1、傳染病信息報告管理規范（2015年版）解讀 醫療機構篇傳染病管理科 黃 浩2016年3月3日 考核與評估組織機構職責一傳染病信息報告二報告數據管理三 4 傳染病疫情分析與利用 四 資料保存五六一、主要修訂內容一、主要修訂內容 （一）組織機構職責 明確衛生計生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督機構、醫療機構和采供血機構在傳染病信息報告管理工作中的職責 增加衛生監督機構職責,參與監督檢查，對不履行職責的單位或個人依法進行查處釋義 為何不是相對醫療機構？情況一：A病人到X醫院就診，接診醫生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述之前已經在Y醫院治療過，接診醫生B以為該病例已經在Y醫院報告過疫情，未再

2、作報告。實際上該病例在Y醫院未診斷為傳染病，因而未報告疫情，結果漏報。情況二：A病人到X醫院就診，接診醫生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述前天已經在該醫院由C醫生治療過，接診醫生B認為該病例已經由C醫生診斷并報告過疫情，未再作報告。實際上C醫生未將該病人診斷為傳染病，因而未報告疫情，結果漏報。釋義釋義所以，首診負責制應該針對醫務人員而言，只要是“我”首次診斷為傳染病的病人，不管之前是否在其它醫院診斷過或由本院其它醫生診斷過，均應作疫情報告報告流程病人首次掛號A醫生診斷/治療填寫傳染病報告卡診斷傳染病網絡直報系統防保科報告卡質量審核，保留最早日期一張進行報告，另一張標注后存檔報告卡錄入病人

3、復診掛號B醫生診斷/治療診斷傳染病一、主要修訂內容XX醫院傳染病管理小組傳染病管理領導小組工作制度傳染病管理領導小組人員工作職責傳染病疫情報告工作流程傳染病疫情報告管理制度傳染病疫情信息網絡直報制度傳染病疫情網絡直報員工作職責傳染病疫情自查制度傳染病法規知識培訓制度門診醫生傳染病疫情報告制度住院病人傳染病疫情報告制度傳染病首診負責制傳染病疫情報告值班制度舉例一、組織機構職責（一）、組織機構職責醫療機構部門保障指定具體部門負責：防保科、醫務科等人員保障二級以上醫療機構：必須配備2名或以上專（兼）職人員二級以下醫療機構：至少配備1名專（兼）職人員設備保障一級及以上醫療機構：應配備專用計算機和相關網

4、絡設備傳染病診斷及網絡直報流程（供參）掛號影像學檢查影像部門開單結果反饋實驗室檢查檢驗部門化驗部門開單結果反饋門診部/急診部/住院部診斷/治療病例登記門診日志/出入院記錄填寫傳染病報告卡傳染病不合格返回訂正網絡直報系統防保科報告卡質量審核合格報告卡錄入（一）組織機構職責醫療機構（二）、傳染病信息報告分類疑似病例 臨床診斷病例 （實驗室）確診病例 病原攜帶者 霍亂脊髓灰質炎國家衛計委規定的其他傳染病陽性檢測結果 X 必須按傳染病診斷標準診斷一、主要修訂內容（二）傳染病信息報告傳染病診斷和登記項目設置要齊全填寫要規范不要漏填字跡清晰可辨認勿用癥狀代替診斷使用規范的診斷名稱序號項目/部門門診日志（含

5、電子病歷）出入院登記（含電子病歷）檢驗部門（含影像部門）1就診日期2姓名3性別4年齡5職業6現住址7病名（初步診斷）8發病日期9初診或復診10入院日期11入院診斷12出院日期13出院診斷14轉歸情況15送檢科室/醫師16檢驗結果17檢驗日期18有無傳染病診斷有關的異常檢驗結果的反饋記錄一、主要修訂內容 （二）傳染病信息報告 增加傳染病報告卡中須填報患者身份識別號碼的要求 有效證件或居民健康卡、社會保障卡、新農合醫療卡等身份識別號碼 如果無法獲取身份識別號碼如兒童、老人、殘障人員、精神病病人、僧侶、特殊行業的人群，將采取臨時號碼如監護人的身份識別號等方法解決 （ 二）傳染病信息報告 增加電子傳染

