1、主動脈夾層護理查房2015.7大綱234病例介紹5臨床表現、輔助檢查4631護理診斷與措施、健康宣教主動脈夾層的概念病因與發病機制、分型主動脈夾層的診斷、治療解剖圖解剖圖主動脈夾層的概述主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈壁內形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發生在50-70歲的男性，男女性別比約2-5:1，是與人類主動脈有關的最常見的死亡原因。ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery病因結締組織遺傳缺陷性疾?。?/p>

2、如馬方（Marfan）綜合征、埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者。 高血壓：臨床與動物實驗發現，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關。高血壓中的搏動成分，特別是室內變化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發性主動脈中層退行性變：多見于年紀較大的夾層主動脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術、IABP妊娠：在40歲前發病的女性中，50%發生于孕期，尤其是在懷孕69個月間。吸毒主動脈壁的炎癥反應和感染主動脈夾層的易患因素

3、高血壓主動脈粥樣硬化text1內膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄text3主動脈中層病變text2妊娠主動脈炎創傷text4text1主動脈夾層的發病機制1主動脈內膜的退行性變，內膜撕裂后高壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養動脈破裂產生血腫后壓力增高導致內膜撕裂3內膜撕裂口好發于主動脈應力最強部位主動脈夾層的病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕開向內、外及兩側延伸局灶性夾層血腫。內膜破口靠近瓣環可致主動脈瓣環擴大，引起主動脈關閉不全。夾層內血腫常破入心包腔內形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支擴展形成廣泛的

4、夾層。夾層遠端可再次破入內膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉為相對緩解。DeBakey分型型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。型：夾層僅累及升主動脈。型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者為a型；向下累及腹主動脈者為b型。De Bakey I 型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。De Bakey II 型： 內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。De Bakey III 型： 內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈。Stanford分型 無論夾層源于哪個部位只要累及升主動脈者稱為A型未

5、累及升主動脈者稱為B型臨床表現特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征疼痛心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見于Stanford B型AD。部分AD患者單側或雙側腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學檢查中偶然發現。臨床表現疼痛胸前區疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷

6、走性表現，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。臨床表現多由于型并發外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現累及主動脈瓣引起主動脈瓣關閉不全，是型AD常見并發癥；冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強弱不等，

7、四肢血壓不對稱。胸鎖關節處出現搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統神經系統夾層累及供應腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應不足時，可出現一系列神經系統癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動脈時可出現腰痛或肋脊角處疼痛，腎區可有包塊。泌尿系統呼吸系統破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側。較少出現上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。常見于型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現。夾層壓

8、迫食管、縱隔或迷走神經可出現吞咽困難累及肝動脈開口肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血小腸缺血壞死便血臨床表現消化系統影像學檢查血管內超聲CT、 MRI主動脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準確、簡便診斷AD金標準是確診的首要可靠的方法經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)診斷要點疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者 不明原因腰腹痛，伴有波動性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音 胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現但血壓不低四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況 藥物難緩解，無心梗心電圖和肺栓塞征象主動脈夾層分離發生治療內科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內隔絕術）外科手術治療（開胸人工血管置換術）治療要點Sta

9、nford B 型的首選經皮覆膜支架置入術，必要時外科手術治療。 1.藥物治療2.外科手術治療3.導管介入治療1.止痛3. 補充血容量2. 降壓1.Debakey型人工血管置換術改良支架象鼻手術StanfordA型患者2.ebakey型行升主動脈人工血管置換術治療目標：絕對臥床休息收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展治療原則鎮靜鎮痛降壓控制心率制動內科治療適應癥1）遠端撕裂（型）而無并發癥；2）穩定的孤立弓部撕裂；3）穩定的慢性剝離，2周以上。外科治療適

10、應癥：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性遠端撕裂（型）伴有以下并發癥：重要臟器進行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補手術。b.并發主動脈瓣關閉不全者，可行Bentall術。C.如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術。堵隔主動脈夾層預后早期外科治療或內科治療成功后長期隨訪，晚期并發癥多是復發、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內死亡。病歷介紹1、患者，某某，女，68歲，因“突發頭及胸腹痛2小時”于2015.7.26 04：12入院，患者于入院

11、前2小時無明顯誘因下感頭痛，至當地醫院治療（具體不詳），頭及胸腹痛加劇，伴全身大汗，家人撥打120送至我院急診，腹部CT檢查考慮“主動脈夾層”，收住我科。既往有高血壓病史5年，平素間斷口服降壓藥，收縮壓最高達200mmHg以上，否認冠心病、糖尿病病史，否認肝炎等傳染病病史。病歷介紹2、體格檢查T 35.8 ，P 97 次/分，R 28 次/分，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，未聞及心音。肥胖。腹隆、軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，四肢活動自如，神經系統陰性。3、輔助檢查：2015.07.26急診心電圖提示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變。我

