監督檢查、監測檢驗、衛生防護等物質條件，提高應對突發事件的能力。 （三）保障措施 1、每周對網絡進行殺毒處理，保證網絡的通暢；每月由突發事件小組成員輪流對各科室

15、進行監督檢查；2、定期對本院醫務人員開展突發事件應急處理相關知識、技能的培訓，定期組織突發事件應急演練，檢測應急隊伍的整體情況。3、定期查看預防突發事件救治藥品、醫療器械及及其他物資和技術的儲備和調度。六、應急響應（一）院內突發事件的調查與救治1、突發事件發生后，各突發事件組應當立即疏散現場人員，醫院應急搶救隊伍建立應急快速反應機制。對突發事件所致的病人進行現場救援與醫療搶救。2、突發事件發生后，醫院相關部門負責組織對突發事件進行調查處理。通過對突發事件調查、現場勘驗，采取操縱措施等，對危害程度做出評估。有關臨床、醫技科室負責對突發事件進行流行病學調查、現場監測、實驗室診斷，查明緣故，并提出操

16、縱措施的建議。3、突發事件發生后，保衛部門應立即愛護現場、采取隔離或防護措施。（二）院前應急響應1、開設24小時值班電話：xxxxxxxx。2、調度醫療急救小組火速奔赴現場救援與醫療搶救。醫療搶救力量不足時，應當及時請求兄弟醫院予以支援，協助完成救援工作。3、調度專家組制定有效的預防、救治方案及措施。 4、調度后勤小組及時開發通道、預備急救的藥品、器械。 5、鋪備突發事件專用病房。6、向上級衛生部門及時匯報突發事件的有關信息或將突發事件的有關信息及時在醫院網站上通報，并依據突發公共衛生事件應急條例和有關新聞治理的規定向外公布信息。7、突發事件發生后，突發事件應急處理領導小組依照需要，對本院所屬

17、醫療設施、設備、藥品、器材、衛生人員、醫療資源進行整合調配。 8、醫院實行首診負責制。對前來就診的因突發事件的病員，不得以任何理由推諉、拒絕救治。接診大夫應當書寫詳細、完整的病歷記錄。對需要轉診的病人，應當將病歷復印件隨病人轉送到指定的醫院。 9、對傳染病病人、疑似病人，應當按傳染病防治法進行隔離、消毒；設置污染區、半污染區、清潔區，安排合理的人流、物流走向；幸免交叉感染。 10、當發生甲類傳染病疑似病人或確診病例后，應立即采取以下應急措施： （1）設立獨立的專科門診或專病診室，安排專業科室大夫首診。 （2）對疑似病例及時按甲類傳染病報告，同時要詳細了解、記錄患者家屬情況及接觸過的人員、去向、

18、聯系電話。為流行病調查提供詳實的流行病學資料。（3）對接診甲類傳染病病人和疑似病人應及時報告突發事件辦公室，由辦公室報請疾病操縱小組，按規定程序轉運。決不輕易放過一個疑似病人，不漏掉一個需觀看病例。病人或需留觀病人不得自行離院，去向必須明確，醫院要協助有關部門采取強制措施對甲類傳染病病人和疑似病人進行隔離。 （4）加強消毒治理，認真貫徹消毒治理方法的有關要求，特不要加強對門診、急診、處置室、觀看室、隔離病房等重點部位的消毒工作。 （5）做好醫務人員的防護工作，給工作在一線的醫務人員提供有效的防護設施、設備、用品等方便條件。 11、當突發事件的病人康復出院后，規定時刻內未再次發病且在這一地區無新

19、增病例表明應急結束。 12、突發事件處置完成后，由突發事件辦公室負責進行總結，找出經驗教訓，所有突發事件成員共同提出整改意見，經突發事件小組會議確定形成文字，寫入我院應急處理方案。所有突發事件的檔案由突發事件辦公室、宣傳組完成，交病案室歸檔。 七、附錄 （一）本方案由突發事件辦公室治理，并隨時依照上級要求及實際需要進行修改完善。（二）常見突發事件應急處理原則1、急性中毒的處理（1）采集病史及初步評估接診中毒病人，按急診常規處理原則首選評估生命體征，并維持生命體征穩定及幸免毒物接著汲取。詳細了解病史，包括接觸毒物的種類、數量、時刻，可能的侵入途徑（攝入、吸入、皮膚）。如不能提供毒物接觸史，必要時