6、病報告卡的相關要求 要求醫療衛生機構建立電子病歷系統和區域衛生信息平臺建立電子健康檔案時，應具備傳染病信息報告管理及數據自動抽取交換的功能一、主要修訂內容（二）傳染病信息報告 信息查詢登記信息查詢：門診、急診、住院、檢驗、影像、傳染病管理等系統應可自動生成病人信息一覽表 報告卡查詢：上述部門的工作站應具備根據不同條件篩選（如：不同科室、不同時間段、不同病種、卡片不同狀態等）的傳染病報告卡查詢、導出和打印功能傳染病陽性檢測結果處理情況查詢 ：上述部門的工作站可對所有輔助檢查科室的傳染病陽性檢測報告進行查詢，并顯示陽性檢測結果反饋情況、處理情況等，對于未及時查看檢測結果和未及時處理的，可通過短信平

7、臺提示臨床醫生進行處理傳染病信息匯總分析：傳染病管理部門工作站可對本院報告的傳染病進行簡單的匯總、統計、分析 （二）傳染病信息報告 電子交換文檔應當使用符合國家統一認證標準的電子簽名和時間戳 促進傳染病信息報告系統與醫院信息系統及區域衛生信息平臺的信息共享和交換，保證電子交換文檔信息的有效性和安全性，減少醫務人員的重復勞動一、主要修訂內容一、主要修訂內容 （三）信息系統安全管理 增加專網或虛擬專網要求 縣級及以上疾病預防控制機構必須使用專網或虛擬專網進行網絡直報，并逐步覆蓋轄區內的各級各類醫療機構一、主要修訂內容 （三）信息系統安全管理 增加痕跡管理要求 責任報告單位應當建立痕跡管理制度，任何

8、建立、修改和訪問的用戶都應通過嚴格的電子認證實名身份鑒別和授權控制，做到其行為可管理、可控制、可追溯 三、工作中的相關內容（一）乙肝診斷標準：WS 299-2008要報卡的診斷：急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝病毒相關的原發性肝癌不必報卡的診斷：慢性HBV攜帶 非活動性HBsAg攜帶 急性乙肝診斷標準疑似病例或者確診病例消化道癥狀(可伴黃疸)+ HBsAg(+)肝功異常(ALT和AST升高)+ HBsAg(+)近半年內曾檢測HBsAg()抗-HBc IgM(+)且滴度1:1000肝組織學符合急性病毒性肝炎改變恢復期HBsAg轉陰抗-HBs (+)或者或者或者慢性乙肝診斷標準急性HBV感染6

9、M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時間6M疑似病例HBsAg(+)時間不詳，抗-HBc IgM()慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等ALT反復或持續升高，可有其它肝功異常慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等或 者慢性乙肝診斷標準急性HBV感染6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時間6M確診病例HBsAg(+)時間不詳，抗-HBc IgM()ALT反復或持續升高，可有其它肝功異常HBsAg(+)，排除其他原因引起的ALT升高HBV DNA(+)，排除其他原因引起的ALT升高肝病理學有慢性病毒性肝炎特點或者或者或者乙肝肝硬化診斷標準HBsAg(+)確診病例明確的慢性乙肝病史血清白蛋白降低或ALT

10、或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾亢，或明顯食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水B超、CT、MRI有肝硬化典型表現肝組織學：彌漫性肝纖維化或假小葉形成或 或 或 乙肝的報告管理需要報告不報告1、慢性乙肝病毒攜帶者和非活動性乙肝病毒表面抗原攜帶者；2、已明確報告過的病例；3、體檢或術前常規檢測結果陽性，但未經醫生明確診斷或經醫生明確診斷不符合乙肝診斷標準者1、醫生首次診斷的疑似病例和實驗室確診病例，區分急、慢性；2、醫生首次診斷的乙肝肝硬化和乙肝病毒相關的原發性肝細胞癌，按慢性乙肝報告；3、跨年度既往病例診斷發生變更解讀為何乙肝肝硬化、肝癌需要報卡：兩者其實均為慢性乙型肝炎的進展所致，本質上

