1、臨床輸血安全Paul M. Ness M.DTransfusion Medicine DivisionJohns Hopkins Medical InstitutionsJohns Hopkins 醫院輸血科醫學中心擁有 900 病床每年輸注45,000 IU RBC 15,000 IU 單采血小板 16000 袋 FFP大約 5% 的病例需進行進一步的免疫血清學檢測主動，長期輸血監測輸血不良反應- 輸血反應, 輸血傳播疾病, 血液成分的濫用臨床輸血委員會致力于更新傳統的輸血觀念和操作，保證輸血安全血液中心（臨床醫生）咨詢委員會醫院輸血科臨床醫生病人病例 I 一個56歲的男性病人，血液中PSA

2、（前列腺特異性抗原）升高，組織活檢陽性，診斷為前列腺癌，準備在1個月內行恥骨后前列腺癌根治術擇期手術。病例 II 一個49歲的女性，患有急性白血病，準備進行強烈化療治療，為將來可能進行的干細胞移植做準備。病例 III 你 !病人主要擔心的問題就愛滋病和其他并發癥而言，輸血的安全性有多高？ 約在1881年，報告了第一例愛滋病的病例約在1982年1983年間，報告了第一例輸血相關愛滋病病 例；開始實施“高危獻血者延遲獻血”；約1983年1984年間，發現HIV病毒，對高危獻血者的教育加強；約在1985年，開始對血液進行抗-HIV抗體篩查敏感域值22 daysHIV Ab感染HIV: 關閉窗口期敏感

3、域值11 daysHIV AbHIV p24 AgHIV NATHIV:關閉窗口期輸血引發傳染病的風險病原體核酸檢測前核酸檢測后HCV1:103,0001:334,043HBV 1:63,000NA（不能提供數據）HTLV1:641,000NA（不能提供數據）HIV1:676,000 1:1,100,000非傳染性嚴重的輸血風險 (NISHOTS)輸錯血和ABO/Rh 血型不合輸血心肺毒性輸血相關急性肺損傷輸血相關移植物抗宿主病兒科和大量輸血時的代謝紊亂輸血量不足中國HIV (國家愛滋病工作委員會辦公室和聯合國愛滋病工作組，中國，2008年1月）到October 2007末:報道的累計全部HI

4、V陽性病例 223,501 估計感染HIV例數 723,000估計的攜帶HIV病毒而無癥狀的病例 500,000估計的攜帶HIV病毒而無癥狀的病例百分比 69%2007估計新增病例 50,000between 20 39歲間隱性攜帶者百分比 70%病毒傳播途徑 (State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in China.1-08)途徑%靜脈毒品注射38.5以往全血或血漿采集 （這里指非一次性耗材采血）19.3異性性交傳播 17.8同性性性交傳播 1.0全血或血液產品輸注 4.3母嬰傳播 1.2

5、 未知 17.9合計100REDS-II 國際項目(JHU/China) 目標定義殘余風險和識別風險因素改進獻血者篩查和檢測方法在血庫建立國內和國際研究合作建立監控和控制新輸血傳播病毒的機制加強自愿無償獻血者的招募中國 累計報道的HIV 陽性的病例地域分布(State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in China.1-08)研究計劃 (中國)建立縱向的獻血者和獻血資料庫評估獻血者人群中與HIV， HIV, HCV and HBV 感染相關的風險因素HBV studies確診新發現的 HIV病例

6、 建立HIV 陽性標本庫病人的主要擔憂輸血避免感染愛滋病和其它并發癥的安全性 有多高？有無其它可選擇的治療方式使我降低或免除血液輸注的風險？圍手術期紅細胞的輸注 ，1988Hg 10 g/dl的輸注指征并不合理 7 g/dl 可能是更好的輸注指征.中度圍手術期貧血并不會造成并發癥和延遲傷口愈合異體輸血應盡量減少鼓勵替代異體輸血的治療方法異體輸血的替代治療自體血液儲存血液稀釋術中自體輸血藥物替代治療使用單采血液成分降低獻血者的暴露病毒滅活血液替代品自體輸血節約成本自體輸血? 更節約成本圍手術期血液稀釋對中度貧血的耐受有恰當輸血指征時，給予異體輸血不失為一種明智的選擇術中血液稀釋在麻醉準備時，抽出