20、進行現場檢查，查找患者活動周圍是否殘留藥物、毒物以助診斷；查找家中備用藥品、化學毒品是否不見了或缺少了，提供線索有助進一步檢查。收集病人嘔吐物（或洗胃液）、尿液及血液樣本（抽血2ml抗凝）或可疑毒物標本，檢驗樣本可送疾病預防操縱小組或司法鑒定所，在送標本之前須依照患者的病情及臨床表現提出疑似診斷，以供有關部門參考。了解要緊癥狀、體征：如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；氣促、呼吸困難；驚厥、昏迷等。（2）清除毒物減少汲取：A、催吐神志清醒者可選用催吐（需注意有吸入的危險），神志不清者或腐蝕劑、油劑中毒者禁用；B、洗胃完全洗胃，越早越好，一般攝入毒物后46小時內洗胃仍有效，有時超過6小時仍有洗胃的指征。毒

21、物不明者可用溫水或食鹽水洗胃，如明確毒物性質最好選擇相應洗胃液（表1）。強酸、強堿中毒，洗胃易損傷粘膜；興奮劑中毒，洗胃易引起抽搐，均應禁忌洗胃。表1幾種專門洗胃液的選擇毒物洗胃液生物堿中毒1：5000高錳酸鉀，2%4%濃度磷化鋅1：5000高錳酸鉀，液體石蠟氰化物1：5000高錳酸鉀，5%硫代硫酸鈉酚類溫水或植物油水楊酸類5%碳酸氫鈉，5%葡萄糖液碘1%10%淀粉、米湯、藕粉C、導瀉和灌腸高位鹽水灌腸使已進入腸道的毒物盡快排除，灌腸適用于毒物已服用數小時，常服用50%硫酸鎂，每次0.5ml/Kg，強酸、強堿中毒及嚴峻腹瀉者則禁忌導瀉。D、吸入性毒物立即離開污染處，吸入新奇空氣，清除呼吸道分泌

22、物，保持氣道通暢，吸氧、人工呼吸。E、接觸性毒物立即脫去全部污染衣服，一般用清水完全沖洗污染皮膚（特不要注意毛發、指趾甲縫內毒物的清洗）。皮膚接觸腐蝕性毒物，沖洗時刻要求1530分鐘，選擇適當的中和液和解毒液，堿性物用食醋中和，酸性物用肥皂水或3%5%的碳酸氫鈉溶液中和。解除毒物的汲取A、阻滯毒物的汲取B、化學中和強酸用弱堿溶液（氫氧化鋁、肥皂水）中和，強堿用弱酸（稀釋食醋）或果汁中和。C、吸附性粘膜愛護劑牛奶、豆漿、蛋清各活性碳愛護粘膜，對金屬中毒的沉淀毒物作用。通用解毒劑活性碳2份，氧化鎂1份，鞣酸1份，每次1茶匙加入1杯內服。或洗胃后注入。專門解毒劑例如重金屬中毒，用二巰基丙醇；氰化物中

23、毒，用亞硝酸鹽、硫代硫酸鈉；有機磷中毒用解磷定、氯磷定、綠豆湯、甘草煎劑可作為輔助解毒劑。（3）促進毒物的排泄輸液多數毒物自尿中排泄，故靜脈輸液（口服也可）增加尿量促使毒物的排泄。腹膜透析、血液透析、血液凈化、換血輸血，僅用在少數極為嚴峻的中毒（如巴比妥類藥物、水楊酸類藥物中毒等）。（4）支持療法、對癥治療、保暖、補液，同而用興奮劑或冷靜劑，預防并發癥。2、車禍傷現場處理原則車禍造成的損害大體可分為減速傷、撞擊傷、碾挫傷、壓榨傷及 跌撲傷等，其中以減速傷、撞擊傷為多。減速傷是由于車輛突然而強大的減速所致損害，如顱腦損傷、頸椎損傷，主動脈破裂、心臟及心包損傷，以及“方向盤胸”等；撞擊傷多由機動車

