1、電刺激療法干預脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙朱毅 博士南京中醫藥大學康復系副主任此報告系國家自然科學基金(No.81202735)資助完成思路介紹背景介紹資料與方法結果討論3背景介紹1、電刺激療法的概念2、電刺激療法的作用機制3、電刺激療法干預脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的國際主要觀點電刺激療法的概念采用電位或電流刺激某部位引起生物學反應的改變。電刺激療法的作用機制通過改善血流,促進蛋白質合成, 加強肌肉力量, 調節感覺的傳入、傳出及自主神經通路, 改善腸道功能.電刺激療法干預脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的國際主要觀點Kajbafzadeh等的研究表明干擾電療法是安全、無創、高效的，可降低

2、括約肌的壓力及腸道肛門抑制反射，增加排便次數，改善脊髓脊膜膨出患兒的便秘癥狀。Palmer等的研究表明經直腸電刺激療法可減少患者的排便次數，降低患者的尿布使用率，增強便感，提高腸道控制能力。Jarrett等的研究表明骶神經刺激療法能提高腸道控制能力，降低大便失禁的發生率。資料與方法1、文獻納入標準2、文獻排除標準3、檢索流程4、資料提取文獻納入標準1、研究設計為關于電刺激療法治療脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的臨床研究報道；2、研究對象為脊髓損傷患者, 包括脊髓損傷、脊柱裂、脊髓脊膜膨出、椎間盤突出、椎間孔狹窄等;3、干預措施為電刺激療法，包括經皮電刺激療法、經直腸電刺激療法、經膀胱電刺激療法

3、、骶神經調節療法等；4、結局指標主要包括每周排便次數、每周大便失禁次數、每次排便時間、肛門直腸感覺、肛門結腸測壓、大便性狀、排便時的感覺、神經源性腸道功能評分、患者主觀滿意度、陰部神經末端運動延遲時間和肛門內超聲檢查。文獻排除標準1、重復多次發表；2、未提供主要結局指標及所提供數據不全面, 且索取無果；3、僅有摘要而索取全文未果。檢索流程1、數據庫選擇2、檢索策略3、檢索步驟數據庫選擇1、中文數據庫（1）中國知網（2）萬方（3）維普2、英文數據庫（1）Pubmed（2）Medline（3）Embase（4）Cochrane Centre Register of Controlled Trial

4、s（5）ISI Web of Knowledge（6）OVID 12檢索策略1、外文檢索庫策略，以Pubmed為例：#1. Electrical Stimulation* or Stimulation*, Electric or Stimulation Therapy, Electric or Electrotherapy or Therapeutic Electric Stimulation or Electrical Stimulation Therapy or Therapy, Electrical Stimulation or Therapeutic Electrical Stimul

5、ation or Stimulation,Therapeutic Electrical or Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (干預措施）#2. Spinal Cord Injury* or Spinal Cord Trauma* or Myelopathy*,Traumatic or Spinal Cord Transection* or Spinal Cord Laceration* or Post-Traumatic Myelopathy* or Spinal Cord Contusion * or Injury*, Spinal or

6、 Spina bifida or Myelomeningocele or Intervertebral disc or Foraminal stenosis（損傷部位）#3. Neurogenic bowel dysfunction or Constipation or Dyschezia or Colonic Inertia or Fecal Incontinence* or Incontinence*, Fecal or Bloating or Abdominal Pain* or Pain*, Abdominal Therapy (功能障礙）#4. Biomedical Research

7、 or Medical Research or Clinical Research or Clinical Protocol* or Treatment Protocol* or Clinical Research Protocol* AnimalsMesh not (HumansMesh and AnimalsMesh) （研究類型）#5.#1 and #2 and #3 and #42、中文檢索庫策略，以中國知網為例：#1.電刺激 或者 經皮電刺激 或者 經皮干擾電刺激 或者 經直腸電刺激 或者 經膀胱電刺激 或者 骶神經調節 或者 干擾電療法 (干預措施）#2.脊髓損傷 或者 脊柱裂 或

8、者 脊髓脊膜膨出 或者 脊柱損傷 或者 椎間盤突出 或者 椎間孔狹窄 （損傷部位）#3.神經源性腸道功能障礙 或者 便秘 或者 大便失禁 或者 腹脹 或者 腹痛 (功能障礙）#4.臨床研究 或者 臨床報道（研究類型）#5.#1 and #2 and #3 and #4檢索步驟1、在PubMed、MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID數據庫中, 對檢索詞進行自由詞及主題詞檢索; 在知網、萬方及維普數據庫中對檢索詞進行全文檢索；2、對所獲文獻去重