11、是慢性乙型肝炎加上其它更嚴重的病變，因此是慢性肝炎的延續，屬于慢性肝炎的更下一層分類若以往未曾按慢性肝炎報告過的，首次診斷了，應該報告為慢性肝炎，既往曾報告過慢性肝炎的，無需再報慢性乙型肝炎 肝小葉重生、 結構改變 病變重復持續 肝硬化乙肝肝硬化=慢性肝炎+肝小葉結構改變乙肝肝癌=慢性肝炎+肝細胞惡變炎癥繼續破壞 持續活動破壞肝細胞解讀慢性肝炎不用報卡？既往檢查強調慢性肝炎急性發作需要報告，慢性肝炎不活動不需要報告WS 299-2008里，慢性肝炎的診斷標準其實就是慢性肝炎急性發作的涵義，慢性肝炎不活動應該是屬于慢性HBV攜帶或非活動性HBsAg攜帶的涵義范疇，因此，應該嚴格按診斷標準中規范填

12、寫診斷名稱，慢性肝炎不活動的，應該使用慢性HBV攜帶或非活動性HBsAg攜帶等診斷，不應診斷為慢性肝炎解讀（二）丙肝診斷標準：WS 213-2008要報卡的診斷：臨床診斷丙肝病例 確診丙肝病例：急性丙肝 慢性丙肝 丙肝肝硬化不必報卡的診斷：丙肝病毒感染后已清除 自身免疫性疾病伴抗HCV（+） 母嬰抗HCV被動傳輸 類型流行病學史臨床表現（急性、慢性肝炎或肝硬化）ALT、AST升高抗-HCV（+）確診病例疑似病例若HCV RNA(+)臨床病例若HCV RNA(+)丙肝診斷標準（二）丙肝的報告管理需要報告不報告1、抗-HCV陽性，但HCV RNA陰性者不報告；2、疑似診斷不報告為丙肝，可報告為病毒

13、性肝炎（未分型）3、醫生首診已報告的，不再重復報告。1、醫生首次診斷的臨床診斷病例和實驗室確診病例；2、既往病例已治愈，再次感染的，需再次報告；3、HCV RNA陽性者，不論抗-HCV是否陽性，均須報告實驗室確診病例，并進一步區分急、慢性；4、無HCV RNA檢測條件，但抗-HCV陽性，并經醫生按國家診斷標準進行診斷，報告臨床診斷病例。慢性乙、丙肝病例報告管理如已知該病例曾經作出診斷并被報告過，則本年度不再進行報告如對該病例的報告情況不清楚，或在同年內多次接診該病例(包括復發病例)，則僅對首次就診進行一次報告。再次就診且診斷結果未發生變更時則不再進行報告慢性乙、丙肝病例報告管理若疫報人員網報時

14、或查重時，發覺該傳染病病例既往已經在其它醫療機構報告過，可以不再進行網報，但必須在傳染病報告卡上標明報告醫療機構名稱及時間（三）病毒性肝炎未分型 未分型病毒性肝炎： 排除常見甲型、乙型、丙型和戊型肝炎的病毒性肝炎均歸類報告為未分型肝炎 由于實驗檢測或感染免疫“窗口期”問題等未確診但懷疑為病毒性肝炎的病例建議：完成甲、乙 、丙、戊等檢測未能分型或檢測了出其它病毒所致的肝炎可報告為實驗室診斷，未完成檢測或符合2.所述原因的，可按情況報告為疑似病例或臨床病例，待明確診斷后應進行訂正報告梅毒需要報告不報告1、復診病例、復發病例；2、年度內或跨年度的梅毒血清隨訪檢測陽性病例；3、入院病人、術前病人、健康體檢者、孕產婦等梅毒血清篩查陽性，但