1、高血壓腎病護理查房一.病人一般情況姓名：徐濤入院日期：2012-02-13性別：男住院號：1872843年齡：24歲入院方式：步行民族：漢族主管醫生：孫占山職業：無責任護士：劉蓉二.入院原因及經過主訴：發現血壓升高 5年，血肌酊升高1個月。現病史：患者5年前體檢時發現血壓升高最高170/100mmHg ,查尿常規及腎功能均正常（未見化驗單），無浮腫，無尿量尿色異常，未予特殊治療及監測血壓。1個月前患者因受涼后出現咳嗽伴氣短，就診當地醫院查血壓 250/180mmHg ,胸片：肺炎（未見檢查單）， 血常規白細胞 19.4G/L,中性粒細胞 70.4%,血紅蛋白140g/l,尿常規：蛋白 2+,尿

2、素氮 20.6mmol/l,血肌酊433.3 umol/l,血鉀3.68mmol/l。當地醫院給予抗感染及控制血壓對癥 治療（具體不詳），血壓波動在 150-170/80-100mmHg ,咳嗽及氣短癥狀明顯緩解，復查胸 片“肺炎”治愈，血肌酊 398.2umol/l,為進一步系統治療就診我院，患者發病以來，精神 飲食睡眠尚可，無浮腫，無尿量尿色異常，尿量約 2000 ml/日，夜尿0-1次/晚，大便正常， 體重體力無明顯變化。既往史：否認冠心病、糖尿病史。無肝炎、結核及其他傳染病史。無藥物過敏史。無 外傷史。無手術史。無輸血史。預防接種史不詳。個人史：生于河北省。無疫區居住史。無冶游史。吸煙

3、史 7年，20支/日。無嗜酒史。婚姻史：未婚。家族史：父親健在。母親健在，患高血壓。否認家族中有遺傳病史。.病人現病狀.體格檢查體溫36.6 C脈搏70次/min呼吸20次/min 血壓170/ 120mmHg發育正常，營養良好，表情自如，神志清楚，查體合作。身高1.76m,體重108kg，腰圍120cm, BMI 34.87kg/m 2。皮膚粘膜正常，全身皮膚未見皮疹，全身皮膚未見水腫。.心理狀況：缺乏疾病的相關專業知識，渴望獲取更多信息。.精神狀況：神志清，精神一般，語言表達較為清晰，定向力正常，對答切題， 生活較能自理。.輔助檢查（2012-1-15開灤醫療集團）尿常規：蛋白 2+,血紅

4、蛋白140g/l,尿素氮20.6mmol/l,血肌酊433.3umol/l,血鉀3.68mmol/l ,雙腎超聲：彌漫性回聲改變。五：入院診斷慢性腎衰竭代謝綜合征腹型肥胖 高血壓3級 高脂血癥六.異常化驗尿素 22.00 mmol/L尿酸 593.1 umol/L肌酊 478 umol/L尿微球蛋白159.90 mg/L尿滲透壓 411.00Mosm/kg24h尿總蛋白定量 344.00mg/24h七.口服用藥拜新同控釋片(30mg) 30 mg po Bid倍他樂克片(25mg) 12.5 mg po Bid高舒達片(20mg) 20 mg po Qd氯化鏤甘草合劑(棕胺合劑_200ml)(

5、自備)30 ml po Bid嗎丁咻片(10mg*42T)10 mg po Tid 餐前 30護理計劃針對病人提出如下護理診斷：1、體液過多2、有皮膚完整性受損的危險3、潛在并發癥高血壓危重癥4、有感染的危險5、營養失調6、焦慮1、體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關。護理目標：患者水腫減輕或者消退護理措施及依據：1、飲食護理：嚴格限制水鈉攝入，可根據腎小球濾過濾來調節優質 蛋白的攝入(1.0g/kg*d),如雞蛋白，牛奶等。一日三餐需要提供足夠的熱量，并補充各種 維生素。2、病情觀察：每天晨起測量患者的體重。觀察水腫的消長情況每天Bid血壓。記錄24小時出入水量，監

6、測尿量的變化定期測尿常規，腎小球濾過率，血尿素氮，肌酊，血漿蛋白，血清電解質的變化。3、健康指導：告知患者和家屬出現水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。評價：患者水腫減輕2、有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者皮膚無破損情況護理措施及依據：皮膚護理：避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的效。囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避撞 傷和跌傷嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率

7、，拔針后，按壓 穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅和 壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。評價：患者皮膚無破損，體溫正常。3、潛在并發癥高血壓危象護理目標：患者未發生高血壓危象，血壓逐步緩慢下降。護理措施及依據：避免危險因素：向患者闡明保持良好的心理狀態和遵醫囑服藥對于 預防高血壓危象的重要意義。用藥護理：遵醫囑予以降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以判斷效并觀察藥物的副作用， 如：使用曝嗪類注意遵醫囑補鉀，防止低鉀癥。應用3受體阻滯劑應注意其抑制心肌收縮力，心動過緩，房室傳導阻 滯時間延長，血脂升高等副作用。應用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作 用有頭痛， 面紅，下肢浮腫，心動過速。應用血管

