《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》（2021年版）要點解讀2021-9-22目錄：一、指南背景與意義二、皮試實驗及診斷價值三、皮試的適應癥四、皮試操作基本原則與結果判讀五、過敏史甄別與嚴重過敏反應救治六、改進皮試實踐的策略和措施▲β內酰胺類抗菌藥物是目前臨床應用最多且具有重要臨床價值的一類抗菌藥物。由于醫務人員對該類藥物誘發過敏反應存在擔憂，青霉素和頭孢菌素皮膚試驗被廣泛應用于用藥前預測過敏反應。一、指南背景與意義▲然而，因為對藥物過敏反應機制、皮試意義的認識誤區，許多醫務人員在臨床實踐中過于依賴皮試，過敏史甄別欠細致、皮試適應證偏寬泛、皮試操作不規范、結果判讀不正確等現象仍普遍存在。由此可能導致過敏反應急救應對不足，浪費醫療資源，延誤患者治療，縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果?；诋斍按嬖诘膯栴}和皮試的重要影響，為澄清藥物過敏反應機制和皮試的臨床意義，規范β內酰胺類抗菌藥物過敏史甄別和皮試臨床實踐，保障患者安全，促進抗菌藥物合理應用，特制定本指導原則。一、指南背景與意義二、皮膚試驗及其診斷價值：皮膚試驗包括點刺試驗和皮內試驗，目前國內抗菌藥物皮膚試驗常規采用皮內試驗。以下提到的皮膚試驗均指皮內試驗，簡稱皮試?！幬镞^敏反應根據免疫機制的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型為IgE介導的速發型過敏反應，通常在給藥后數分鐘到1小時之內發生典型臨床表現為蕁麻疹、血管神經性水腫、支氣管痙攣、過敏性休克等。Ⅱ型為抗體介導的溶靶細胞過程，例如藥物誘發的血小板減少性紫癜。Ⅲ型為免疫復合物介導，例如血清病、藥物相關性血管炎等。Ⅳ型為T細胞介導，例如藥物接觸性皮炎、固定性藥疹Stevens/Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為非IgE介導的遲發型過敏反應，通常在給藥1小時之后直至數天發生。（一）藥物過敏反應與皮試的預測作用二、皮膚試驗及其診斷價值：▲青霉素本身的分子量小，為半抗原，其代謝、降解產物與蛋白質或多肽結合形成可引發過敏反應的完全抗原。青霉素的β內酰胺環開環形成的青霉噻唑基，占其分解產物大多數，被稱為主要抗原決定簇，其相應的批準上市皮試試劑由青霉噻唑基與多聚賴氨酸共價結合備而成，稱為青霉噻唑酰多聚賴氨酸（PPL)。青霉素還可形成其他降解物、重排物或降解中間體，例如青霉酸、青霉噻唑酸、脫羧青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉胺等。這些分解產物量少，構成次要抗原決定簇，其批準上市皮試試劑包括青霉酸、脫羧青霉噻唑酸等次要抗原決定簇混合物（MDM）。（二）青霉素皮試二、皮膚試驗及其診斷價值：▲青霉素G本身亦可歸為次要抗原決定簇。所謂的“主要”和“次要”是指兩類分解產物量上的差異，兩者免疫學及臨床重要性等同。國內目前暫無已批準上市的PPL及MDM試劑。此外，半合成青霉素側鏈結構也可成為抗原決定簇，誘發過敏反應。青霉素皮試是目前預測青霉素速發型過敏反應最快速、靈敏、有效的檢測方法。研究表明，通過完整、規范的皮試診斷方法，青霉素皮試的陽性預測值為50%，陰性預測值為70%～97%。（二）青霉素皮試二、皮膚試驗及其診斷價值：▲頭孢菌素分解產物尚未完全明確，但現有的證據表明頭孢菌素類的抗原決定簇主要由其側鏈結構所構成。頭孢菌素之間的交叉過敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7位的R1側鏈（見附表）。迄今尚無批準上市的頭孢菌素皮試試劑，且皮試的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值亦未確定。（三）頭孢菌素皮試二、皮膚試驗及其診斷價值：三、皮膚試驗及其診斷價值：▲青霉素與第一代頭孢菌素之間的交叉過敏性較多見，可達10%。但第二代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應率僅為2%～3%，第三、四代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應率更低至0.17%～0.7%。目前研究認為頭孢菌素C7位的R1側鏈與青霉素C6位的側鏈結構相同或相似是導致交叉過敏反應的主要因素。（四）青霉素與頭孢菌素的交叉過敏反應。