1、護理查房 COPD 呼吸衰竭急內 杜青青概述COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈進行性發展，是呼吸系統疾病中的常見病和多發病。其患病率和死亡率高，在世界上其死亡率居所有死因的第四位，且逐年增加。呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難，發紺等。動脈血氧分壓可作為診斷的依據：靜息狀態時，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg無心內解剖分流和原發于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭。分類按動脈

2、血氣分析分類型呼吸衰竭缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低PaO260mmHg,PaCO2降低或正常，（型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致的缺O2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O2更為嚴重。PaO250mmHg.只有增加肺泡通氣量，必要時加氧療來糾正。 按起病急緩 急性呼衰、慢性呼衰（COPD）按發病機制 泵衰竭（II型) 肺衰竭（I型） 患者信息姓名：高世華性別：女床號：25住院號：949838診斷：AECOPD II型呼吸衰竭入院一般資料患者因“反復咳嗽咳痰30+

3、年，活動后心累氣緊1+年，加重7+天，神志恍惚1-天”于2015年9月11日15:25分急診入EICU，平車推入，精神恍惚，家屬訴心累氣緊，咳嗽咳痰氣促為主。入院查體：T：36.6,P：90次/分，R20次/分，BP177/87mmHg,，有高血壓史，否認肝炎、結核等傳染病，否認過敏史、手術外傷史，無輸血史。呼吸音低，雙肺聞及散在干濕啰音，心律齊，雙下肢無明顯水腫，腹軟，無壓痛、反跳痛肌緊張。入EICU重癥監護治療有所好轉，于2015年9月17日轉入我科，神志清楚，精神差，受壓皮膚完好，雙上肢及右下肢足背有散在大片淤青，四肢水腫，心累氣緊明顯，咳嗽咳痰，痰不易咳出，食欲差， T：36.7,P：

4、91次/分，R：20次/分，BP：140/65mmHg，SPO2：88%。MEWS評分1分，壓瘡評分13分，跌倒評分45分，Barthel評分35分，導管評分2分。輔助檢查血氣分析：PH7.28，PCO2 12.0KPa，PO2 12.7KPa，K+ 3.5mmol/L,Na+136mmol/L。護理診斷（）護理診斷1：氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足，呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡通氣不足有關護理目標1：病人能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解護理措施1：1.吸氧，一般持續低流量吸氧，流量 12L/min ，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸過緩或意識障礙加重提示二氧化碳潴留加重，應立即告知醫生；2.休

5、息與活動：指導絕對臥床休息，取舒適體位，如坐位或半坐位，有利呼吸，床上解二便，家屬協助生活；3.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度; 幫助病員進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；4.用藥護理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，以及超聲霧化， 并注意觀察療效及不良反應。 效果評價1：患者氣喘癥狀較前有所減輕護理診斷2 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，咳痰無力有關 護理目標2：病人能有效排痰 護理措施2 1.保持呼吸道通暢:指導有效咳嗽的方法，協助病人 拍背 ；身體虛弱者，定時翻身拍背，促使痰液排出；2.指導并協助病人保持舒適體位，如端坐我為或半坐臥位并定時更換，以利排痰；3.指導病

6、人少量多次飲水，飲水量在600ml/日左右 。4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的 顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢 ；5.用藥護理：遵醫囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥 物的療效及不良反應 。效果評價2 病員能有效排痰護理診斷3 活動無耐力 與心肺功能減退有關 護理目標3：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主活動護理措施3 1休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能 的恢復。在心肺功能失代償期，應絕對臥床休息， 協助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，提高活動能力； 2.減少體力消耗：指導取既利于氣體交換又省力的 姿勢；臥位時抬高床頭并略抬床尾，使下肢關節輕度屈

7、曲；3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發紺和 呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志 改變等肺性腦病的表現。效果評價3 病人活動耐力未見顯著提高護理診斷4 焦慮 與擔心疾病治療效果和預后有關護理目標4 病員焦慮情緒得到緩解甚至消除護理措施41.向病員講解疾病的相關知識，并介紹相同疾病的病友與其交流；2.給病員創造良好的休息環境，治療活動時動作輕柔；3 心理護理：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦 慮、恐懼、抑郁。效果評價4 病員焦慮情緒得到一定緩解護理診斷5 有跌倒的危險 與活動無耐力有關護理目標5 病員住院期間未發生墜床等跌倒事件護理措施51.向病員及家屬講解預防跌倒的知識，

8、并做好各種警示標示；2.加床欄等，解除病員心理恐懼；效果評價5 暫無跌倒發生 護理診斷6 有皮膚完整性受損的可能 與活動無耐力及飲食有關護理目標6 病員皮膚完好，無壓瘡護理措施6 1.予以氣墊床保護，床頭懸掛警示牌，Q2h予以翻身；2.告知病員及家屬保持皮膚及床單位的整潔干燥；3.鼓勵病員進食，加強營養。效果評價6 病員暫未發生壓瘡護理診斷7 潛在并發癥 呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病 護理目標7 病員病情得到控制，未發生呼衰護理措施7 吸氧（低流量），遵醫囑用藥，強心、利尿，降壓，必要時轉重癥監護室治療效果評價7 病員病情得到一定控制護理診斷8 營養失調 低于機體需要量 與食欲減退，反復呼吸道感染導致能量消耗增加，進食量不足有關護理目標8 能了解基本營養知識，合理飲食，營養狀況有所改善護理措施8 1 給予清淡易消化的高熱量高蛋白高維生素飲食，少食多餐，保持大便通暢；2.靜脈補充營養效果評價8 病員合理飲食，營養狀況有所改善護理診斷9 睡眠形態紊亂 與疾病和環境有關護理目標9 病員睡眠情況有所改善，能保證充足睡眠護理措施9 保持病房內環境安靜，各項操作輕緩并最好盡可能的在白天完成護理評價9 病員夜間能間斷入睡健康指導1.絕對臥床休息，病情恢復后應按照醫生及護士的指導進行活動，避免因活動造成的呼吸困難等不良后果；2.配合氧