1、多發性創傷的處理王萬春 教授 多發性創傷是指在同一傷因作用下，人體同時或相繼發生兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷。 Terrorist attack in SpainEarth-Quake in Turkey 1999 Gunshot這類損傷多半遭受巨大的外力打擊，傷情重，失血量大，不同損傷器官的生理紊亂可以互相影響，加重了創傷反應，較單一部位傷嚴重得多，代償機能低、傷情變化快，傷員隨時都有喪失生命的危險。 近年來，隨著交通、工業的迅速發展，多發性創傷的發生率日益增多。發達國家較發展中國家、工業發達的地區與工業落后地區，發生率有明顯差別。已成為40歲以下人的死亡的第一原因。臨床特點：1

2、、致傷因素復雜，多見于車禍、高處墜落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高，搶救中往往幾分鐘內決定生死。早期死亡率的主要原因是腦外傷、胸外傷和休克；后期主要因敗血癥和多器官功能衰竭致死。3、休克發生率高，常見于胸、腹或胸腹聯合傷。一般發生率為50%，而胸腹聯合傷為67%。多為低血容量性休克。4、嚴重低氧血癥，嚴重多發性傷早期低氧血癥高達90%，尤其是顱腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷時，按臨床特點可分為呼吸困難型和隱蔽型。前者缺氧現象很明顯，易于識別；后者僅有煩躁不安，易被忽視，這類病人可因躁動給予鎮靜止痛藥物而導致呼吸停止死亡，因此應特別提高警惕。5、容易誤診和漏診：早期誤

3、漏診率高達 1525%。 開放性損傷與閉合損傷共存 明顯傷與隱蔽傷同在 不同系統傷的癥狀和體征互相影響 再加之患者意識障礙的影響及醫生檢 查不仔細或缺乏對多發傷的診斷經驗 是造成誤診和漏診的重要原因。 漏診發生的原因主要有：未詳細尋問病史，尤其是致傷過程和病情演變過程；未能進行全面而重點的全身體格檢查；未能正確應用穿刺、導尿、肛查等常規檢查手段以及X線和B超等輔助檢查；有的閉合性損傷在傷后短期內缺乏明顯的癥狀和體征，收入專科病房后未能進一步作全身系統性檢查；部分醫生長期從事專科工作，在處理時容易忽視本專科范圍以外的損傷。6、手術處理上的矛盾，多發傷有50%以上需要手術治療。手術順序必須抓住危及

4、生命的要害，以搶救生命為首要原則。7、并發癥發生率高：早期主要為休克，后期主要為一個或多個臟器功能衰竭。8、治療中的矛盾：如顱腦損傷、腎功能障礙時，應限制入水量，而伴有失血性休克時又需要大量輸液和補液，因而強調多科協作，共同制定搶救方案。檢查與診斷：首先要盡快作出緊急診斷，立即實施搶救措施，緊急診斷內容包括窒息、心肺損傷、大出血及休克等。然后一邊搶救一邊作出全面診斷。1、病史： 致傷原因、部位、受傷者姿勢； 受傷時間、傷后癥狀； 治療情況及反應。2、體格檢查： 首先觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征， 以及神志、面容、體位等。 發現早期休克的方法：一看 神志、面色、呼吸、瞳孔對光反應體位二摸 脈搏

5、、肢溫三測 血壓根據傷史或身體等處突出的體征，詳細檢查局部傷情，對開放性損傷仔細檢查傷口，注意形狀、出血、污染、異物、滲出物等。檢查重要器官情況：步驟CRASHPLAN的思維程序，可以防止漏診。心臟（Caretiac） 肺部（respiration）腹部 (abdomen) 脊柱(spind)頭部 (head) 骨盆(plvic)四肢 (limb) 動脈(arterise)神經系統(nerve)顱腦外傷應注意神志和瞳孔胸部損傷應注意呼吸情況，特別要注意有無心包堵塞及心臟損傷、肋骨骨折及血氣胸季肋部外傷時有無肝、脾、腎臟損傷；對腹部外傷應注意腹式呼吸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張情況、腸鳴音移動性

6、濁音以及有無腹脹及排氣、排便等。3、實驗室檢查：化驗：血尿常規、血型、交叉配血、血氣分析等。穿刺和導管檢查：胸穿可診斷血氣胸，腹穿或置管灌洗可診斷肝脾等臟器破裂、出血及盆腔臟器穿孔和腹膜炎，導尿不僅可幫助診斷尿道膀胱和腎臟損傷，還可以記錄尿量。特殊檢查：X線攝片：可診斷骨折、脫位、血胸氣胸、氣腹等；B超：可診斷胸、心臟傷、腹腔及盆腔內腹內積血及積液、血管損傷等；CT：可診斷顱腦傷、心肺損傷、腹腔及盆腔內實質性臟器損傷、脊柱骨折并脊髓損傷、關節內骨折等；MRI：對中樞神經系統損傷、胸腔、腹腔、盆腔內損傷及脊柱、四肢、頸部均有較高的診斷價值；DSA：可確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷的部位及傷情。治