9、后, 閱讀文獻的題目和摘要, 若文題和摘要初步符合納入標準,則進一步查找閱讀全文, 若不符合納入標準, 則剔除；3、對所獲全文的文獻依據納入標準進行深入閱讀, 并通過手工檢索和電子數據庫檢索的方式查找所獲全文的文獻后附錄的參考文獻。資料提取1、對所獲文獻去重；2、2名獨立的研究人員依據納入標準, 對所獲文獻的題目和摘要進行初步閱讀, 選取初步符合納入標準的文獻；3、對初步符合納入標準的文獻獲取全文, 2名獨立的研究人員, 依據納入標準, 對這批文獻進行深入閱讀, 達成共識, 做出最終納入還是剔除該文獻的決定；4、2名研究人員認真閱讀納入文獻的全文, 提取資料并交叉核對, 內容包括納入文獻、納入

10、研究對象、干預措施及結果的一般信息。結果1、納入研究的一般情況2、納入研究對象的一般情況3、干預措施的一般情況4、結局的一般情況納入研究的一般情況初步檢索得相關文獻103篇, 其中英文87篇, 中文16篇; 剔除重復文獻60篇; 依據納入標準, 閱讀文題和摘要, 剔除明顯不符合納入標準的文獻29篇, 納入文獻14篇;進一步查找并閱讀全文, 剔除文獻3篇, 均為綜述類文獻, 其中2篇關注經直腸電刺激療法改善神經源性腸道功能障礙, 1篇關注電極植入療法改善大、小便失禁癥狀, 最終納入文獻11篇, 其中英文文獻10篇, 中文文獻1篇; 隨機對照試驗2篇, 自身對照試驗8篇, 病例分析1篇。文獻篩選流

11、程作者 年份期刊影響因子期刊級別地區文獻類型Marshall等1997Eur J Pediatr Surg0.335SCI英國隨機對照試驗Kajbafzadeh等2012Int J Colorectal Dis2.4SCI伊朗隨機對照試驗 等1997J Urol2.486SCI美國自身對照試驗Palmer等1997J Urol2.486SCI美國自身對照試驗Creasey等2001Arch Phys Med Rehabil1.371SCI美國自身對照試驗Han等2004J Urol3.713SCI韓國自身對照試驗Jarrett等2005Br J Surg3.722SCI英國自身對照試驗Jane

12、t等2011Clin Orthop Relat Res2.5SCI美國自身對照試驗Lansen-Koch等2011Colorectal Dis2.9SCI荷蘭自身對照試驗Worse等2012Spinal Cord1.805SCI丹麥自身對照試驗廖曼霞等2005中國臨床康復0.658中文核心中國病例分析納入研究的一般信息納入研究對象的一般情況納入的研究對象中, 以兒童居多, 脊髓損傷類型主要為脊髓脊膜膨出、脊柱裂, 且研究對象的數量普遍30。納入研究診斷數量年齡(年)均值(標準差或范圍)性別(女/男)Marshall等1997脊柱裂50 9.1(3.4)21/29 Kajbafzadeh等201

13、2脊髓脊膜膨出 30 6.7( 2.9)17/13 等1997腰骶部脊髓脊膜膨出11 未報導2/9Palmer等1997脊髓脊膜膨出556.7(2-14)27/28 Creasey等2001脊柱損傷( 截癱、四肢癱)2340( 14-67)7/16Han等2004脊柱裂248.1( 3.9-13.2)15/9Jarrett等2005脊柱損傷( 椎間盤突出、外傷、椎間孔狹窄, 外科手術干預)1358( 39-73)9/4Janet等2011脊柱裂157( 4-12)7/8Lansen-Koch等2011脊柱裂1026.4( 11.1-46.0)4/6Worse等2012完全性脊髓損傷( 胸部)7

14、50( 39-67)1/6廖曼霞等2005脊髓損傷3036.4( 15-70)5/25納入研究對象的一般信息干預措施的一般情況納入研究中采用的干預手段主要為經皮電刺激療法、經直腸電刺激療法、經膀胱電刺激療法及骶神經調節療法. 一般情況下, 經皮、直腸、膀胱電刺激療法為無創療法, 而骶神經調節療法為有創療法, 強度大多以患者的主觀感覺來衡量. 但各療法的治療周期及治療參數如電極擺放位置、電極面積大小、頻率、脈寬、振幅等均不一致。納入研究干預措施創傷強度每次治療時間療程治療頻率Marshall等1997經皮電刺激無以患者產生主觀感覺為度, 如刺痛覺或遠端肌肉收縮60 min6 wk1次/dKajb

