1、CICU呼吸機基本參數設置與護理照護學習目標了解與機械通氣相關的基本呼吸生理熟悉常用的呼吸模式。掌握呼吸機基本參數的設置。重要概念肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態每次吸入或呼出的氣量，兒童8-10ml/kg補吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量重要概念肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內殘留的氣量，FRC=RC+ERV。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量C=IRV+TV+ERV，正常

2、成人約4500毫升；肺總容量(TLC)：肺內所含的總氣量，LC=VC+RC。重要概念肺容量潮氣量(TV)補氣量(IRV)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總容量(TLC)吸氣量(IC)重要概念功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC在生理上起著穩定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時對肺泡內氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產生靜-動脈血分流；FRC增加提示肺泡擴張，FRC減少說明肺泡縮小或塌陷；機械通氣：PEEP 增加功能殘氣量(FRC)重要概念：氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣

3、腫）;炎癥（喉氣管支氣管炎、會厭炎、支氣管炎）;機械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.重要概念肺順應性肺順應性：即肺的彈性阻力臨床上降低肺順應性的常見因素靜態順應性（肥胖、痰液滯留 、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動態順應性（支氣管痙攣 、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念肺順應性VA/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態為0.84。 VA/Q比值增大：無效腔氣增加減小：（生理/病理）解剖分流量增加 重要概念通氣血流比值整個呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出；肺內氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管

4、內外的交換擴散：靜脈血 動脈血；血液循環：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管；細胞內呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散，動脈血 靜脈血。呼吸機基本概念什么是呼吸機？呼吸機 電子打氣筒！開環控制系統(送氣, 無反饋)Vs.閉環控制系統(監測-反饋控制)=安全、準確呼吸機系統簡圖9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen

5、of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occl

6、udes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；病人 病人 吸氣 呼氣機械通氣類型1.無創型2.有創型機械通氣的概念 指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或者輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善氣體交

7、換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施工作原理呼吸道直接加壓式呼吸機原理：呼吸機將一定氣量、一定壓力的氣體經病人口、鼻、氣管插管或氣管切開套管等送入呼吸道，當氣體壓力超過肺泡壓力時，外界氣體流向肺泡產生吸氣；當呼吸機停止送氣，因肺泡壓高于大氣壓以及借助于胸廓和肺組織的彈性回縮力，將肺泡內氣體排出體外形成呼氣，當肺泡壓低于外界壓力時呼氣終止，進入下一個呼吸循環機械通氣的目的維持代謝所需的肺泡通氣糾正低氧血癥和改善氧運輸減少呼吸功CICU常見呼吸機新生兒常用呼吸機 特殊要求:小潮氣量，按5-8ml/kg計算，一般8-10ml盡量取下限高頻率，最高可達100-150次/分（常頻）低流速

8、，小機械性死腔和可壓縮容積可大范圍調節氧濃度（21-100%）；氣壓力可根據患兒肺順應性變化調整能有效處理患兒自主呼吸和機械呼吸的關系能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓具有精確測定氣道壓力（PIP、PEEP）的裝置 德國-斯蒂芬尼（Stephanie）:常頻，高頻復合監測系統強大多重報警流量傳感器精確，可永久使用回路全程加溫，無冷凝水成比例通氣為特有功能 德國-西門子（Siemens）: 超聲流量傳感器技術，采樣頻率2000/秒，實時反映病人狀況，檢測精確，非接觸式設計，不受病人呼出氣體溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用 電路和氣路完全分開，使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，是唯一可以內部管道

9、徹底消毒的呼吸機 無創CPAP治療系統:吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷 無創使用，避免氣管插管，減少損傷和感染氧濃度大范圍可調 機械通氣的禁忌癥呼吸衰竭并有肺大皰。大咯血或嚴重誤吸引起的窒息。重癥活動性肺結核。嚴重心功能不全、心肌梗死等出現呼吸困難。未經閉式胸腔引流和張力性氣胸病人。對機械通氣缺乏了解，盲目使用也會造成嚴重后果，應列為禁用。呼吸機主要參數的作用吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險性呼氣末正壓（Posi

10、tive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺順應性和影響循環 呼吸頻率（Respiratory rate, RR）RR在一定范圍內變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍： Te過短，產生非調定PEEP，PaCO2升高 Ti過短，產生非調定MAP下降，PaO2降低吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）I/E變化