7、療： 多發性創傷，必須迅速采用有效措施，作好現場急救和轉運傷員復蘇。傷員到醫院搶救時把傷員視為一個整體，堅決實行首診負責制，避免因互相推諉而延遲治療。搶救嚴重多發性損傷要求診斷及時準確，操作迅速熟練、醫護配合默契、指揮沉著果斷、專科密切協作、不失時機手術、嚴密重癥監護。急救：1、救治目的： 保護心、肺、肝、腎和腦的重要機能； 避免感染敗血癥和多器官功能衰竭的 發生； 維持神經系統機能、防止成為植物人。2、救治原則： 爭分奪秒，要有極強的時間觀念，創傷后部分極重傷急死于現場或途中，到達醫院的傷員早期死亡高峰是傷后3小時左右。從搶救價值上看，第一小時是黃金時間，第二小時是白銀時間。搶救室的物品、設

8、備、儀器都必須能隨時投入使用，值班人員常備不懈。 要在一切環節上爭取時間，克服拖延，尤其不要在等待化驗、影像檢查結果花過多時間，要多依靠物理檢查。 先搶救后診斷或邊搶救邊診斷。 傷員遭受多發性創傷后，早期死亡有三 個主要原因，然而如果給予充分的注意及恰當的治療，這三種情況又都是可以逆轉的。A：窒息或呼吸不全：病人常表現為煩躁 不安、呼吸困難、發紺，其中以呼吸 道梗阻為常見，不首先解決呼吸障礙， 任何搶救措施均無濟于事。B：循環功能不全：常見原因是血液丟失、 血管外滲造成的血容量不足，心包堵塞， 開放性氣胸造成的縱膈擺動，張力 性氣 胸時的縱膈移位以及心臟的嚴重挫傷等 所致心泵衰竭。C：未控制的

9、活動性大出血：活動性出血若 不迅速止血，往往由于血容量極度下降 而致死。3、注意整體性，切忌片面性，緊急情況下，全面而細致的檢查，既不可能也不需要，但急救開始或傷情穩定之后，在明顯外傷有初步診斷和優先處理的基礎上，必須采用輕柔的手段，迅速進行一次有重點的系統檢查，以免漏診和誤診。4、搬動傷員時避免進一步加重損傷，休克傷員在休克未得到糾正時，原則上就地搶救，除非一定要搬到手術室接受手術治療方能控制休克時，才能在輸血、輸液、輸氧的同時迅速轉運。脊柱骨折時注意搬動的姿勢，避免造成脊髓損傷。5、要注意做好記錄，保證有關資料的完整性，傷情越重，資料越要完整，這是判斷傷情、估計預后、制定治療計劃的重要依據

10、。緊急處理程序（V、I、C、P）V、I、C、P程序即指換氣、灌注擴容、控制止血、心臟監護，是嚴重多發傷搶救成功的關鍵。因此應根據傷員的實際情況抓住重點，安排合理的搶救程序，有利于提高搶救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation換氣）保持呼吸道通暢及充分給氧：顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻進行氣管插管或置口咽通氣管，用變頻通氣或人工呼吸機輔助呼吸。頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作氣管切開術。胸部外傷、氣血胸、張力性氣胸：先作胸腔穿刺和胸腔閉式引流后再作氣管插管或氣管切開術。開放性氣胸應立即用凡士林紗布堵塞密封傷口，必要時再作閉式引流或手術修補。I（Infus

11、ion,灌注）補液、輸血、擴充血容量，以防止休克的發生或惡化，其實施要點是：快、足、稀。 快：快速有效地補充血容量。一般應建立兩條靜脈通道，一條在頸部，一條在上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液；上肢輸血和晶體液。腹部以下損傷最好不用下肢靜脈。對于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔靜脈插管觀察中心靜脈壓。嚴重多發傷伴休克者，應在1530分鐘內輸入平衡液2000 ML，力爭14小時內使血壓回升。 足：創傷失血性休克，不僅有體液喪失，還有大量水和電解質隔離在體內間質中，功能性細胞外液明顯減少。如人大腿挫傷腫脹直徑增加2cm時，有效血容量將喪失10001500ml；腹膜后嚴重挫傷時滯留組織液達400