8、緊張素轉換酶抑 制劑可有頭暈，乏力，腎功能損害等副作用。病情監測：定期監測血壓，發現血壓急劇升高，劇烈頭痛，惡心， 視力模糊，面色神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即告知醫生。絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，生活 護理。保持呼吸道通暢，吸氧，安撫患者情緒，必要時用鎮定劑。接 好心電監護。迅速建立靜脈通路，并及早遵醫囑準確給藥，如硝普鈉 靜滴/微量泵泵入應該避光， 調整給藥速度，嚴密監測血壓，脫水劑速 度宜快等。評價：患者未發生高血壓危象。4、有感染的危險：與患者免疫力較低，營養低于機體需要量有關護理目標：患者未發生感染情況護理措施及依據： 觀察感染的征象：如按時監測患者體

9、溫， 有無升高，寒戰，疲乏無力， 食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血尿標本。病室定期通風消毒，改善 患者的營養狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔的衛生，并且告知患者盡量避免到公共場 所，倘若皮膚瘙癢可遵醫囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道 感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。5、飲食護理1、改變飲食習慣：應在醫生的指導下對自己的飲食進行分析，改變不良的飲食習慣，飲食限制某些食物，這樣才能符合營養要求，提高生活質量。2、控制熱量供應：合適的熱量應該根據病情決定，一般以維持理想體重為標準。由于 這類患者往往有 脂質代謝紊亂,所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱

10、量，而且還能改 善代謝紊亂。3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品；加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對調節體內代謝有益，必要時可服用維生素補充劑。4、 適量飲茶：茶多酚對人體脂肪代謝有著重要作用。可清熱解毒、消炎殺菌、 軟化血管。5、蛋白質是人體必需的營養素,但如果蛋白質攝入過高，就會增加腎臟負擔，加 重腎臟損害；如果攝入不足，就會影響人體的營養供給。因此，患者應根據腎功能狀 況決定蛋白質攝入量：無明顯腎功能損害時，蛋白質攝入量控制在每日50g左右；如果出現血肌酊、尿素氮 等明顯異常，蛋白質的攝入量應減少為每日2040g。6、高血壓腎病

11、患者限制鹽的攝入量：每日應逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當的減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內的鈉水潴留。6、心理護理加強與病人的溝通，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，通過介紹治療進展信息， 解除病人恐懼心理，增加病人康復的信心，爭取病人能積極配合治療，加強護理，使 病人具有安全感，信賴感和良好的心理狀態。什么是高血壓腎病?W血壓腎病英文：hypertensive renal disease 系原發性高血壓 引起的良性 小動脈 腎硬化（又 稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應

12、臨床表現的疾病。欲病病因腎臟本身就是一個大血球，用于過濾體內毒素，同時防止蛋白，血細胞等物質漏出血管。高 血壓使得血管內血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統造成破壞，造成惡性循環。時間長久造成的破壞難以逆轉，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就 是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。影響因素徜血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25 - 45歲，而高血壓引起腎臟損害出現臨床癥狀的年齡一般為40

13、60歲。最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。 然后出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（+或+）, 24小時尿蛋白定量一般不超過2克，但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發性高血壓患者中有萬分之一會發展為腎功能衰竭，未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。高血壓腎臟損傷的機制高血壓性腎臟損害疾病癥狀殞度水腫?水腫常為首發癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴重患者可并有胸水、腹水，當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝

14、。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血癥。?大量蛋白尿?大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現，尿蛋白定性多為+,成人每日尿蛋白排泄3. 5g/d,大多為選擇性蛋白尿。7氐蛋白血癥?血漿蛋白下降，血清白蛋白 0.5g為特征，腎功能正常。?期一一腎功能不全期：以 Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期（尿毒癥期）。多透析期：Ccr 在 40 10ml/min , 133 師ol/LScr707 pmol/L。宓析期（尿毒癥期）:Ccr707 師ol/L我們要做哪些檢查？?尿常規和尿沉渣鏡檢（早期顯示腎損害）及4小時尿蛋白定量?腎功能（BUN、SCr ）才艮底檢查?泌尿系超聲?腎穿刺檢查如何

15、治療？防治腎功能進展有兩項主要要求：1嚴格控制血壓血壓要控制在什么水平？目標血壓： 265 gol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應用ACEI、ARB使用禁忌癥絕對禁忌癥?壬娠(尤其妊娠中后期)2寸ACEI和ARB過敏或出現血管神經性水腫?奴側腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈嚴重狹窄型重高血鉀(6.0mmol/L )CCB在腎臟病高血壓治療中重要地位?!與各類抗高血壓藥物聯合使用而增強降壓療效臨床上具有較廣的應用范圍竊用于腎動脈狹窄、老年、電解質紊亂等高危人群在ACEI和ARB用藥存在禁忌時仍能選用CCB元CB在終末期腎衰治療中仍有重要作用治療途徑?1.擴血管：擴張腎臟各級小動脈，因為高血壓刺激導致了腎小球微血管的缺血缺氧。擴血管的目的就是為了改善腎臟血液循環各系統的血液供應，緩解腎臟各固有細胞的缺血缺氧狀態，阻止高血壓對腎血管內皮細胞的損傷，促進全身血液循環。?2.抗炎：減少炎細胞的浸潤，避免炎癥因子對內皮細胞的破壞。從根本上解決腎臟纖維化的啟動因素炎癥性