24、直接撞擊所致；碾挫傷及壓榨傷多由車輛碾壓挫傷，或被變形車廂、車身和駕駛室擠壓損害同時發生于一體。因此，傷勢重、變化快、死亡率高。其急救方法如下： （1）現場組織：臨時組織搶救小組，統一指揮，幸免慌亂，做好檢傷分類，以便及時搶救。（2）依照分類，分輕重緩急進行搶救，對垂危病人及心跳停止者，立即進行心臟按壓和口對口人工呼吸。對意識喪失者宜用手帕、手指清除傷員口鼻中泥土、嘔吐物、假牙等，隨后讓傷員側臥或俯臥。對出血者立即止血包扎。如發覺開放性氣胸，進行嚴密封閉包扎。伴呼吸困難張力性氣胸，條件許可時，可在第二肋骨與鎖骨中線交叉點行穿刺排氣或放置引流管。骨折處進行固定。對呼吸困難、缺氧并有胸廓損傷、胸壁

25、浮動（呼吸反常運動）者，應立即用衣物、棉墊等充填，并適當加壓包扎，以限制浮動。 （3）正確搬運：不論在何種情況下，搶救人員特不要預防頸椎錯位、脊髓損傷，須注意：凡重傷員從車內搬動、移出前，首先應在草地放置頸托，或行頸部固定，以防頸椎錯位，損傷脊髓，發生高位截癱。一時無頸托，可用硬紙板、硬橡皮、厚的帆布，仿照頸托，剪成前后兩片，用布條包扎固定。對昏倒在坐椅上傷員，安放頸托后，能夠將其 頸及軀干一并固定在靠背上，然后拆卸座椅，與傷員一起搬出。對拋離座位的危重、昏迷傷員，應原地上頸托，包扎傷口，再由數人按脊柱損傷的原則搬運傷員。動作要輕柔，腰臀部托住，搬運者用力要整齊一致，平放在木板或擔架上。 現場

26、急救后傷員依照輕重緩急由急救車運送。3、高致病性人間禽流感的診斷與治療 診斷： 依照流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人禽流感的診斷。流行病學接觸史在診斷中具有重要意義。 （1）流行病學接觸史 發病前1周內曾到過疫點，有感染禽流感病毒的可能。 與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有緊密接觸史者。 與禽流感患者有緊密接觸史者有患病的可能。 診斷標準 醫學觀看病例 有流行病學接觸史，1周內出現流感樣臨床表現者。 與人禽流感患者有緊密接觸史，在1周內出現流感樣臨床表現者。 關于被診斷為醫學觀看病例者，醫療機構應及時報告當地疾病預防操縱機構（按預警病例報告），并對其進行7天醫學觀看。 疑似

27、病例 有流行病學接觸史和臨床表現，患者呼吸道分泌物標本甲型流感病毒H亞型抗原檢測陽性或核酸檢測陽性者。 確診病例 有流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本中分離出特定病毒或采納RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒基因，且發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高者。 鑒不診斷： 臨床上應注意與流感、一般感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒不診斷。鑒不診斷要緊依靠病原學檢查。 治療： （1）對疑似和確診患者應進行隔離治療。 （2）對癥治療 可應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血

28、藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，幸免引起兒童Reye綜合征。 （3）抗病毒治療 應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物。 神經氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir，達菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg, 兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。 離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的復制，早期應用可能有助于阻止病情進展、減輕病情、改善預后，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性。金剛烷胺成人劑

29、量每日100200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應注意中樞神經系統和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以下嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。 （4）中醫藥治療：辨證論治 A、輕證 毒犯肺胃 癥狀：發熱，惡寒，咳嗽，少痰，咽痛，頭痛，肌肉關節酸痛，部分患者伴有惡心，嘔吐，腹瀉，舌苔白、白膩或黃膩，脈浮滑數。 病機：疫毒之邪襲于肺胃，致肺胃蘊邪，肺失宣肅，胃腸失和，濕熱壅滯。 治法：清熱解毒，宣肺化濕，調和胃腸。 參考處方： 桑 葉 菊 花 炒杏仁 黃 連 連 翹 知 母 生石膏 藿 香 佩 蘭 蒼 術 姜半夏 蘆

30、根 加減：口干者加沙參； 咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母； 苔膩甚者加草果； 惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉； 腹瀉者去知母，加馬齒莧。 B、重證 疫毒壅肺，內閉外脫 癥狀：高熱，寒戰，咳嗽，少痰難咯，胸痛，憋氣喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語，舌暗紅苔黃膩或灰膩，脈細數或脈沉細欲絕。 病機：疫毒之邪壅肺，熱毒壅盛，故高熱，寒戰；肺失宣降，故喘息憋氣；痰瘀閉肺，肺氣欲絕，故呼吸極度困難，喘息氣促，陽氣欲脫，可見心悸、心慌，四末發冷，冷汗淋漓等。 治法：清肺解毒，扶正固脫。 參考處方： 炙麻黃 生石膏 炒杏仁 知 母 川貝母 魚腥草 黃 芩 葶藶子 虎 杖 西洋參 山萸肉 炙

