1、 補液的原那么 1根據脫水程度的輕重，確定補液總量。2根據脫水性質，有無酸中毒及低血鉀等，確定補液種類。3補液時，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補鉀的原那么進行。補液總量應按規定速度補完4補液應包括3個組成局部：累積損失、繼續損失和生理需要量。5補液的關鍵在于第1天24小時，重度脫水、低血容量性休克和嚴重酸中毒，首先要擴容糾酸，繼而繼續補充累積損失、異常及繼續生理喪失量。待血循環和腎功能恢復后，機體自身就能調節。糾正脫水過程中，注意補鉀。液體療法一：根底問題：1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同

2、于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配制比擬靈活，兒科醫生常會配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手。基

3、實也是有規律可循的。臨床常用10%氯化鈉10ml/支，5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當于11倍的等張液 5% SB相當于3.5倍的等張液 明白了這兩個倍數關系，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡單，只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：611+103.5116=1 ，根據這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現在想配500m

4、l的1/2張溶液，可以用50020=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調節水電解質平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這里只是明確實際中10個問題。1.

5、判斷脫水以及其程度是根據臨床病癥和體征而不是體重減少的程度。脫水性質依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養不良的病兒估計過重。4. 低滲脫水，血鈉120mmol/L，不管原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環血量缺乏的情況出現的，對此的補液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6. 擴容一

6、定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經典擴容液、1020ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.51小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么到達擴容化的指標是什么呢？面部轉紅、呼吸平穩、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升枯燥度減輕、哭聲有力、出現小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次擴容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評估后再次擴容，所有這一切都是為了一個目標：擴容成功。7. 補液方案要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定方案的前半部，就是擴容和補充累積損失量。因為

7、這前半部補充成功，后面的補鉀才能進行。補液方案不是定下來就不變的，隨時要根據病情開展情況進行修改。累積損失量：輕度脫水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質：低滲脫水 2/3張等張、等滲脫水 1/22/3張、高滲 1/31/5張。暫難明確性質的，先按等滲脫水處理。速度：在812小時內給于，先快后慢，開始半小時20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要無視了補鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴容糾酸后，低鈣就會明顯表現出來，所以要

8、早期補充，并不一定要見尿補鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據是血氣分析，所需5% SB 的量，依據的是血氣分析中的BE值。計算方法：所需5%SB的ml數=BE-30.3體重1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析的可根據酸中毒病癥的輕重，給于5%SB 35 ml/kg。這種方法現已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分析和快速血電解質分析，這兩項檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。10. 不要無視口服補液的重要性。能口服就口服，口服補液是最平安的。液體類型常見的靜脈溶液 無張液：5%

9、等滲，10%高滲的葡萄糖溶液GS進入體內很快被氧化為CO2和H2O或變成糖原儲存體內，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補充水分及供應熱量。等張液：2/I液09氯化鈉液：14NaHC03(或16M乳酸鈉)23張液低滲脫水：4：3：2液09氯化鈉液：10葡萄糖：14NaHC03(或16M乳酸鈉)；l：1加堿液=09氯化鈉液lOOml+1O葡萄糖100m1+5NaHCOa10ml；12張液等滲脫水：2：3：1液二09氯化鈉液：10葡萄糖：l4NaHC03(或16M乳酸鈉)；13張液高滲脫水：2份09氯化鈉液：6份10葡萄糖：1份14NaHCO3；6高張液：為3氯化鈉溶液7維持液：10葡萄糖100m

10、l+5NaHC035m1+10KCl2ml。 常用口服補液：1ORS：為2/3張液：氯化鈉 3.5g+碳酸氫鈉2.5g+氯化鉀1.5g+GS20g+水1000ml適于急性腹瀉所致輕、中度脫水的累計損失量與繼續損失的口服補液。補 液一水的代謝人體內的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。 2、皮膚的蒸發和出汗：每日從皮膚蒸發的水份約500mL。這種蒸發的水份是比擬恒定的，并不因為體內缺水而減少。如有出汗，那么從皮膚喪失的水份更多，如有發熱，體溫每升高1，從皮膚喪

11、失的水份將增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內缺水而減少。 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大局部重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來自飲水10001500mL和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程生成的水

12、份(內生水)約200400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外喪失，減去內生水，2000mL就是最低生理需要量。(二電解質 1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。 2、鉀離子(K+)：細胞內液主要陽離子，鉀對神經-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量根本接近。正常成人每日排出鉀約35

13、g，正常需要量也是此數值。 3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。 4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發生相互代償作用，如：因大量嘔吐喪失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀2030mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳那么從呼吸道呼出，因此可