15、afzadeh等2012經皮干擾電刺激無以患者能耐受且不引發運動反應為度20 min5 wk3次/wk 等1997經皮低強度的治療性電刺激無低強度, 以患者自感刺痛或癢痛為度10.5 h9mo6次/wkPalmer等1997經直腸電刺激療法無2-3mA30 min2-3 wk5次/wk Creasey等2001植入式神經假體療法有自主調節自主調節12 mo自主調節Han等2004經膀胱內電刺激有以患者能耐受為度, 40-45mA60 min4wk5次/wkJarrett等2005骶神經調節療法有以患者產生自主感覺為度自主調節12 mo自主調節Janet等2011夜間閾值電刺激療法無以患者自感可

16、耐受的刺痛感為度夜間睡眠時9mo6次/周Lansen-Koch等2011骶神經調節療法有以產生感覺和運動反應為度自主調節3wk自主調節Worse等2012背生殖器神經電刺激無2倍的泌尿生殖肛門反射閾值96min自主調節自主調節廖曼霞等2005干擾電療法無以能引起明顯的肌肉收縮反應為度20 min35-37 d1次/d干預措施的一般信息（1）納入研究干預措施電極擺放位置電極面積頻率脈寬振幅循環周期Marshall等1997經皮電刺激1.與骶2、骶3、骶4神經根對應的骶前皮膚2.肛門1.2cm2cm2.3cm5cm10Hz200ms以患者產生主觀感覺為度如刺痛覺、遠端肌肉收縮或在患者能耐受的情況下

17、, 調至最高水平4s(2s收縮; 2s放松)Kajbafzadeh等2012經皮干擾電刺激1.雙側肋緣以下的前腹部皮膚2.胸12至腰1對應的任意一側背部皮膚2.5 cm3.5cm5-25Hz250us0-50mA6s(3s收縮; 3s放松) 等1997經皮低強度的治療性電刺激第一階段1.手臂第二階段1.正中線旁的前腹部肌肉、椎旁肌肉2.臀肌未報導5-55次/s280ms最大電流強度為0.46uA/mm2未報導Palmer等1997經直腸電刺激療法直腸探頭, 進入直腸2-3cm15-20Hz未報導2-3mA8-9s(5s收縮; 3-4s放松)Creasey等2001植入式神經假體療法骶2至骶4神

18、經根未報導未報導未報導未報導未報導 Han等2004經膀胱內電刺激膀胱未報導22Hz0.2ms40-45mA未報導Jarrett等2005骶神經調節療法骶神經未報導15Hz210us在患者能產生自主感覺的水平上下微動連續性Janet等2011夜間閾值電刺激療法胸段脊髓損傷: 1.腰肌2.臀中肌腰骶段脊髓損傷1.臀中肌2.股四頭肌未報導35Hz280ms以患者感到舒適的刺痛感為度, 一般小于7mA24s(12s收縮; 12s放松)Lansen-Koch等2011骶神經調節療法骶骨骨膜未報導未報導未報導未報導未報導Worse等2012背生殖器神經電刺激1陰蒂2.陰唇1.10 mm20mm2.直徑3

19、2mm20Hz200us2倍的泌尿生殖肛門反射閾值連續性廖曼霞等2005干擾電療法1.升結腸、降結腸2.左半結腸、直腸未報導10Hz未報導未報導未報導干預措施的一般信息（2）結局的一般情況納入研究表明: 電刺激療法是安全、高效的, 納入研究中出現不良反應或脫落、失訪情況的文獻率不到50%. 該療法可通過促進蛋白質合成, 改善局部血流, 調節骶神經、局部皮膚神經纖維及腸道周邊的交感、副交感神經對腸道的調控, 從而提高腸道控制能力, 縮短腸道管理時間, 改善腸道功能. 但現有臨床研究的可靠性、真實性受到隨機對照試驗數量有限, 納入研究樣本量小, 同質性不高, 隨訪周期短等因素的干擾, 還有待進一步

20、論證。納入研究不良反應脫落或失訪結果治療機制局限性優勢Marshall等1997無無經皮電刺激療法可明顯降低夜間尿失禁率, 但對最大及平均膀胱容量, 自發性排便等方面沒有明顯影響. 經皮電刺激療法可通過電磁場給予腸道直接的電刺激輸入, 調節腸道功能.同時患兒本身的自然恢復能力, 父母及治療參與者的鼓勵均能促進患兒腸道功能的恢復. 納入研究對象的同質性不高, 在年齡、損傷部位、損傷程度、父母的輔助程度、兒童主觀努力程度等方面均存在較大差異. 無創、安全Kajbafzadeh等2012無無干擾電療法是安全、無創、高效的, 可降低括約肌的壓力及腸道肛門抑制反射, 增加排便次數, 改善脊髓脊膜膨出患兒