31、甘草 加減： 高熱、神志恍惚，甚則神昏譫語者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊），也可選用清開靈、醒腦靜。肢冷、汗出淋漓者去川貝母，加桂枝、干姜、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣，注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等。 口唇紫紺加三七、益母草、黃芪、當歸尾； 苔黃膩甚者加藿香、佩蘭、黃連。 中成藥應用 應當辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合應用。 解表清熱類：可選用柴銀口服液、銀黃顆粒等。 清熱解毒類：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液（或顆粒）等。 清熱開竅類：可選用安宮牛黃丸（或膠囊）、清開靈口服液（或膠囊）等。 清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸（或膠囊）、葛根芩連微丸等。 以

32、上4類均可選用清開靈注射劑、醒腦靜注射液、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。 扶正固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等；也可配合使用生脈飲口服液、百令膠囊、金水寶膠囊等。 5、加強支持治療和預防并發癥 注意休息、多飲水、增加營養，給易于消化的飲食。緊密觀看，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。 6、重癥患者的治療 重癥患者或發生肺炎的患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。第二節重、特大安全事故應急救治預案一、適用范圍：本預案適用于我市轄區內可能發生的重、特大安

33、全事故。重大事故指：一次造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重傷或者5000萬元以上7000萬元以下直接經濟損失的和社會阻礙的事故。特大事故指：一次造成30人以上40人以下死亡，或者100人以上120人以下重傷，或者1億元以上1.2億元以下直接經濟損失和社會阻礙特不惡劣、性質特不嚴峻的事故。重、特大安全事故包括：（一）、重、特大火災事故；（二）、危險化學品特大安全事故；（三）、重、特大交通事故；（四）、重、特大建筑質量事故；（五）、重、特大中毒事故；（六）、鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備重、特大事故；（七）、其他重、特大安全事故。二、成立我院重、特大安全事故應急醫療救治領

34、導小組。組 長：由xxx擔任；副組長：由xxx副院長、xxx副院長擔任；成 員：包括醫務科、辦公室、防保科、內科、外科、骨科、麻醉科、藥劑科、院感辦主任等。領導小組下設：內科搶救小組、外科搶救小組。醫院感染治理科配合工作。三、指揮部職責：1、完備我院搶救室的設備、藥物（包括中醫藥制劑），使之隨時處于應急狀態。由醫務科督導落實各專業搶救小組重、特大事故搶救治療程序演練，并依照情況變化及時對預案進行調整、修訂和補充。2、指揮部保證24小時值班（值班電話：xxxxxxxx）。接到重、特大安全事故通知后，10分鐘內趕赴現場，以快捷的方法，立立即所發生的重、特大安全事故的情況報告衛生局辦公室，并組織搶救

35、。3、由辦公室24小時內寫出書面報告，報送衛生局辦公室。內容包括：發生事故的單位、時刻、地點、簡要情況、傷亡人數、傷者危重程度、住院及轉院治療情況及采取的措施等。書面報告要有簽發人和單位公章、日期。4、由辦公室負責對外綜合協調工作。醫務科負責搶救工作的落實及科室之間的協調問題及向院指揮部匯報工作。5、在重、特大安全事故現場搶救時，要配合有關單位嚴格愛護現場。因搶救傷員等緣故需要移動現場物件時，必須做出標記，并妥善保存現場要緊痕跡、物證等。6、重、特大安全事故領導小組成員及醫務科、辦公室及各搶救小組組長要保證24小時通訊通暢。7、血庫負責重、特大安全事故搶救時的血液供應。8、在發生重、特大安全事

36、故時，服從衛生局重、特大安全事故指揮部的指揮，并積極配合做好各項工作。第三節醫療糾紛防范處理預案為做好醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防工作，愛護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全，依照醫療事故處理條例等法律法規要求，結合我院實際，制定本預案。一、總則（二）本預案所稱醫療事故，是指醫院及各級各類工作人員在醫療活動中，違反醫療衛生治理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。（三）本預案所稱醫療差錯，是指醫院各級各類工作人員在醫療活動中，違反醫療衛生治理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失發生在病人身上的錯誤，未構成醫療事故者。（四）本預案所稱醫療糾紛，