12、院頭+胸部+上腹部CT示：考慮升主動脈夾層及心包腔積血，余未見異常。4、初步診斷：1.升主動脈夾層 心包積血 2.高血壓病3級（很高危險組） 病情概要 患者入院時，呼吸促，雙上肢血壓均測不出，測量右下肢血壓，BP 82/50 mmhg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，口唇及四肢末梢稍蒼白，訴腹痛、惡心，無嘔吐，無頭痛頭暈，腹軟，全身皮膚濕冷，予留置導尿，囑絕對臥床休息，保持情緒穩定，避免用力排便，予5%GS250ml+奧帝亞20mg以20ml/h持續靜脈泵入， 03：40患者躁動明顯，予以安定10mg肌注應用，04：38患者訴疼痛難忍，予以地佐辛5mg肌注應用，06：0

13、0患者下肢血壓78/48mmHg,予以調奧帝亞10ml/h泵入。7-26 7：40呼吸平穩，訴胸悶不適，無明顯胸痛，無頭痛頭暈，口唇及四肢末梢發紺，時有惡心、嘔吐，間斷予胃復安應用。間斷鎮靜鎮痛中。病情概要7-26血常規：WBC 14.23109/L,NEU# 11.96109/L,N% 84.11%,RBC 3.831012/L,HGB 124G/L,PLT206109/L，白細胞、中性粒細胞升高考慮與肺部感染、應激可能。血生化：總蛋白 59.4g/L，白蛋白 42.4g/L，谷草轉氨酶85.2U/L,葡萄糖 13.14mmol/L，鉀 3.12mmol/L，碳酸氫鹽 18.8mmol/L。

14、糖化血紅蛋白正常。7-29 8：08兩日未解大便，遵醫囑予開塞露納肛?，F患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，生命體征平穩，無不適主訴，精神、食欲欠佳。影像檢查影像檢查影像檢查血管造影圖內膜破口假腔該病人存在的護理問題與夾層分離有關1.絕對臥床休息，保持安靜 2.鎮靜3.心理護理4.止痛長期臥床，高齡有關1.指導合理進食2.給予開塞露納肛3.定時翻身、被動肢體活動與夾層壓迫腸系膜動脈或應急？2.有便秘的危險3.惡心1.疼痛該病人大便通暢血壓理想，疼痛緩解癥狀消失胃復安該病人存在的護理問題與夾層撕裂范圍及程度有關缺血性休克心臟壓塞至猝死急性腎衰腦血管意外急性左心衰與劇烈疼痛

15、伴瀕死感有關與長期臥床及高齡有關定時幫助其更換臥位，被動活動供給營養，增強抵抗力予氣墊床，必要時水膠體應用5.恐懼6.有皮膚受損的危險4.潛在并發癥情緒穩定，配合治療心理疏導，指導病人及家屬正確對待自己病情皮膚完好無損未出現上述并發癥相關護理要點術前準備用藥護理心理護理并發癥一般護理監測護理護理一般護理：絕對臥床休息。疼痛劇烈時及應激性潰瘍期應暫禁食，好轉后，改用清淡易消化的流食或半流質，少量多餐。保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵患者克服因排便體位改變的心理障礙。保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應定時予翻身，預防壓瘡。且每2小時協助患者作下肢被動功能

16、鍛煉，預防下肢血栓形成。保持呼吸道通暢護理監測：嚴密監測生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等定時觸摸并對比四肢動脈搏動的強弱，用這種簡單的監測方法判斷有無組織灌注不良記24小時出入量、每小時尿量用藥護理一）控制血壓防止AD進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應不干擾急診手術術野，一般常用右頸內靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監測中心靜脈壓。有條件的可進行穿刺橈動脈進行有創血壓監測，有創血壓監測更準確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴張劑，嚴密監護下使用，密切監測血壓，

17、觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續泵入，根據血壓逐步調節用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導致病情惡化。使收縮壓在100120mmHg，首選硝普鈉，應用硝普鈉過程中嚴格按規范使用，硝普鈉連續輸入72 h以上應監測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。更換血管擴張劑應注意，藥物預先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。用藥護理二）控制心率一般不主張單用血管擴張劑以免引起反射性心肌收縮力增強的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降

18、、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎藥物。不良反應有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應用此類藥品，如欲中斷治療，應逐漸減少劑量用藥護理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮靜和鎮痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮靜劑，協助患者采取舒適的體位，創造安靜、整潔、空氣清新的病房環境，適當的探視給予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮痛鎮靜劑時應注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達到

19、鎮靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴格監測生命體征的條件下適量應用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預防舌后墜如疼痛反復出現，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢心理護理主動脈夾層患者多為突發劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預測感，而入院后醫務人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關懷。因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習慣，包括進食習慣、排泄習慣，都要在床上進行，此時容易出現焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說，鼓勵患者克服心理障礙。從介紹醫院診療

20、、技術水平，現代化醫療設備、熟練的醫療護理隊伍等方面提高患者戰勝疾病信心和對醫護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。 主動脈夾層的主要并發癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良并發癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應積極對癥治療，解除病因預防措施：制動、降血壓、控心率、鎮靜鎮痛等措施的基礎上，還要預防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應立即報告醫生。主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一并發癥組織灌注不良護理 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應組織缺血，灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有