12、0ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少補多少的原則早已被廢棄。一般液體補充總量達失血量3倍以上。休克越深，持續時間越長，所需液量越大。 稀：從血液循環動力學及氧的輸送效率來看，血液稀釋法擴容比單純輸血更利于休克治療。因為血液稀釋后，紅細胞比積減少，血粘度下降，外周阻力降低，靜脈總回流量增加，心排出量增加，從而提高了大多數器官的灌流量，故血液雖然稀釋，但微循環灌流量增加。 在血源困難的條件下，只要血球比積保持在30%左右，應用大量無細胞液 擴容是可行的。血液稀釋平衡液，如5%葡萄糖鹽水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液補充血容量存在一些不容忽視的缺點，如所需液體量大，在血管內存留時間

13、短，血液動力指標較難維持穩定，大量液體貯留在組織間形成水腫。 近年來臨床報道高滲晶體液 （7.5%氯化鈉和7.5氯化鈉加6%低分子右旋糖酐）治療出血性休克取得比等滲晶體液更為滿意的效果。用量可按每公斤體重24ml計算。 C（Control bleeding）在多發傷的搶救中，有效的通氣和及時補充血容量是早期搶救成敗的關鍵，但有效地控制內外出血更為重要，應予特別注意。 準確地估計出血量對判斷休克的嚴重程度和予后，對正確計算輸血、輸液量有重要意義，下面介紹幾種常用的估計失血量的方法，可供參考。 血液積存于軟組織或肌肉間隙中，可 根據患肢腫脹的程度估計失血量，如 股骨干骨折，其大腿直徑每增加2cm，

14、 失血量約1000ml。胸腔失血量的計算：小量血胸：血液充滿肋膈竇，X線檢查肋竇消失者，失血量約200ml。中量血胸：血液平面上界達肺門平面，失血量約1500ml。大量血胸：胸腔內血液上界達上肺野，嚴重壓迫肺組織，失血量約2000ml。腹部外傷內出血量的計算： 腹腔可扣出移動性濁音時，其出血量約1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液時，其出血量常達500ml以上。 X線檢查，腹腔內有游離液體（血），X線檢查，當恥骨上骨盆區出現凹面向上的新月形陰影時，積液約300ml；出現滿月形并伸延向兩脅腹，而使結腸旁陰影加寬及升、降結腸移位時，積液已超過500ml。超聲檢查當腹腔有積血時回聲圖在腹膜壁層反射波

15、之間可現液平段，液段每1cm平均腹腔積血500600ml。根據休克指數判斷休克程度和出血量： 休克指數= 脈率（次/分）收縮壓（mmHg） 指數0.5為正常；指數1.0為中等休克，出血量喪失2030%；指數1.5 為嚴重休克，示血容量喪失3050%。P（puisafion，搏動）對心臟功能進行監測。胸部外傷，可因張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果傷員有休克體征，但頸靜脈怒張，中心靜脈壓正常，則為心源性休克。應立即針對病因作胸腔閉式引流、心包穿刺，控制輸液量等相應處理，并使用心血管活性藥物。對心臟挫傷可選用多巴胺或多巴芬丁胺。緊急手術搶救性外

16、科手術常是救治嚴重多發性傷的決定性措施。緊急手術包括開胸心臟按壓、胸腔閉式引流、氣管切開、恥骨上穿刺或膀胱造瘺、開顱鉆孔減壓、胸腹腔控查止血、擴創止血等。手術指征要從嚴掌握，手術宜從簡、從快，以達到救命為主的目的。重癥監護嚴重多發傷經搶救后，傷情雖趨穩定，但因創傷、休克、手術、再灌注損傷等，易發生多臟器功能不全、感染、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，因此傷員應于搶救平穩后轉入監護病房繼續治療。謝謝！兒童急性發熱的處理目錄發熱的分度和病理生理機制發熱的利與弊發熱的處理流程兒童發熱臨床評估預警分級與診斷建議實驗室檢查 對于3個月的發熱患兒的臨床評估建議降溫措施發熱與體溫測量發熱為兒童最常見的癥狀之一

17、，也是最常見的急診與住院原因。1周的發熱為急性發熱。小兒正常體溫可波動于一定范圍。正常測量體溫，提倡使用電子體溫計。專家共識認為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測溫。發熱的分度發熱的分度目前尚不統一，但大多數采用以下標準：37.5-38 為低熱38.1-39 為中度發熱39.1-40.4 為高熱40.5以上為超高熱發熱的病理生理機制人類體溫的相對穩定是在體溫調節中樞的控制下實現的發熱不是獨立的疾病 而是疾病的癥狀和臨床表現，也是機體抗感染機制之一外來病原微生物（外致熱源）或體內某些致熱物質（內致熱源）均可引起發熱發熱的利與弊發熱時人體各種免疫功能增強動物實驗證明，許多低等動物受感染時也發熱，發熱可

