學校學生特異體質調查表_第1頁
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精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業尊敬的家長：因為每個學生的體質狀況生理狀況存在一定差異，為保護學生，防止意外事故發生，根據相關法律和上級文件規定，決定對在校學生身體健康和心理健康狀況進行排查，請家長如實反映孩子的身體和心理情況.學生特異體質調查表學生姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日就讀年級： 入學年份： 年 口 春李 口秋季現居住地 籍貫家長或監護人姓名 : 聯系電話:序號健康調查項目請在相應“口”內打,并描述1既往重大病史（包括；心臟病、腦血栓.腦血管疾病、癲癇，腎病、哮喘、肝病、血液系統疾病、殘疾等）口 是詳述：口 否2家族遺傳病史口 是詳述：口 否3既往嚴重意外傷害史留有后遺癥口 是詳述：口 否4過敏史（包括：藥物，食物、花粉等過敏）口 是詳述：口 否5心理異常（包括抑郁，多疑、焦慮、交往困難等）口 是詳述：口 否6能否正常參加體育課體能鍛煉的課程口 能詳述：口 不能7能否參加競技類劇烈體育運動(如運動會,足球賽,體育各項賽事口 能詳述：口 不能8體質情況口 較 弱詳述：口 良好9既往手術史口 是詳述：口 否其他情況說明如果您的孩子患有其他疾病或做過其他手術可填在此欄內，請盡量項寫詳細，以上信息均為學生實際情況，已如實項寫!家長成監護人簽字:填寫日期: 年 月 日 本表為

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