1、第二十五章 精神病學相關倫理與法律問題第一節 概述第二節 精神衛生服務相關倫理原則第三節 精神障礙患者的法律保護第四節 精神疾病與違法行為重點難點熟悉了解掌握醫學倫理的基本原則、在精神衛生服務中的具體要求。精神衛生法的主要操作規定。刑事司法領域各種法律能力的定義。概述第一節醫學倫理的四大基石具體含義指“行為舉止規范” 個人或團體所擁有的價值觀或行為準則精神病學與倫理倫理（ethics）不傷害、行善、自主和公平由此還衍生出誠實、守信、保密等成分精神病學（第8版）民事司法領域的精神醫學刑事偵查審判（判決后的）處置刑事與民事司法體系中的精神醫學問題刑事司法體系中的精神醫學主要服務于：各類民事行為中，

2、凡涉及相關當事人民事行為能力的判斷，都需要有精神醫學的介入精神病學（第8版）司法精神病學涉及（評定）的主要法律能力也譯為“法庭精神病學”，是精神醫學的分支學科主要研究與法律相關的精神醫學和精神衛生問題司法精神病學相關內容司法精神病學（forensic psychiatry）刑事責任能力民事行為能力受審能力服刑能力性自我防衛能力作證能力患者在接受醫療服務中的決策能力（或知情同意能力）精神病學（第8版）精神衛生服務相關倫理原則第二節基本倫理原則不傷害（nonmaleficence）是精神科專業倫理的第一準則確保自己對所從事的工作有足夠的專業訓練積極主動尋求同行的幫助或意見建議努力避免醫療行為或者不

3、作為給患者造成的風險精神病學（第8版）基本倫理原則行善（beneficence）源于醫患之間的信任關系，出于受信任的角色義務，醫師必須尊重患者的利益要求精神衛生的專業人員履行其社會義務，維護公眾（不受患者病態行為傷害）的權益最突出表現是所謂“父權作風（paternalism）”，即精神科醫師按照“對患者或研究對象來說最佳”的判斷標準行事，即便患者本人并不愿意采取父權主義式的行動，是為確保以必要且最小程度剝奪患者自主權為代價，最大限度地減少傷害、降低風險精神病學（第8版）基本倫理原則自主（autonomy）在獲得充分的信息并有充分的時間理解其利益、所有合理選擇的風險和成本后, 再采取自由決定的行

4、動需要尊重個人的決策權利，即便他人（如家人或醫生）可以為患者作出最好的治療決定如果患者由于疾病原因確實無法為自己做決定，應當考慮替代決策的機制（如：由監護人或者其他法定代理人代行決策）精神病學（第8版）基本倫理原則公平（justice）涉及正義或者獎懲，也關乎社會利益的公平分配相關議題：資源是否應平等地分配給最需要的人？ 衛生資源投到能對每個服務對象的健康產生最大影響的事物上，還是投到最終會對全社會產生最大影響的事物上？如何合理地精神衛生服務配置資源？如何公平地對待每位患者、患者家屬、以及社會大眾？精神病學（第8版）具體倫理要求尊重患者自主權精神障礙患者常被誤解為“對他人有暴力危險性的個體”自

5、主決定權往往受到剝奪當今精神衛生服務的倫理共識要求：所有患者首先應被假定為有行為能力在實施非自愿程序之前，應盡一切努力以使患者能夠接受自愿住院或治療不意味著對患者放任自流當患者由于自身辨認控制能力受損而會給自身或他人造成傷害，或者因為精神障礙而表現出嚴重行為紊亂的時候，為了治療需要或為了保護患者自身和他人安全的需要，也有必要暫時對其采取合理的人身自由限制措施精神病學（第8版）具體倫理要求知情同意（informed consent）指在醫療過程中，同意或拒絕的決定應當建立在充分知情的基礎之上，由具有決定能力的患者自愿做出決定（或知情同意）能力（competence or capacity），指對

6、某特定的評估或治療具有理解其目的、性質、可能的作用及風險的能力，也包括在實施治療過程中配合精神衛生專業人員的能力告知（disclosure）是否充分，通常以醫學標準來衡量；在有些司法實踐中，也可能會采用以患者為中心的標準同意的基本要求是“自愿（voluntariness）”，即不得以任何引誘、強迫、欺騙等手段來影響患者的決定過程精神病學（第8版）具體倫理要求隱私保護與特許證明精神障礙患者有對其自身以及疾病和治療的信息保密的權利，未經其同意，這些信息不得透露給第三方對于住院的患者，醫療機構也有責任保護其正常的通訊、會客自由自行行使隱私權利的，需為具有完整決策（或知情同意）能力的患者；能力不完整的