7、全血，補充晶體液和膠體液保存在手術室的新鮮血液能夠保留凝血因子和血小板術后回輸血液術中丟失的血液是稀釋血液，減少了外科手術中紅細胞的損失血液稀釋的好處血液稀釋適用于急救外科或沒有預先采集自體血液的病人比采集，儲存，運輸異體血液的成本低減低運輸帶來的風險在保存有活性的血小板，凝血因子和新鮮紅細胞方面有優勢擇期手術中，術中血液稀釋和術前自體血液保存的隨機實驗約翰.霍普金斯血液稀釋的研究總結血液稀釋可代替術前自體血液保存血液稀釋的病例中沒有一例需要異體輸血；而術前自體血液保存的病例中，有2例需要輸注血庫血液；盡管出院時血細胞比容較低，但病人可以耐受貧血而沒有死亡病例；這一方法可推廣至任何外科手術中全

8、血損失達1000ml的病人ANH 尚未解決的問題血液代用品將有助于介入性，血液稀釋操作的應用?紅細胞替代品理想的特性能替代所有細胞功能具有正常的在體細胞的生存力沒有抗原性不會傳播疾病無毒性制備簡便并具有長的保存期不會干擾實驗室對疾病的診斷紅細胞替代品目前研究狀況優點缺點保存期長半衰期短病毒滅活收縮血管不需要交叉配血成本高沒有獲得許可表1 多聚亞鐵血紅素的特性關于 ANH的進一步研究選擇病人：隨機或常規進行ANH 或輸注 Polyheme (300 gm)的ANH 病人HB 8 gm/dl術后 HCT 維持在 27%2022/8/28術中自體輸血在心血管，整形和神經外科手術中，多數具有適應證在污

9、染區手術或具有潛在惡性腫瘤轉移的病例是自體輸血的禁忌證由于只有經過洗滌的細胞被還輸回病人體內，應注意補充輸注其它血液成分.互助獻血的擔憂互助輸血不是合理的異體血液輸注的替代治療來自家庭成員的壓力，可能導致給親人被迫捐獻血液互助鮮血可引起艾滋病傳播并增加輸血的 風險自愿無償獻血更安全，多數獻血者多次捐獻過血液藥物治療藥物治療可以避免輸血傳播疾病的風險.血液替代品不需要ABO配血，不存在病毒傳播 藥物可刺激血細胞或某些蛋白的生成或釋放 DDAVP（1-去氨-8-D-精氨酸血管緊張素） 替代VWD, EPO（紅細胞生成素）替代 RBC藥物可減少外科手術中的出血 aprotinin（蛋白酶抑制劑或抑肽

10、酶) 可用于外科止血凝血因子VIII 的來源血友病治療的進程新鮮冰凍血漿 1940s冷沉淀 1960s凝血因子濃縮劑 1970s重組凝血因子 VIII 1990s血液成分治療新的紀元單采血液成分白細胞去除術病毒滅活血液替代品單采血小板潛在的優點減低輸血傳播疾病降低輸血反應減少血液成分中的白細胞減少輸血次數有助于治療發生同種免疫的病人預防同種免疫病人受益于單采紅細胞嗎正方論點現有紅細胞產品容量和紅細胞數量不一，與獻血者的血細胞比容和采集容量有關；不均一性會帶來臨床輸注的問題.許多藥物使用劑量根據病人的體重制定，特別是兒科和腫瘤病人單采紅細胞的優點是：所有紅細胞產品具有統一的容量標準.2個單位的單

11、采紅細胞使病人暴露于獻血者的人數減少白細胞去除潛在的臨床優點減少白細胞和細胞因子引起的輸血反應降低同種免疫的發生降低白細胞相關傳播的病毒，如巨細胞病毒的風險降低免疫調節的風險 ( 癌癥的復發, 圍手術期感染)白細胞減少使手術后感染降低大約一半的幾率少白細胞產品降低心臟手術中的死亡率在去白細胞輸注的隨機實驗中，死亡率從 7.8% 降低到 to 3.5% (van de Watering 1998), 從10.1% 降低到 5.5% (Bilgin 2001) 不等手術后感染引起的死亡率為8-15%，術后感染是多器官衰竭綜合征的主要原因N Blumberg MD & JM Heal MRCPNum