14、以把葡萄糖液的量按水來計算。 三滲透壓 正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統調節滲透壓。滲透壓增高時，經過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統恢復血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。 四酸堿平衡 正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內產

15、酸多時，由HCO3-中和；產堿多時，由H2CO3中和。肺調節：通過增減CO2排出量來調節血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。腎調節：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 二、體液失衡一脫水 1、高滲性脫水：因進水量缺乏(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現高滲狀態，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度：嚴重口渴，乏力，

16、尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%；重度：中度病癥加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水5%葡萄糖為主。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現低滲狀態。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量缺乏；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述病癥外，出現休克，失鹽約為0.75

17、1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。 3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液喪失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等引起。喪失的水與鈉的比例相當，以細胞外液喪失為主，如補液不及時，可以轉變為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變為低滲性脫水。臨床表現為血容量缺乏，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇枯燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；重度：上述病癥加重，出現休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范

18、圍。治療以補充平衡鹽液為主。 二低血鉀 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入缺乏；嘔吐、腹瀉造成鉀喪失過多；堿中度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現：中樞及周圍神經興奮性減低病癥：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統病癥：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環系統病癥：心律失常，心電圖變化T波低平或倒置，出現u波。 低血鉀的治療：先要治療原發病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。 三高血鉀 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀

19、攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分布異常如擠壓傷，溶血反響等引起細胞內鉀移到細胞外。 高血鉀的臨床表現：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀堿化血液，輸入葡萄糖胰島素；排鉀透析或應用離子交換樹脂；抗鉀靜脈輸入葡萄糖酸鈣。四代謝性酸中毒 代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內產酸過多如休克，發熱等；堿喪失過多如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒的臨床表現：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈

20、酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉mL=24-血測得HCO3-值體重kg0.7，一般先給計算量的1/2，防止補酸過度。 五代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸喪失過多，導致體內HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療：處理原發病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以

21、通過補等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。三、補液(一)制定補液方案 1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液方案。補液方案應包括三個內容：估計病人入院前可能喪失水的累積量；估計病人昨日喪失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應補35mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗喪失的液體量等；每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。 2、補什么？根據病人的具體情況選用：晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽

22、溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。 二補液原那么 1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液喪失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，

23、但輸人后很快代謝掉而變為水和二氧化碳，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是缺乏的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量到達每小時40毫升以上時，鉀的補充才是平安的。 2、酸堿的調整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓上升至正常，此后再根據情況減慢輸液速度。 4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據病人的脫水表現來估計的，

24、不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。 (三)平安補液的監護指標 1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量缺乏，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量缺乏或心功能不全，應做補液試驗。10min內靜脈注入生理鹽水250mL，假設血壓升高，CVP不變，為血容量缺乏；假設血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。 2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量缺乏；假設充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補

25、液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；假設變快變弱，預示病情加重或發生心功能不全。 4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。 5、其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。圍術期液體需要量對圍術期液體需要量的估計，應當從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液體治療需要量。1維持性液體治療指病人術前因進食障礙或禁食而導致的液體喪失，包括隱性失水和顯性失水兩局部。隱性失水是通過皮膚蒸發和呼吸喪失的水分，機體能量消耗的25用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分喪失。機體每日能量消耗的估計有兩種方法：以體重為單位計算方式：010kg為10

26、0kcalkgd；1120kg為50kcalkgd；20kg以上為20kcalkgd：以體外表積單位計算18002000kcalm2d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10100+1050+40202300(kcald)。那么，該病人的隱性失水量為23000.51150(mld)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分喪失。根據測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份喪失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估計為：0.6523001495(m1)。此外，機體每消耗1kcal的能量，還可經生化反響產生0.15m1內生水，即0.152300345(m1)。故每日維持

27、性液體需要量總量為：1150+1495-3452300(m1)，即相當于1mlkcald。2.補償性液體治療補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術、出血等原因導致的液體喪失進行補充。它包括：術前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：104+102+401100(mlh)。對于特殊病人還應包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：麻醉和手術喪失量：小手術喪失量為4mlkgh，中等手術為6mlkgh，大手術為8mikgh：額外喪失量，主要為手術中出血量。3.圍手術期液體量的估算根據上面的

28、表達，體重為60kg的病人，經術前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術，其圍術期輸液量大致計算如下：(2300824)+(1008)+(6603)+出血量2647+出血量(m1)值得注意的是，上述理論計算值只能用于指導臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還應根據具體情況(病情、心肺功能、體溫、環境、病人精神狀態、進食進飲情況等)和監測結果作出判斷。而且，在補液的過程中，還要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補液的時機和速度，并根據輸液的反響和監測結果不斷調整補液方案，這樣才能維持圍術期血流動力學的穩定和保證組織、器官的代謝平衡。臨床補液分析對于標準50kg病人，除外其他所有因