三、皮膚試驗及其診斷價值：▲目前我國青霉素類抗菌藥物說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均要求在使用青霉素類抗菌藥物之前需常規做青霉素皮試。（一）青霉素類三、皮試適應證▲不推薦在使用頭孢菌素前常規進行試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發型）過敏史患者。②藥品說明書中規定需進行皮試的。有過敏性疾病病史，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、特應性皮炎、食物過敏和其他藥物（非β內酰胺類抗菌藥物）過敏，發生頭孢菌素過敏的幾率并不高于普通人群，應用頭孢菌素前也無需常規進行皮試。但上述患者用藥后一旦出現過敏反應，癥狀可能會更重，應加強用藥后觀察。（二）頭孢菌素類三、皮試適應證▲青霉素類、頭孢菌素類的β內酰胺酶抑制劑復方制劑，皮試適應證和方法可分別參照青霉素類、頭孢菌素類藥物。單環類、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類、青霉烯類等其他β內酰胺類抗菌藥物均無循證醫學證據支持皮試預測作用，給藥前無需常規進行皮試。若這些類別藥物的說明書要求使用前皮試，參照頭孢菌素類處理。氨曲南側鏈結構與頭孢他啶C7位側鏈結構相同，研究報道二者之間存在交叉過敏，有明確頭孢他啶過敏史患者應避免使用氨曲南。（三）其他β內酰胺類三、皮試適應證▲青霉素皮試液配制：以注射用青霉素G或青霉素G皮試制劑稀釋為500U/ml的皮試液。前者需多步稀釋；后者僅一步稀釋，可節約操作時間和人力，并減少誤差及污染。頭孢菌素皮試液配制：頭孢菌素皮試不引發皮膚非特異性刺激反應的推薦濃度為2mg/ml。若確需進行皮試，需將擬使用的頭孢菌素加生理鹽水稀釋至2mg/ml濃度配制成皮試液。設立陰性對照（生理鹽水）及陽性對照（0.01mg/ml磷酸組胺），有助于排除假陽性反應及假陰性反應。（一）皮試液配制四、皮試操作基本原則與結果判讀▲用75%乙醇消毒前臂掌側下段皮膚，對乙醇敏感的患者可使用生理鹽水清潔。使用1ml一次性注射器抽取皮試液，先排凈針管內空氣。用一手繃緊患者皮膚，另一手持針，針頭斜面向上，與皮膚呈5～15°進針，皮內注射皮試液0.02～0.03ml，形成直徑3mm的皮丘。（二）皮試操作方法四、皮試操作基本原則與結果判讀▲進行皮試后15～20分鐘后判斷皮試結果，如皮丘較之前注射形成的皮丘直徑擴大≥3mm應判斷為皮試陽性，伴有紅暈或癢感更支持呈陽性反應。皮試陽性（除非皮試誘發嚴重過敏反應）不應記錄為“過敏”，而應記錄為“皮試陽性”。既往僅皮試陽性的患者，并非皮試的禁忌證，可在密切觀察基礎上重復皮試。（三）皮試結果的判斷與解讀四、皮試操作基本原則與結果判讀▲皮試陰性不能完全排除過敏反應的可能，原因在于：①皮試僅對IgE介導的速發型過敏反應有預測價值，對非IgE介導的遲發型過敏反應無預測價值；②我國青霉素皮試檢測試劑僅含青霉素G，部分醫院加入了半合成青霉素，但未包含PPL、MDM，皮試的靈敏度有限；③未常規采用陽性對照，不能排除假陰性結果。因此即使皮試為陰性，在藥物使用過程中仍需注意密切觀察，并做好過敏反應搶救準備。（三）皮試結果的判斷與解讀四、皮試操作基本原則與結果判讀▲藥物過敏反應根據免疫機制的不同分為Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ四型。Ⅰ型為IgE介導的速發型過。（一）藥物過敏反應與皮試的預測作用四、皮試操作基本原則與結果判讀▲藥物過敏反應根據免疫機制的不同分為Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ四型。Ⅰ型為IgE介導的速發型過。（一）藥物過敏反應與皮試的預測作用四、皮試操作基本原則與結果判讀▲藥物過敏反應根據免疫機制的不同分為Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ四型。Ⅰ型為IgE介導的速發型過。（一）藥物過敏反應與皮試的預測作用四、皮試操作基本原則與結果判讀▲1.皮試有誘發嚴重過敏反應甚至過敏性休克的可能，皮試區應常規備有相關搶救設備及藥品，且相關人員應接受過嚴重過敏反應搶救的正規培訓；4～6周內發生過β內酰胺類藥物嚴重過敏反應的患者進行皮試，由于sIgE在嚴重過敏反應發生時已被大量消耗，皮試可能出現假陰性結果。如需進行皮試，建議在反應發生4～6周后進行。