37、是指患者或其親屬對涉及我院醫療、護理以及治理等方面的工作提出意見并反映到有關職能部門或院長，要求予以處理的問題。（五）本預案適用于醫院各級各類工作人員。二、醫療事故防范組織機構（一）醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。醫院實行全面質量治理、全程質量操縱和持續質量改進，實行醫院醫療質量治理委員會、科室醫療質量操縱小組和醫務人員個人三級質量治理體系。醫院醫療質量治理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，是醫療質量治理和操縱工作的第一責任人，各分管院長、相關職能部門都有直接的治理責任。醫療質量治理委員會對醫院的醫療質量全方位的目標治理工作。（二）各科室成立

38、醫療質量操縱小組，由科主任、副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，科主任是科室醫療質量治理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分不負責科室各項醫療質量監控和治理。（三）院內成立醫療事故鑒定處理委員會，由院長、職能科室及相關專業學術帶頭人組成。鑒定委員會負責對院級醫療糾紛的調查核實、認定、處理工作。三、醫療事故的防范（一）強化教育培訓1、醫院每年定期組織全體人員進行醫療衛生治理法律、法規和規章制度的培訓，增強醫務人員的法制觀念，提高法律意識。嚴格依法執業，防患于未然。2、醫務科、護理部，各臨床科室、醫技科室、門診部要定期結合專業、專科特點，定期組織醫務人員，進行診療護理操作常規和“三基”

39、知識培訓，夯實醫務人員差不多功。醫務人員自身也要通過持續的專業培訓和接著教育，不斷充實、提高自己的醫療技術水平和業務能力。3、抓好醫務人員職業道德教育，把醫務人員的職業道德作為醫院加強精神文明建設的重要工作。通過職業道德教育，使全院人員牢固樹立全心全意為人民服務的思想和“以人為本”的服務理念，樹立高尚的道德品質和良好的醫德醫風。（二）實施臨床準入1、人員資格準入要求。（1）進入臨床工作的醫務人員必須是依據中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國護士治理方法、執業藥師資格（藥品使用單位）認定方法和衛生技術人員職務試行條例取得執業資格和執業注冊的醫、護、藥、技人員。（2）對患者實施的各種手術（含有

40、創檢查、治療。下同），操作者人員資格準入要求：各級人員實施手術的范圍，按手術分級治理規定執行。凡科主任認為須自行實施的手術，由其本人實施，并指定助手。科主任按工作分工，依照管病房主治醫師、管病房主任（副主任醫師以上人員）的實際能力，能夠授權管病房主治醫師、管病房主任決定患者是否實施手術，確定操作者或決定交何級住院醫師（含進修醫師）操作，同時確定助手，對病情復雜或危重患者，決定實施手術時，管病房主治醫師、管病房主任應事先向科主任請示報告。住院醫師、進修醫師無權決定任何患者是否應手術、何時手術或何人操作。決定權屬本院主治醫師以上人員。實習醫師參加各種手術時，只能擔任助手。2、新技術準入要求：在我院

41、首次開展的新業務、新技術以及臨床實驗性治療項目時，科室必須將開展的新業務、新技術名稱、風險情況、技術保障情況、患者選擇情況報院長審核，并經醫務科組織論證批準后，方可實施；專門診療項目尚須按國家法規要求，報上級或國家衛生主管部門批準后實施。3、藥品、制劑、試劑要求：醫院采購、生產藥品、制劑、試劑時，藥品主管部門必須依照中華人民共和國藥品治理法等國家公布的藥品治理法規、條例，嚴格審核、把關，確保證照齊全、質量可靠，杜絕假劣藥品、制劑、試劑進入醫院。4、器械準入要求：醫院采購醫療器械、醫用消耗材料時，器械主管部門必須依照醫療器械治理條例等國家公布的醫療器械治理法規、條例，嚴格審核、把關，確保證照齊全

42、、質量可靠，杜絕未經國家主管部門批準注冊使用的醫療器械、醫用消耗材料進入臨床。（三）加強醫患溝通1、告知原則（1）醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險如實告知患者。因實施愛護性醫療措施不宜直接告知患者的，應當請患者簽署病員告知托付書。（2）醫務人員應當努力提高業務水平，對病情、醫療措施和醫療風險的告知應當力求全面而準確，幸免因嚴峻告知不法而導致醫療糾紛。2、被告知對象（1）16周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監護人。（2）神志清晰的18周歲及以上患者，能夠直接告知患者本人；也能夠告知患者托付的被告知人，但必須有患者本人簽署的病員告知托付書。（3）前款患者因患惡性腫瘤