21、的便秘癥狀. 經皮干擾電療法可以加強盆骶肌的力量, 調節骶神經、局部皮膚神經纖維及腸道周邊的交感、副交感神經對腸道的控制. 納入研究量少, 隨訪時間短安全、無創、無痛、性價比高、操作簡單方便 等1997無有( 小孩主觀不愿在夜間睡眠時接受經皮電刺激療法. )經皮低強度治療性電刺激療法可增加脊髓脊膜膨出患者的膀胱容量, 改善膀胱、腸道控制能力和骨盆充盈感, 但對尿道壓力無明顯影響. 經皮低強度的治療性電刺激療法可以促進蛋白質合成, 改善受刺激肌肉的血供及神經支配. 周期長強度低、性價比高、依從性及安全性好, 操作簡單方便結果的一般信息（1）Palmer等1997無有( 由于交通原因無法及時到達醫

22、療單位接受治療. )經直腸電刺激療法可減少患者的排便次數, 降低患者的尿布使用率, 增強便感, 提高腸道控制能力. 經直腸電刺激療法能改善患者對腸道運動的感覺, 提高患者的腸道及肛門內、外括約肌的控制能力. 缺乏隨機對照雙盲高效, 低創傷, 耐受性好, 療效持久Creasey等2001有( 1感染;2.短暫的神經損害; 3.壓力性尿失禁; 4.下肢肌張力增高. )有( 1發生意外性垂直骨折; 2.更換就醫單位; 3.骶神經根阻斷術不完全.)植入式神經假體療法可增加自主排尿量, 降低殘余尿量, 減少尿路感染及導尿管、抗膽堿能藥物的使用, 避免反射性尿失禁及自主神經反射異常等情況的發生, 縮短腸道

23、管理時間. 植入式神經假體療法可改善腸道運動, 加快腸道排空, 誘發逼尿肌及骨盆部肌肉收縮, 促進排尿. 納入研究對象數量有限安全, 有效, 不良反應少, 滿意度高, 經濟花費較低Han等2004有(1.不適感; 2.下肢肌張力增高; 3.尿路感染.)無經膀胱內電刺激療法可降低大便失禁發生率, 提高腸道控制能力, 但每日的腸道運動數未有明顯改變. 膀胱、內、外肛門括約肌跟相同的背根神經節相聯系, 兩者之間相互影響, 經膀胱內電刺激療法可刺激背根神經節, 通過神經元之間的連接及中樞輸入, 調節腸道及內、外肛門括約肌的運動. 同時有研究表明, 隨著膀胱功能的明顯改善, 大便失禁的狀況明顯減少, 兩

24、者呈負相關. 療程長, 療效僅限于大便失禁, 對便秘無明顯影響創傷小納入研究不良反應脫落或失訪結果治療機制局限性優勢結果的一般信息（2）納入研究不良反應脫落或失訪結果治療機制局限性優勢Jarrett等2005有(1.電極擺放位置疼痛;2.既發便秘和排泄問題.)有(1.電極、電線彎曲或移位, 電池沒電; 2.既發疼痛、便秘等功能障礙.)骶神經刺激療法能提高腸道控制能力, 降低大便失禁的發生率. 骶神經刺激療法能改善腸道的自主神經功能, 增加骶副交感神經的活性, 調節遠端腸道的運動, 增加結腸粘膜的血流量. 納入研究對象數目有限; 治療周期長低創傷、高效Janet等2011無有(1.治療強度過大,

25、 既發骨折或需進一步的手術干預; 2.未看到明顯的改善; 3.無法探尋既發功能障礙的原因; 4.失去聯系.)夜間閾值電刺激療法可提高脊柱裂患兒的腸道控制能力及肌肉力量, 改善步態, 但對運動功能沒有明顯影響. 夜間閾值電刺激療法能促進蛋白質合成, 改善血流及受刺激肌肉的神經支配, 增強肌肉的力量. 納入研究對象數目有限; 缺乏對照及盲法; 治療周期長無不良反應, 耐受性好結果的一般信息（3）納入研究不良反應脫落或失訪結果治療機制局限性優勢Lansen-Koch等2011無無骶神經調節療法能降低大便失禁的發生率, 改善腸道功能. 骶神經調節療法可提高腸道控制能力, 改善腸道功能, 降低大便失禁發生率. 納入研究對象數量有限創傷小;在進行骶神經調節療法前, 可提前對外周神經進行評估, 以判斷患者是否適合該療法Worse等2012無無背生殖器神經電刺激療法可降低腸道壓力. 背生殖器神經電