1、高支模安全檢查記錄(試行)項目名稱: 日期: 年 月 日序號檢查內容存在問題是否整改結論1是否編制高大模板支撐系統的專項施工方案，并由施工單位技術負責人審批。是否2該方案是否由施工單位組織了專家論證會，討論通過。已論證未論證3該方案經項目總監理工程師、建設單位項目負責人批準簽字后，方可組織實施。已簽未簽4搭設高大模板支撐架體的作業人員必須經過培訓，取得建筑施工腳手架特種作業操作資格證書后方可上崗。其他相關施工人員應掌握相應的專業知識和技能。持證未持證5高大模板支撐系統搭設前，應由項目技術負責人組織對需要處理或加固的地基、基礎進行驗收，并留存記錄，如遇松軟土、回填土，應根據設計要求進行平整、夯實

2、，并采取防水、排水措施，按規定在模板支撐立柱底部采用具有足夠強度和剛度的墊板。已驗收未驗收有記錄無記錄6高大模板支撐系統的結構材料應按要求進行驗收、抽檢和檢測，并留存記錄、資料。已檢驗未檢驗7對承重桿件的外觀抽檢數量不得低于搭設用量的30%，發現質量不符合標準，要進行100%的檢驗，并隨機抽取外觀檢驗不合格的材料（由監理見證取樣）送法定專業檢測機構進行檢測。檢查數量百分比:%8采用鋼管扣件搭設高大模板支撐系統時，還應對扣件螺栓的緊固力矩進行抽查，抽查數量應符合建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范（JGJ130）的規定，對梁底扣件應進行100%檢查。抽檢數量 %梁式扣件檢查: 件9高大模板支撐系

3、統應在搭設完成后，驗收合格，經施工單位項目技術負責人及項目總監理工程師簽字后，方可進入后續工序的施工。合格 不合格10高大模板支撐系統應優先選用技術成熟的定型化、工具式支撐體系。是否11高大模板支撐系統搭設前，應當根據專項施工方案和有關規范、標準的要求，對現場管理人員、操作班組、作業人員進行安全技術交底，并履行簽字手續。已交底未交底12作業人員應嚴格按規范、專項施工方案和安全技術交底書的要求進行操作，并正確配戴相應的勞動防護用品。符合要求不符合要求13對于高大模板支撐體系，其高度與寬度相比大于兩倍的獨立支撐系統，應加設保證整體穩定的構造措施。符合要求不符合要求14高大模板工程搭設的構造要求應當

4、符合相關技術規范要求，支撐系統立柱接長嚴禁搭接；應設置掃地桿、縱橫向支撐及水平垂直剪刀撐，并與主體結構的墻、柱牢固拉接。符合要求不符合要求15搭設高度2m以上的支撐架體應設置作業人員登高措施。作業面應按有關規定設置安全防護設施。符合要求不符合要求16模板支撐系統應為獨立的系統，禁止與物料提升機、施工升降機、塔吊等起重設備鋼結構架體機身及其附著設施相連接；禁止與施工腳手架、物料周轉料平臺等架體相連接。符合要求不符合要求17模板、鋼筋及其他材料等施工荷載應均勻堆置，放平放穩。施工總荷載不得超過模板支撐系統設計荷載要求。未超過超過18模板支撐系統在使用過程中，立柱底部不得松動懸空，不得任意拆除任何桿

5、件，不得松動扣件，也不得用作纜風繩的拉接。符合要求不符合要求19立柱的規格尺寸和垂直度應符合要求，不得出現偏心荷載。符合要求不符合要求20安全網和各種安全防護設施符合要求。符合要求不符合要求21框架結構中，柱和梁板的混凝土澆筑順序，應按先澆筑柱混凝土，后澆筑梁板混凝土的順序進行。澆筑過程應符合專項施工方案要求，并確保支撐系統受力均勻，避免引起高大模板支撐系統的失穩傾斜。符合要求不符合要求22澆筑過程應有專人對高大模板支撐系統進行觀測，發現有松動、變形等情況，必須立即停止澆筑，撤離作業人員，并采取相應的加固措施。符合要求不符合要求23高大模板支撐系統拆除前，項目技術負責人、項目總監應核查混凝土同條件試塊強度報告，澆筑混凝土達到拆模強度后方可拆除，并履行拆模審批簽字手續。符合要求不符合要求24高大模板支撐系統的拆除作業必須自上而下逐層進行，嚴禁上下層同時拆除作業，分段拆除的高度不應大于兩層。設有附墻連接的模板支撐系統，附墻連接必須隨支撐架體逐層拆除，嚴禁先將附墻連接全部或數層拆除后再拆支撐架體。符合要求不符合要求25高大模板支撐系統拆除時，嚴禁將拆卸的桿件向地面拋擲，應有專人傳遞至