43、等疾病，告知患者本人可能產生不利后果的，應當告知患者親屬或患者托付的其它被告知人，但必須有患者本人簽署的病員告知托付書，醫院只對有患者授權的人進行告知。（4）因患病等緣故導致無法正確表達自己意思的患者，能夠告知患者的監護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的情況應當作記錄。（5）關于必須緊急采取高風險的搶救性醫療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯系的，醫院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛生行政部門，醫務人員應當在病歷上對請示答復的情況作記錄。3、告知方式（1）告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。（2）口頭告知適用于醫院診療程序等一般性情

44、況的告知。（3）書面告知包括門急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫院單方面出據的書面告知內容及有患者及其親屬簽字的各種醫療法律文書。對醫療診治措施及其風險以書面告知為主。（4）見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫院有告知義務但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現時能夠適用。4、病情告知（1）醫務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知患者。（2）關于患者不知情的惡性腫瘤等嚴峻病情的告知，醫務人員應當采取合適的告知方式，以幸免對患者產生不利后果。（3）患者或其它被告知對象對告知過程中的醫療疑問及咨詢，醫務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態度友善，醫務人員不得以任

45、何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態度粗暴。（4）醫務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的簽字。5、手術診治措施的風險告知（1）手術診治措施是指以非藥物治療為主的各種有創的診斷及治療措施，包括外科的急診、門診及住院手術，各種組織器官的穿刺及活檢，各種內窺鏡的診治，需要穿刺的各種血管內診治等。（2）手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均有手術風險發生的可能，故醫院推行患者授權告知的知情權告知方式。（3）醫務人員應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、手術和麻醉中可能出現的醫療風險充分告知被告知對象。（4）告知后，患者或具法律效力的被告知對象應當在麻

46、醉知情同意書和手術知情同意書等醫療文書上簽署“同意”、“不同意”字樣并簽名；（5）手術過程中因為新的情況需要改變手術方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等，醫務人員必須將新的情況向被告知對象進行告知并取得其簽字后才能進行手術；但當出現危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性手術治療措施的，在告知的同時不應當停止新的搶救性手術治療措施。（6）手術告知由主持該手術的第一主持醫師總負責，手術告知的內容應當經主持該手術的第一主持醫師的審查同意；第一主持醫師能夠親自或委派該手術組的第一助手醫師進行手術告知并簽字；該手術組的第一助手醫師在該手術告知的醫療文書上的簽字，視為第一主持醫師對手術告的內容差

47、不多知曉，并由第一主持醫師對告知的內容承擔責任；非該手術組的醫師一律不得在手術告知的醫療文書上簽字。（7）各科室應當依照病種疾病及手術的特點制定個性化的麻醉知情同意書和手術知情同意書等醫療文書；重大手術實行報告制度，各手術科室在實施重大手術前應填寫重大手術申請報告單。（8）醫務人員認為必要時，能夠請示主管院長對手術簽字進行律師見證，是否同意由主管院長決定。6、非手術診治措施的風險告知（1）非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。（2）藥物不良反應的告知對可能引起嚴峻不良反應的藥物，醫務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院病程錄中作記

48、載。關于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。其它情況。（3）化療方案及輸血方案的告知。化療方案應當預告對患者進行告知，患者在化療知情同意書上簽字后實施化療方案。對患者實施輸血治療，因對患者或托付被告知人講明情況，在患者或托付被告知人在有關醫療文書上簽字后，方可進行。（4）下列物理診治措施應當預先對患者進行告知：可能引起不良后果的各種物理牽引措施；可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。（5）對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫療用品等應當告知患者。（6）各科室應當依照需要制定非手術診治的醫療措施及風

49、險告知書，在獲得被告知對象同意并簽字確認后采取診治措施。7、告知注意事項醫療活動中，醫務人員要主動與患者及其家屬或單位負責人進行告知。醫患雙方交換意見時，要做到“熱情、耐心”、認真傾聽患者陳述，解答患者及其親屬或單位負責人提出的咨詢。特不是在患者對醫療工作存在意見時，更要注意談話的方式方法，切忌對患者及家屬或單位負責人的詢問不耐煩，待答不理，或態度蠻橫，切忌“生、冷、硬、頂”。（四）抓好重點環節1、醫務人員實施各種診療項目時，必須嚴格掌握適應證和禁忌證。2、醫務人員須將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，并及時解答其咨詢。3、重點部門、重點環節醫療事故、醫療差錯的防范措施。（1