29、素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補液的量和質：一。量:1。根據體重調整2。根據體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kg。3。特別的喪失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持經呼吸道蒸發增多二。質：1。糖，一般指葡萄糖，250300g 5% 葡萄糖注射液 規格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 規格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g 2。鹽，一般指氯化鈉，45g 0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9%

30、 氯化鈉注射液 規格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g3。鉀，一般指氯化鉀，34g 10%氯化鉀溶液，規格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml參加萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪。三。還要注意：1。根據病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診。2。根據病人的實際病情，對液體的需要，容量缺乏。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環。3。根據化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣

31、等，缺多少補多少，補到化驗復查根本正常。4.禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,你算一下和我前面講的是否吻合。燒傷國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等

32、。在國外公式的根底上，國內不少醫院根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml小兒2.0ml，另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.51，嚴重深度燒傷可為0.750.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。國內另一常用公式，即、度燒傷面積%1001000=燒傷后第一個24小時補液總量ml過重過

33、輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為根底水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論根底是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一局部滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶

34、液。近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充局部全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面防止單純補充鹽水時，氯離子

35、含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。假設深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，局部平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調，任何公式只為參考，不能機械執行

36、。要防止補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多那么可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為此，可根據以下輸液指標進行調整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應加快補液；高于50ml那么應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，那么要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。假設病人煩躁不安，多為血容量缺乏，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已到達或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。末梢循環良好、脈

37、搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，說明回心血量缺乏，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多說明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究

38、其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓PAP和肺動脈楔入壓PWAP以進一步了解心功能情況，采取相應措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。一、 歷史與進展：20世紀60年代末靜脈高營養(gntravenous hyperalimentation)。營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養Tissue specific Nutrent 、代謝調理(Metabolic Interventio

39、n)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、開展。歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同，所以不是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。二、 應用全腸外營養(TPN)的準那么：1、 TPN作為常規治療的一局部： 病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐化療等、嚴重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。 中重度

40、急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內不能恢復者，如50%燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN對治療有益： 大手術：710天內不能從胃腸道獲得足夠營養。 中等度應激：710天內不能進食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養24周等粘連松解后再決定是否手術。 大劑量化療病人。3、 應用TPN價值不大： 輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。

41、 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。 已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應用： 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間。 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。三、 營養物質的代謝：1、 葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當于產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克但在肌肉內，活動時利用禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產生9Kcal熱量。3、 蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當于產生4Kcal熱量，1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱

42、量稱非蛋白質熱量NPC。根底需要量：熱卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、 營養狀態的評估：1、 靜態營養評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度TSF但與同年齡理想值相比擬：3540%重度(Depletion) ；2534%中度；24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前后比照。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。 臟器蛋白質：a、 血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入缺乏或營養不良持續時間較長后才顯著下降

43、。b、 轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細胞總數TLC=白細胞計數淋巴細胞百分比2、 動態營養平定：氮平衡=攝入量排出量尿素氮g/d+4g3、 簡易營養評定法：參 數 輕 度 中 度 重 度體重血白蛋白g/lTCL(106/l) 下降10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：根底能量消耗 W：體重K

44、g H：身高cm A：年齡。校正系數 因 素 增 加 量體溫升高137起嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法：BBE=2530Kcal/kg dW3、 每日營養底物的配比葡萄糖量=NPC50%4脂肪供量= NPC50%9氮供=0.160.26g/kg d熱/氮=100150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量45維生素：水樂維他24支維他利匹特1支微量元素：安達美1支電解質：10%氯化鉀 4070ml氯化鈉 812支液體總量=5060ml/kg dW六、 營養液的配制技術三升袋1、 潔凈臺啟動20分鐘后使用；2、

45、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的營養液置4冰箱保存；4、 營養液的配伍禁忌： 葡萄糖pH34時穩定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖參加氨基酸后會發生聚合反響，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養液的PH值 維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入。術后補液應按三局部計算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/Kg.h計算，其中1/5以等滲電解質液生理鹽水或平衡鹽液補充，其余以葡萄糖液補充。2、當日喪失量：各引流管及敷料的喪失量，此局部應根據丟什么補什么的原那么。一般以平衡鹽液補充。3、累積損失量：根據病史、病癥，體征判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數日補足。就本病例而言，如果每天補液超過34L那么提示嚴重的蛋白質喪失，應補白蛋白 。引起三種類型的低鈉血癥的病因不同，分述于下。細胞外液量根本正常，但由于內分泌疾病而致電解質異常喪失。