18、提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發熱的危害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負擔發熱，體內的一道：“防護墻”發熱是一種癥狀，是體內一種正常的免疫反應，有幫助消滅病原體及提升抵抗力的作用。發熱時，機體內的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細胞活性增強等。這些免疫反應，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于病情的恢復。因此，發熱是體內的一道“防護墻”，是人體的一種自我保護。如果在確診病因前就急于用藥物強行降溫，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而會讓孩子病得更重，病程更長。發熱恐懼癥發熱會燒成肺炎嗎？發燒會燒壞腦子嗎？發熱會燒抽嗎？發熱會引起嚴重后果嗎？發熱是結果，

19、而不是原因發熱患兒的病情輕重 取決于引起發熱的基礎疾病，而不是體溫的高低發熱程度 發熱時體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒急診。不能以發熱程度預測發熱病因及疾病嚴重程度，但當3個月的患兒體溫38，6個月嬰兒體溫39時，提示可能存在嚴重細菌感染。發熱持續時間 發熱持續時間不作為預示嚴重疾病的危險因素 發熱的處理要點應注意小兒體溫升高比成人多見，注意摒除外界環境和生理因素對體溫的影響。區別那些發熱但病情輕微與發熱伴嚴重疾病。醫生的重要任務是弄清楚引起發熱的基礎疾病是什么？應查明除發熱以外的其他陽性體征屬于哪一個系統，再結合年齡、季節、流行病學資料、必要的化驗或X線檢查結果進行鑒別。兒童發熱

20、臨床評估預警分級與診斷建議綠色預警綠色正常皮膚、嘴唇和舌顏色正常；反應正常、清醒、正常哭聲或微笑；正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤。建議選擇實驗室檢查，尿常規、評估臨床癥狀或體征，重復評估時間為4H黃色預警（危險因素）皮膚顏色：蒼白；活動：對周圍環境無正常反應、長刺激方能清醒、動作減少和無微笑；呼吸：鼻翼扇動 氣促：612個月呼吸頻率50次/分，12個月呼吸頻率40次/分，氧飽和度95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養困難、毛細血管充盈時間3S和尿量減少；其他：發熱5D、肢體或關節腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊2cm建議選擇實驗室檢查：尿、血常規，CRP和血培養，腰椎穿刺（特別是1歲）和X線胸片（體

21、溫39+血WBC20109/L），重復評估時間為3h。橙色預警（中毒癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發紺；活動：對外界事物無反應，病態面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他：皮疹壓之褪、前 飽滿、頸項強直、驚厥狀態、神經系統陽性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實驗室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養、CRP和尿液檢查，同時可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質檢查和血氣分析，重復評估時間為1h實驗室檢查 血計數 研究結果提示細菌性感染時WBC計數的臨界閾值為WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液檢查 包括尿

22、常規和尿培養。血培養 建議不同部位采血，避免假陽性。實驗室檢查CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為：CRP40mg/L時為86%。降鈣素原（PCT）3個月患兒的全身炎癥反應綜合征和腦膜炎，PCT優于CRP和血WBC計數，在發熱起病12h內PCT預測細菌感染優于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標，臨界值為2ug/L。發熱期間CRP和PCT重復檢測時間間隔3天。腰椎穿刺檢查 盡量爭取在抗生素使用之前進行，適用于新生兒、13個月嬰幼兒5109/L或15109/L。對于3個月的發熱患兒的臨床評估建議對于3個月兒童，3個月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對乙酰氨基酚與布

23、洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應用退熱藥應同時多飲水。對乙酰氨基酚 用法用量：對乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，間隔時間4小時，每天最多4次。常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對乙酰氨基酚不良反應主要是反復多次的應用，超劑量所致。治療劑量的反復多次使用，可引起肝轉氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報到；超劑量應用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭甚至死亡的報到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物：恬倩、美林、托恩、安瑞克單次應用常規劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久不良反應主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應較輕微。其他退熱劑安乃近 可致中性粒細胞減少和過敏性休克等嚴重的不良反應兒童不推薦應用阿司匹林 與其他退熱劑退熱效果相當，但是增加胃潰瘍很胃出血風險；同時影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時增加瑞氏綜合征風險，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。尼美舒利 短期內（10d）不良反應有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高，不推薦應用。糖皮質激素 反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。持續高熱的處理對嚴重持續高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小時后對乙酰氨基