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施工傷亡事故快報表填報單位（蓋章）報告日期事 故 基 本 情 況事故發生時間事故發生地點事故分類質量 安全初步估算直接經濟損失（萬元）事故類型事故發生部位事故簡要經過原因初步分析工 程 概 況工程名稱工程類型工程規模（）工程造價（萬元）結構類型開工日期基本建設程序履行概括有 立項 無有用地許可證 無有規劃許可證 無有 招標投標 無有 質量安全監督 無有施工許可證 無建設單位勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位（總包）資質等級施工單位（分包）資質等級項目經理等級項目安全員監理單位資質等級項目總監總監代表施工傷亡事故快報表（續表）事故傷亡人員情況死亡人員人數總人數職工人數非職工人數重傷人員人數總人數職工人數非職工人數本現場人員傷亡情況姓 名性 別年齡工 種用工形式進場日期傷亡情況外來人員或行人傷亡情況姓 名性 別年 齡身份證號碼傷亡情況

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