50、）臨床工作開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性不、年齡、床號、住院號。執行醫囑要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；取藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求或有疑點，不得使用。用藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥品時要通過反復核對。靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，瓶體、瓶底有否裂縫。聯用多種藥物時，注意配伍禁忌。上級醫師查房后主管醫師必須即時認真記錄，查房的上級醫師必須認真批閱、修改主管醫師的查房記錄并由查房者本人簽名認可（嚴禁代簽名）。（2）醫療、護理技術操作對患者

51、進行的各種診療操作必須嚴格掌握適應證，按醫療護理技術操作常規要求實施，對操作過程中可能發生的并發癥等問題要做到心中有數，并要有相應的處理措施。實施有創操作時，必須向患者及其親屬或單位告知實施操作的目的、意義、可能發生的并發癥等情況，認真履行書面知情同意手續。操作前必須核對患者床號、姓名及檢查部位。操作中要嚴格無菌操作，動作要規范、操作要熟練，防粗心大意。依照不同部位的解剖特點，操作中幸免發生并發癥，如刺破胸膜、損傷臟器、損傷神經、穿破血管或致腸穿孔等。操作后，必須及時認真記錄操作過程，嚴密觀看病情，防止發生并發癥或其它意外情況。對新上崗人員進行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。（3）手

52、術（含醫技科室的有創檢查及治療）手術必須堅持術前討論制度，做到一例一討論，切忌走過場。經治醫師及手術者必須親自參加術前討論會，對患者做到診斷明確，適應證選擇恰當，無絕對手術禁忌癥。患者病情較重或手術難度較大的手術要有“術前討論記錄”。對不能明確手術適應癥的患者，不下達手術通知。必須堅持手術審批制度，對重大手術或新開展的手術，必須填寫手術報告單，經主管院長批準后方可實施。必須堅持術前與患者及其親屬或單位負責人談話制度，認真落實患者及其親屬知情同意、選擇權利。術前討論后要書寫術前討論記錄，在不違反愛護性醫療制度前提下，術者應親自與患者及其親屬或單位負責人談話；談話時應講清晰患者診斷、病情現狀、手術

53、的必要性，簡介手術方法及術中、術后可能發生的問題及其預防、處理措施；談話后若患者本人、親屬或單位負責人同意手術，應履行書面知情同意手續。做好術前預備工作，已確定手術的患者，按順序做好術前預備工作。填寫手術通知單，正確書寫患者床號、姓名、性不、年齡、診斷、手術部位、手術名稱、麻醉方式及手術者。準確下達術前醫囑，包括可能發生情況的預防性醫囑。手術過程中應注意以下事項。手術者在為患者實施手術前，必須認真核對患者床號、姓名、性不、年齡及手術部位，確認無誤后，方可開始手術。術中要嚴格無菌操作，動作要輕巧熟練，手術臨結束前，必須認真認真檢查、核對，確實無異物遺留體腔內、術野，方可縫閉創面。術后除按常規下達

54、醫囑外，術者必須認真書寫手術記錄，嚴密觀看病情，一旦發生并發癥或意外情況應及時處理。對新上崗人員進行的相應手術，帶教人員要做到“放手不放眼”。手術過程中，由在手術臺上技術職務最高者對整個手術負總責；手術過程中，出現技術分歧時，術者應及時向科室領導或分管領導匯報，由科室領導或分管領導立即組織討論，決定手術方案。因各種緣故需要臨時更改手術方案時，術者必須向科室領導或分管領導匯報，并向患者親屬（患者神智清醒的要向患者本人）或單位負責人通報情況，告之更改手術方案的緣故，征得其同意，并重新履行書面知情同意手續。（4）麻醉依照不同患者的麻醉需要，做好麻醉前預備工作。麻醉者必須于術前親自查訪手術患者，并及時

55、做好訪視記錄。必須準確了解和掌握患者的診斷和病情，明確手術部位、手術方式及要求，確定麻醉方式（由麻醉科具有主治醫師以上職稱含主治醫師的本院大夫確定，專門情況由麻醉科主任組織本科及手術科室人員討論后確定）。充分可能手術中可能發生的意外情況，并做好預防搶救預備。必須堅持麻醉前與患者及親屬或單位負責人的談話制度；談話時應清晰告知患者的診斷、病情現狀，簡介麻醉方式，及麻醉過程、麻醉復蘇可能發生的問題及其預防措施。談話后若患者本人、親屬或單位負責人同意同意麻醉，須履行書面知情同意手續。嚴格執行各種麻醉方法的操作常規，操作中必須做到準確無誤，動作輕巧、敏捷、熟練。慎用麻醉藥，用藥前嚴格“三查七對”，嚴格按