12、ber to treat to save one life (NNT)核酸檢測 (NAT) HIV/HCV500,000 到1,000,000每救一條性命的成本= $2.5-5,000,000心臟外科手術中，異體輸血中白細胞去除20每救一條性命的成本= $400-600病原體滅活可選技術更廣泛的白細胞去除溶劑-去污劑處理（一種病毒滅活的方法）補骨脂素聯合紫外線照射（一種病毒滅活的方法）核黃素（一種病毒滅活的方法）減低病原體技術現狀病原體滅活技術適用于血漿和血細胞及保存期較短的紅細胞現在，血細胞病毒滅活最引人注目.關于病毒滅活后血液產品的毒性，致突變性和副反應等問題必須加以說明病毒滅活產品有待進

13、一步降低成本危險肝炎超敏反應循環超負荷過敏反應敗血癥急性溶血反應病人RBC抗原+足夠滴度的抗體=急性反應血管外溶血獻血者細胞+受血者補體結合的抗體+補體固定 紅細胞基質+紅色血漿 表2 ABO 和Rh錯配的幾率標本類型錯配百分比正確標記40，274140.035錯誤標記49671.4 相容性試驗原理 ABO/Rh/Ab screen Records check Unit selection Crossmatching Labeling 病人的鑒別 樣本的鑒別 ABO/Rh/Ab screen Records check Unit selection Crossmatching Labeling

14、 受血者的鑒別 1/2,900 樣本含有的血液來自 錯誤的病人Lumadue JA et al. Transfusion 1997;37:1169-72.Lumadue JA et al. Transfusion 1997;37:1169-72.H，A， B抗原的糖構型通用捐獻血液經過酶處理移除血型抗原經過免疫吸附去除血型抗體降低溶血性輸血反應少白細胞的紅細胞成分降低非溶血性發熱反應少白細胞血液成分在非溶血性發熱反應中的作用過敏反應病因免疫介導的組胺釋放處理抗組胺藥物類固醇激素（嚴重的病例）腎上腺素（嚴重的病例） 洗滌紅細胞（抗IgA）降低輸血反應術前常常用藥，但沒有數據證實這一做法的正確性洗

15、滌血小板可降低過敏反應，但權衡血小板計數增長率和生存率，應盡量避免洗滌減少獻血者的暴露可降低輸血傳染病的風險X線胸片中，典型的發病進程左: 輸血前正常的X線胸片中: 輸血后2 hrs, 顯示雙肺浸潤，伴有肺水腫 右:輸血后48, 顯示肺浸潤得到清除輸血相關急性肺損傷的胸部X線輸血相關急性肺損傷肺部的白細胞聚集綜合征供者白細胞抗體與受血者白細胞發生的免疫反應呼吸窘迫，缺氧，肺水腫，死亡率為58%氣管插管，吸入100% O2, 延遲獻血者獻血病人輸注大量的多次經產婦女獻血者捐獻的血漿時，最有可能發生估計發生頻率為1;10,000, 但可能有遺漏的病例報告降低輸血相關急性肺損傷的措施全部采用男性血漿

16、血小板采用血小板添加劑懸浮檢測獻血者的HLA和HNA抗原，只有陰性的血液才用于臨床細胞洗滌混合血液稀釋抗體滴度輸血相關移植物抗宿主病TA-GVHD典型 GVHD癥狀: 腹瀉，皮疹，肝炎骨髓衰竭 再障貧血常常伴有 TA-GVHD輸血后2 3 周因感染死亡病人的風險宮內輸血嚴重免疫缺陷兒童輸注親屬捐獻血液具有獲得性免疫抑制的病人不幸恰巧輸注了HLA 相配合的無關供者血液輸血指征貧血對ICU病人有害嗎？Hebert et al (NEJM1999) 比較了保守和非保守的輸血治療方案838 病人隨機輸血，Hb水平達到 7-9 g/dl 或 10-12 g/dl除非病人有心絞痛或二尖瓣關閉不全，保守治療方案中的病人，發病率和死亡率均較低RBC輸注“指征”Hebert, 1999初步結果: 各種原因病例的30 天死亡率18.723.3%0-0.50.51