11、影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2流 速（Flow rate, FR） FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為810L/分，壓力波型方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費吸入氣氧分數（Fraction of inspired oxygen, FiO2） 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當Fi O2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 常用的機械通氣方式機械控制通氣； 機械輔助通氣；間歇指令性通氣； 同步間歇正壓通氣；間歇正壓通氣； 分鐘指令性

12、通氣；呼吸末正壓通氣； 持續氣道正壓；壓力支持通氣； 高頻通氣；反比通氣。兒童常用的基本通氣模式持續氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 壓力支持通氣 pressure surport ventilation, PSVSIMV+PRVC定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時-氣體易于進入肺內，減少呼吸功 呼氣時-可防止病變肺泡萎

13、陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2 持續氣道正壓 CPAP適應癥： 輕型的RDS 頻發呼吸暫停 上機或撤機前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應放置胃管 氣管插管CPAP-可增加氣道阻力和呼吸功 壓 力： 一般為38cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續氣道正壓 CPAP同步間歇指令通氣 SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發呼吸機以預設的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當患兒呼吸暫停或無自主呼吸時，呼吸機則以設定的頻率控制通氣患兒的

14、吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗）才能觸發呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機的預設頻率SIMV解決了人機不同步現象，避免的副作用 壓力支持通氣 PSV是指呼吸機通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發呼吸機以調定的壓 力支持值（PEEP/CPAP）進行輔助機械通氣，當流速降至閾值或達到TI吸氣終止 呼吸機自動調節流速及峰值 目的為減少自主呼吸功O2CO2機械通氣參數調節原則機械通氣基本目的： 保證有效通氣排出CO2 保證有效換氣攝入O2新生兒學組，中華兒科雜志，2004呼吸機的基本設置使用前的檢查建立人工氣道確定呼吸模式設置參數設置報警界限和氣道安全閥調

15、節溫化、濕化器調節同步觸發靈敏度觀察效果，依據血氣分析結果調整參數呼吸機基本參數的調節潮氣量（TV） ：812ml/kg呼吸頻率： 成人1216次/min，1-8歲20次/min，嬰幼兒30次/min，新生兒40次/min。 吸呼時間比（I:E） 一般為1：1.52吸氣時間（Ti）:0.6-0.75s呼吸道壓力 (2030 cmH2O）。吸氧濃度Fi(O2) :常不超過40。吸入氣溫濕度 :濕化蒸發器的溫度應設定在37C為宜呼吸機應用時的護理照護1.氣管內吸痰僅僅是在病患有痰的時候，而不是常規性的。也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰(It is recommended that endotr

16、acheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；2.如果病患在吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度(It is suggested that pre-oxygenation be sidered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰

17、兒提供基礎氧濃度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建議在給呼吸機上的病患吸痰時不要讓病患與呼吸機分離（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；4.基于對嬰兒和兒童所做的研究證據，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidenc

18、e from infant and pediatric studies)；5.建議不要在氣管內吸痰前常規的使用生理鹽水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；6.建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or

19、at risk for lung derecruitment, and for neonates)；7.建議對嬰兒采取封閉式的氣管內吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in eonates)；8.如果有急性肺損傷的病患發生由于吸痰導致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機斷開和采用（吸痰后的）肺復張（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctio

20、ning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建議每次吸痰的時

21、間不要超過15秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；呼吸機常見報警原因及處理報警類型原 因 分 析處 理 方 法氣道高壓報警氣管、支氣管痙攣針對原因，使用解痙等藥物對癥處理氣道內粘液潴留及時濕化痰液、吸出分泌物氣管套管位置不當校正氣管套管的位置病人肌張力增強、咳嗽、并發癥查明原因，對癥處理，合理調整參數高壓報警上限設置過低合理設置報警上限氣道低壓報警病人脫機重新連接好管道通氣不足報警機械故障維修或更換受損部件，保證機器正常運行管道連接不好或