56、規范操縱用藥劑量。麻醉者“必須堅守崗位”，緊密觀看、記錄病情變化，要及時與術者聯系。麻醉者遇到技術困難時，應及時請求向上級醫師或科室領導協助處理，切忌不明白裝明白、草率從事。（5）檢驗、化驗檢查做好四查：查姓名、查床號、查試劑質量、查儀器準確性。做好四對：對操作規程、對試劑、對檢驗項目、對標本。做好四準：配試劑準、遵守操作規程準、推斷結果準、送報告單準。檢驗后查對目的、結果。發報告時查對科不、病房。 血型鑒定：鑒定血型前應查對檢驗單、病人姓名、性不、年齡、科不、床號及住院號，確認無誤可定血型。（6）輸血認真填寫輸血申請單：對輸血申請單的相關欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項，科主任（含副主

57、任醫師以上人員）、主治醫師審簽欄，必須由審簽者親自填寫，“嚴禁其他人代簽名”。審定輸血申請單：輸血室收到輸血申請單查對病人姓名、性不、年齡、科不、床號及門診號、住院號、血型、配血單聯號與血樣管號。交叉配血試驗：配血時應查對配血單聯號、患者姓名、住院號與血樣管號是否相符。發血時要與取血人共同查對輸血申請單病人的姓名、科不、住院號、床號、血型、血號、供血者姓名及交叉配血結果、血袋有無破損、血液有無異常及采血日期完全無誤，并經雙方簽字方可發血。輸血前，經治醫師必須對患者或其親屬進行輸血風險教育，履行輸血同意書簽字手續；輸血前由兩人查對，并在交叉凝集試驗報告單上雙簽名，無誤后方可用符合標準的輸血器輸血

58、。輸血時，注意觀看輸血者反應情況，假如出現異常情況應立即向護士長、科主任匯報并及時處理。嚴格做好輸血患者的交接班工作。（7）病理檢查認真填寫病理檢查申請單：對病理檢查申請單的相關欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項；必須注明標本的取材部位、名稱、數量；檢查病理檢查申請單聯號與粘貼在標本容器上的標識號必須完全一致。收集標本時，必須檢查病理檢查申請單，查對科室、姓名、性不、門診號或住院號、病理檢查申請單聯號與標本容器上的標識號、標本名稱、取材部位、數量和固定液，無誤后，方可接收標本。制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時要查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷，經查無誤后，簽字以示負責

59、。發報告時，做好登記、查對單位，由取報告人簽字。（8）醫學影像檢查做各種醫學影像檢查治療時，必須認真審查申請單，查對病人姓名、年齡、片號、部位、目的；做專門（有創）放射檢查或造影時，還要審查術前預備情況，是否已履行知情同意簽字手續等，造影劑過敏試驗及必須的各項預備是否齊全。閱片及書寫報告時，要查對科不、病房、姓名、性不、年齡、片號、部位、住院號，并將上述項目寫在報告單上。發報告時，再次查對科不、病房、姓名及檢查結果。（9）放射性檢查、治療申請放射性檢查、治療，醫師必須嚴格掌握適應證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續。放射性檢查、治療操作前，必須檢查儀器、防護設施處于正常工作狀態，嚴禁帶故障工

60、作；操作者必須認真審查病人姓名、放射性檢查、治療名稱、部位，認真核對擬使用的放射性物品的種類、劑量。檢查、治療結束后，須向患者交代清晰做好個人防護的注意事項。嚴禁未經醫院批準私自使用放射源、同位素；對放射源、同位素的進貨、消耗等，必須做好使用登記手續；對放射性廢棄物，必須按醫院規定的處理方法處理，嚴禁亂扔亂放。（10）發藥藥劑人員為患者配藥時，必須憑有處方權的大夫開具的正確處方。藥劑人員接到處方時，配方時做到六查：查姓名、查年齡、查劑量、查用法、查藥品質量、查配伍禁忌。發藥時做到六對：對姓名、對藥名、對規格、對劑量、對用法、對標簽（藥袋）。做好“一注意”：注意講明用法和有關注意事項。復核者雙簽