（四）皮試注意事項四、皮試操作基本原則與結果判讀▲2.有些藥物可抑制皮膚反應，導致假陰性結果，故皮試前應詢問近期用藥史，并在病情允許時停用可能干擾皮試結果的藥物。全身應用一代抗組胺藥物停藥至少2～3天，二代抗組胺藥物停藥至少3～7天，全身較長時間應用糖皮質激素停藥至少7天，丙咪嗪類抗抑郁藥、吩噻嗪類抗精神病藥停藥至少7天，對皮試的影響才能消除。如用藥史不明，或因客觀原因無法停藥或停足夠長時間，應以磷酸組胺作為陽性對照，明確皮膚反應性是否受抑制而導致假陰性。（四）皮試注意事項四、皮試操作基本原則與結果判讀▲3.哮喘控制不佳或哮喘急性發作期患者進行皮試，一旦出現嚴重過敏反應，癥狀會更重，因此皮試最好在哮喘控制期進行；若必須在非控制期進行皮試，需加強監測。4.β受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑可影響對嚴重過敏反應的救治。有嚴重過敏反應高危因素的患者，皮試前應至少停此類藥物24小時。5.皮試液濃度過高會引起皮膚非特異性刺激，操作者手法較重、注射量大及注入氣泡等均可導致假陽性反應。（四）皮試注意事項四、皮試操作基本原則與結果判讀▲6.皮膚反應性增高（如部分蕁麻疹、皮膚肥大細胞增多癥）的患者可出現假陽性反應，影響結果判讀，應以生理鹽水作為陰性對照。7.嬰幼兒及老年患者皮膚反應性差，可能出現假陰性結果。8.皮試液抗原性低或失效可導致假陰性反應，因此皮試液應盡量現配現用，如需保存應4℃冷藏，且保存時間不應超過24小時。（四）皮試注意事項四、皮試操作基本原則與結果判讀皮試僅為預防過敏反應的措施之一，其預測作用僅限于少數藥物引發的IgE介導的速發型過敏反應。預防和降低過敏反應風險應更多依靠：①詳細詢問和甄別過敏史；②用藥期間的密切觀察；③配備過敏反應搶救藥品和設備；④醫務人員熟悉嚴重過敏反應救治措施。五、過敏史的甄別與嚴重過敏反應的救治▲采集和甄別過敏史，應認真詢問并詳細記錄：①可疑藥物品種；②給藥途徑；③給藥與出現疑似過敏反應的時間間隔；④臨床表現；⑤處置與轉歸；⑥經治醫師所做診斷。應注意鑒別患者所訴的“過敏反應”是否為非過敏性的藥物不良反應。如考慮過敏反應，還應盡量區分為速發型還是遲發型?！の濉⑦^敏史的甄別與嚴重過敏反應的救治▲嚴重過敏反應的搶救必須爭分奪秒，救治的首要目的是維持有效通氣及循環。搶救的首選用藥是腎上腺素。糖皮質激素及抗組胺藥物并不是嚴重過敏反應的搶救首選用藥。五、過敏史的甄別與嚴重過敏反應的救治▲嚴重過敏反應的救治措施包括：①立即停用導致過敏藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器，救治過程嚴密監控心率、血壓、呼吸及血氧飽和度；②腎上腺素（1:1000）：14歲及以上患者單次0.3～0.5ml深部肌內注射，14歲以下患者0.01ml/kg體重深部肌內注射（單次最大劑量0.3ml），5～15分鐘后效果不理想者可重復注射，注射最佳部位為大腿中部外側；③保持氣道通暢，吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，如暫無條件建立人工氣道，緊急情況下可先行環甲膜穿刺；五、過敏史的甄別與嚴重過敏反應的救治▲④建立靜脈通道（兩條或兩條以上），靜滴晶體液維持血壓（液體用量20ml/kg，根據患者情況調整劑量），必要時靜脈點滴多巴胺維持血壓；⑤若有支氣管痙攣，可吸入β2受體激動劑；⑥抗組胺藥：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌內注射；⑦糖皮質激素：靜脈甲潑尼龍40mg/100ml生理鹽水，或氫化可的松琥珀酸鈉100mg～200mg；⑧任一環節中如出現心跳呼吸驟停，立即就地進行規范心肺復蘇術?；颊呓浘戎蚊撾x危險后，應留院觀察至少12小時。五、過敏史的甄別與嚴重過敏反應的救治▲（一）積極組織醫務人員進行有關β內酰胺類抗菌藥物皮試適應證、意義、結果解讀和過敏反應預防、救治的培訓，糾正將預防過敏反應全部寄托于皮試、皮試適應證過泛的錯誤觀念和做法。對從事皮試操作的護士進行過敏反應相關理論和皮試操作實踐的重點培訓。在有條件的醫療機構建立變態反應科，以提高皮試和過敏反應防控水平。六、改進皮試實踐的策略和措施▲（二）應根據循證證據和本指導原則精神，修正相關規章、制度、指南、共識、專業著作中關于皮試的內容。鼓勵通過積極反饋，促進修改β內酰胺類抗菌藥物說明書中關于皮試的內容。（三）使用頭孢菌素類抗菌藥物前，除上述“二、皮試適應證”一節規定的兩種需進行皮