1、宮頸癌規范化診治指南(試行)一、范圍本標準規定了 HYPERLINK /zigongjingai_20855/ o 醫學百科：子宮頸癌 子宮頸癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷和治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見 HYPERLINK /zhongliu_71907/ o 醫學百科：腫瘤 腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對 HYPERLINK /zigong_4768/ o 醫學百科：子宮 子宮頸癌及 HYPERLINK /aiqianbingbian_105475/ o 醫學百科：癌前病變 癌前病變的診斷和治療。二、術語和定義子 HYPERLINK /gongjingai-

2、cervical-cancer_55/ o 醫學百科：宮頸癌 宮頸癌（cervical cancer）：子宮頸癌是指 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 醫學百科：發生 發生于子宮頸 HYPERLINK /yindao_3535/ o 醫學百科：陰道 陰道部及子宮頸管上皮的 HYPERLINK /exingzhongliu_40646/ o 醫學百科：惡性腫瘤 惡性腫瘤。子 HYPERLINK /gongjingshangpineiliubian_39404/ o 醫學百科：宮頸上皮內瘤變 宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia

3、）：是子宮頸癌的癌前病變，以往稱子宮頸上皮不典型增生，根據不典型增生 HYPERLINK /xibao_40744/ o 醫學百科：細胞 細胞在上皮內所占的范圍和病變程度分為三級，它反映了子宮頸 HYPERLINK /aifa_18995/ o 醫學百科：癌發 癌發生發展中的連續病理過程。該病變具有不同的轉歸，它可以 HYPERLINK /ziran_119781/ o 醫學百科：自然 自然 HYPERLINK /xiaotui_106362/ o 醫學百科：消退 消退，亦可發展為子宮頸癌，后者一般 HYPERLINK /xuyao_117623/ o 醫學百科：需要 需要510年的時間。三、

4、縮略語 HYPERLINK /CA125_41386/ o 醫學百科：CA125 CA125：（carcinomar antigen）癌 HYPERLINK /kangyuan_103669/ o 醫學百科：抗原 抗原125CEA：（carcinoembryonic antigen） HYPERLINK /aipeikangyuan_41439/ o 醫學百科：癌胚抗原 癌胚抗原CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宮頸上皮內瘤變CTV：（clinical target volume）臨床靶區FIGO：（International Federation

5、 of Gynecology and Obstetrics）國際婦 HYPERLINK /chanke_17928/ o 醫學百科：產科 產科聯盟LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宮頸環形電切術PTV：（planning target volume）計劃靶區SCC：（squamous cell carcinoma antigen） HYPERLINK /linzhuangxibaoai_21248/ o 醫學百科：鱗狀細胞癌 鱗狀細胞癌抗原四、診治流程陰道不規則出血或分泌物異常婦科門診細胞學、或組織病理學、必要時陰道鏡檢查婦科查體

6、影像學檢查腫瘤標志物檢測確定診斷，明確分期排除診斷繼續隨訪手術或以手術為主的綜合治療同步放化療隨訪中晚期患者早期患者圖1 子宮頸癌診斷與治療流程五、診斷依據（一）高危因素。 HYPERLINK /renrutouliubingdu_107738/ o 醫學百科：人乳頭瘤病毒 人乳頭瘤病毒（ HYPERLINK /HPV_107739/ o 醫學百科：HPV HPV） HYPERLINK /ganran_107291/ o 醫學百科：感染 感染是子宮頸癌及癌前病變的首要病因，過早開始性 HYPERLINK /xingwei_105977/ o 醫學百科：行為 行為、多 HYPERLINK /ge

7、xing_117637/ o 醫學百科：個性 個性伙伴、多產、吸煙、性 HYPERLINK /banlv_105355/ o 醫學百科：伴侶 伴侶的性行為混亂、社會經濟地位低下、 HYPERLINK /yingyangbuliang_20769/ o 醫學百科：營養不良 營養不良等均是 HYPERLINK /xiangguan_106453/ o 醫學百科：相關 相關高危因素。（二）癥狀。最常見的癥狀是接觸性陰道 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 醫學百科：出血 出血或不規則陰道出血、或絕經后陰道出血 HYPERLINK /baidai_18926/ o 醫學百科：白帶 白

8、帶增多。（三）體征。婦科檢查是臨床分期的最重要手段。1 HYPERLINK /shizhen_122648/ o 醫學百科：視診 視診應在充足照明條件下進行，包括直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍，宮 HYPERLINK /jingzhong_13181/ o 醫學百科：頸腫 頸腫瘤的位置、范圍、 HYPERLINK /xingzhuang_109368/ o 醫學百科：形狀 形狀、體積及與周圍 HYPERLINK /zuzhi_105050/ o 醫學百科：組織 組織的關系。2 HYPERLINK /chuzhen_17499/ o 醫學百科：觸診 觸診腫