7、患者，則由其監護人或其他法定代理人代替行使隱私權利因學術交流等需要在書籍、雜志等出版物、或者影視宣傳資料中公開患者的病情資料時，應當隱去能夠識別該精神障礙患者身份的標志性資料精神衛生專業人員通常被賦予了在緊急情況下將患者的信息（比如試圖傷害他人的信息）向相關方披露的權利精神病學（第8版）具體倫理要求其他倫理要求治療權利保障患者獲得恰當的醫療服務也是保障患者權益的一項重要內容醫患關系及其邊界指醫生和患者之間為提供和獲得治療的目的而建立起來的關系這種關系存在一定的邊界精神科醫師在醫患關系中需要始終保持不越界，或者確保越界行為保持在最低限度，以不發生損害患者利益的行為為底線精神病學（第8版）精神障礙

8、患者的法律保護第三節精神衛生立法精神衛生專門立法是保障患者權益、促進精神衛生事業發展的最有效手段精神衛生法：10項基本原則（WHO，1996）（1）應保證精神障礙者能享受到精神衛生服務；（2）應使用與國際通行的原則相一致的精神衛生服務；（3）應保證所提供的精神衛生服務具有恰當的質量；（4）應在最少限制的環境中為患者提供精神衛生服務；（5）對患者采取的任何干預措施必須征得其本人或代理人同意；（6）在患者自行決策時有權得到他人幫助；（7）對采取的任何措施應有復查或復核的程序；（8）代替患者作出決策的法官或法定代理人應該是合格的、能真正維護患者權益的；（9）對作出的決策應有自動的定期審查程序；（10

9、）法律條文不應與各國現行的法律法規發生沖突。精神病學（第8版）精神衛生立法我國精神衛生相關立法的主要操作規定勞動就業和受教育等權利受法律保護民事權利和監護民事行為能力（civil capacity）指公民能夠通過自己的行為，取得民事權利和承擔民事義務，從而設立、變更或終止法律關系的資格少數嚴重精神障礙患者的這種能力可能受損，法律則通過建立對患者的“監護（guardianship）”或“代理（proxy）”等制度加以保護精神病學（第8版）精神衛生立法我國精神衛生相關立法的主要操作規定精神障礙診療的基本原則由具備資質的機構、人員提供以精神健康狀況為依據診療活動中應保護患者安全、自主權、隱私權等權益

10、特殊診療活動按嚴格的條件和程序實施精神病學（第8版）精神衛生立法我國精神衛生相關立法的主要操作規定非自愿醫療精神障礙的住院和治療在我國實行自愿原則實施非自愿住院治療的條件嚴重精神障礙患者已經發生傷害自身行為或者有傷害自身危險已經發生危害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險精神病學（第8版）精神疾病與違法行為第四節刑事司法相關規定及法律能力評定司法精神病學鑒定是司法精神病學的主要任務之一指精神醫學專家應用精神醫學知識、技術和經驗對被鑒定人的精神狀態做出科學評價，并對其在法律上行使某種權利或者承擔某種責任或義務的能力做出判斷屬于“第三方服務”，鑒定人與被鑒定人之間并非傳統的醫患關系，所作出的鑒定

11、診斷和結論也不一定對被鑒定人有利精神病學（第8版）刑事司法相關規定及法律能力評定刑事責任能力指行為人在實施侵害他人權利的危害行為時，對所實施行為承擔刑事責任的資格我國刑法規定精神患者在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任間歇性的精神患者在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神患者犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰醉酒的人犯罪，應當負刑事責任辨認能力：指行為人具備對自己的行為在刑法上的意義、性質、作用、后果的認識能力控制能力：指行為人具備按照自己的意志選擇實施或不實施為刑法所禁止的行為的能力精神病學

12、（第8版）刑事司法相關規定及法律能力評定受審能力指刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人理解自己在刑事訴訟活動中的地位和權利，理解訴訟過程的含義以及合理行使自己訴訟權利的能力主要構成成分是否理解對其起訴的目的和性質是否理解自己的情況與這次訴訟的關系是否具有與律師合作、商量，協助辯護人為其辯護的能力是否理解與其他訴訟參與人的關系，能對其他訴訟參與人的提問作出應有的回答精神病學（第8版）刑事司法相關規定及法律能力評定服刑能力指罪犯或服刑人員接受處罰和矯正改造的生理或心理能力具有服刑能力即表示其能夠承受刑罰的處罰，理解刑罰的性質、目的和意義評定為無服刑能力的精神障礙患者，應在司法部門指定的精神衛生醫療機構接

13、受強制性醫療措施精神癥狀消失、精神活動恢復正常，經評估能夠承受刑罰后，應當回原服刑機關繼續余下的刑期精神病學（第8版）刑事司法相關規定及法律能力評定性自我防衛能力指女性精神疾病患者在其性不可侵犯權遭到侵害時，對自身所受侵害或嚴重后果的實質性理解能力我國法律規定：“明知婦女是精神病患者或者癡呆者（程度嚴重的）而與其發生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，都應以強奸罪論處”精神病學（第8版）違法精神障礙患者的處置精神障礙者出現違法行為并經法定程序鑒定后，通常有三種可能的處置不追究法律責任，責令其家屬或監護人嚴加看管和醫療追究刑事責任，判處刑罰追究部分刑事責任，減輕刑罰，或者判處緩刑、監外執行、保外就醫等精神病學（第8版）違法精神障礙患者的處置：強制醫療對