22、人工氣道漏氣正確連接管道，保持通暢病人與呼吸機脫離重新連接管道氧氣壓力不足調整氧氣壓力，保證在30kg/cm2以上吸氧濃度報警設置氧濃度報警的上、下限有誤正確設置報警限度空氣-氧氣混合器失靈更換混合器氧電池耗盡更換電池呼吸機常見并發癥及處理并 發 癥原 因處 理導管堵塞氣管分泌物干燥結痂、導管套囊脫落加強護理管理，保持呼吸道通暢；一旦發現脫管，及時處理脫管固定不緊、病人躁動時拉脫密切觀察病人的呼吸狀態，出現脫管應及時處理氣管損傷氣管套囊壓迫氣管內壁氣囊壓力不宜過大，定時放氣通氣不足/過度機械通氣設置不合理嚴密觀察病情（呼吸音、血氣分析等），及時調整肺氣壓傷氣道內壓力過大避免過高的氣道壓力，盡量

23、降低氣道峰壓呼吸道感染G菌，以綠膿桿菌為主嚴格無菌操作，合理使用抗生素肺不張氣管插入過深或一側氣管堵塞注意調節氣管插管位置，加強呼吸道管理呼吸機的撤離撤離呼吸機的指征生命體征穩定、病人神志清楚、自主呼吸能力強、咳嗽反射良好； 氧濃度（FiO2）40%；血氣分析正常； 尿量1-2ml/kg/h；無活動性出血； 有醫囑。撤離呼吸機的方法 1.直接撤機 2.間斷撤機 3.過渡撤機撤機時應注意的問題充分評估患兒是否用活躍的自主呼吸做好心理護理，盡可能取得病人的配合；長期使用者，撤機前應耐心訓練呼吸肌功能，加強全身營養和支持療法；待麻醉和肌松藥作用完全消失后方可撤機；撤機應醫生/RT指導協助下進行；撤機

24、后密切觀察病情變化，必要時行再次插管機械通氣；問題：1、常用的呼吸模式有哪些？2、呼吸機常需設置的參數有哪些？3、使用呼吸機期間如何進行氣道濕化？常用止血藥定義：凡能夠制止體內外出血的藥物，稱為 止血藥。分類促凝血因子活性藥：是通過影響某些凝血因子，促進或恢復凝血過程而止血。代表藥物有血凝酶、去氨加壓素、維生素K1、維生素K3、維生素K4、醋甘氨酸乙二胺等分類降低毛細血管通透性藥：能增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管的通透性，促進受損毛血管端收縮而止血。代表藥物有卡巴克洛、卡絡磺鈉，維生素C等。分類抗纖維蛋白溶解藥：通過抑制纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維

25、蛋白的溶解。代表藥物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸、抑肽酶等。其中6-氨基己酸因作用強度弱、維持時間短、副作用較多，現已少用。分類其他外用止血藥：可吸收創面止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。常用藥物劑量及用法血凝酶：靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.02.0KU, 緊急情況下，立即靜脈注射1.0KU，同時肌肉注射1.0KU。各類外科手術：手術前1小時，肌肉注射1.0KU，或手術前15分鐘，靜脈注射1.0KU。手術后每日肌肉注射1.0KU，連用三天，或遵醫囑。在用藥期間，應注意觀察病人的出、凝血時間。應防止用藥過量，否則療效會下降。常用

26、藥物劑量及用法去氨加壓素：控制大出血或侵入性手術前預防大出血：0.3ug/kg體重，皮下給藥或用生理鹽水稀釋至50-100ml，在15-30分鐘內靜脈滴注。若療效呈陽性，可按起始劑量間隔6-12小時重復給藥1-2次，進一步重復給藥可能會使療效降低。血友病患者VIII：C的濃度達到預期值按與使用VIII因子濃縮物相同的原則進行估計，用藥期間應定期對VIII：C的濃度進行跟蹤監測，因為對某些閏例，重復給藥后療效反南昌降低。如果靜脈滴注本藥并沒有使血漿中VIII；C的濃度達到預期的增加，應加用VIII因子濃縮物進行治療。對血友病患者的治療，應參考對每病人凝血試驗的結果確定治療方案。常用藥物劑量及用法維生素K1：低凝血酶原血癥：肌內或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24 小時內總量不超過40mg。 2、預防新生兒出血：可于分娩前1224小時給母親肌注或緩慢靜注25mg。也可在新生兒出生后肌內或皮下注射0.5-1mg，8小時后可重復。 3、本品用于重癥患者靜注時，給藥速度不應超過1mg