9、瘤的質地、浸潤范圍及其與周圍的關系等，必須通過觸診來確定。有些粘膜下及頸管內浸潤，觸診比視診更準確。 HYPERLINK /sanhe_9619/ o 醫學百科：三合 三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，腫瘤與盆壁關系，子宮 HYPERLINK /digu_16832/ o 醫學百科：骶骨 骶骨 HYPERLINK /rendai_102000/ o 醫學百科：韌帶 韌帶、子宮 HYPERLINK /zhichang_5450/ o 醫學百科：直腸 直腸窩、直腸本身及周圍情況等。（四）輔助檢查。1宮頸/陰道 HYPERLINK /xibaoxue_47791/ o 醫學百科：細胞學

10、 細胞學涂片檢查 它是目前發現子宮頸癌前病變（宮頸上皮內瘤變，CIN）和早期子宮頸癌主要手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷（宮頸/陰道細胞學診斷Bethesda報告）。宮頸/陰道細胞學診斷Bethesda報告 HYPERLINK /xitong_106439/ o 醫學百科：系統 系統報告格式：a.說明 HYPERLINK /biaoben_18396/ o 醫學百科：標本 標本量對診斷評價的意義b.診斷總的范圍c.描述性診斷標本量對診斷評價的意義：評價滿意評價滿意但是受限于-（具體原因）評價不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）：正常范圍內良性細胞學改變：見描述性診斷上皮細胞異常

11、：見描述性診斷描述性診斷：良性細胞學改變 感染 -滴蟲陰道炎 - HYPERLINK /zhenjun_40773/ o 醫學百科：真菌 真菌 HYPERLINK /xingtai_109410/ o 醫學百科：形態 形態符合念 HYPERLINK /qiujun_107793/ o 醫學百科：球菌 球菌屬-以球形菌為主的陰道 HYPERLINK /junqunshidiao_107784/ o 醫學百科：菌群失調 菌群失調- HYPERLINK /weishengwu_42320/ o 醫學百科：微生物 微生物形態符合 HYPERLINK /fangxianjunshu_109034/ o

12、醫學百科：放線菌屬 放線菌屬-細胞學改變符合 HYPERLINK /danchunpaozhenbingduganran_119023/ o 醫學百科：單純皰疹病毒感染 單純皰疹病毒感染-其它 HYPERLINK /fanying_107169/ o 醫學百科：反應 反應性改變：與下列因素有關的反應性細胞學改變：- HYPERLINK /yanzheng_48852/ o 醫學百科：炎癥 炎癥（包括典型 HYPERLINK /xiufu_105848/ o 醫學百科：修復 修復細胞）-炎癥性 HYPERLINK /weisuo_106133/ o 醫學百科：萎縮 萎縮（萎縮性陰道炎）-放療-

13、HYPERLINK /gongneijieyuqi_42/ o 醫學百科：宮內節育器 宮內節育器(IUD)的影響-其它上皮細胞異常：鱗狀上皮細胞：未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞*鱗狀上皮內低度病變包括： - HPV+ * -輕度非典型增生/CIN1鱗狀上皮內高度病變包括： -中、重度非典型增生 - HYPERLINK /yuanweiai_108630/ o 醫學百科：原位癌 原位癌CIS/CIN2和CIN3鱗狀細胞癌腺上皮細胞：絕經后婦女 HYPERLINK /zigongneimo_47238/ o 醫學百科：子宮內膜 子宮內膜細胞，細胞學良性未明確診斷意義的不典型 HYPERLINK /

14、xianxibao_106435/ o 醫學百科：腺細胞 腺細胞*子宮頸管 HYPERLINK /xianai_21838/ o 醫學百科：腺癌 腺癌子宮內膜腺癌子宮外腺癌腺癌，非特異性 HYPERLINK /jisu_40673/ o 醫學百科：激素 激素水平 HYPERLINK /pinggu_120241/ o 醫學百科：評估 評估（只用于陰道涂片）與年齡和病史相符的激素水平模式與年齡和病史不相符的激素水平模式;特異性（NOS）不能評價的激素水平;特異性CIN：宮頸上皮內病變；CIS：原位癌*不明意義的非典型鱗狀/腺細胞應進行進一步追查，以證實是反應性還是癌前病變或癌。+ HPV感染的細

15、胞學改變包括在低度鱗狀上皮病變內。2 HYPERLINK /zuzhixue_47788/ o 醫學百科：組織學 組織學檢查 CIN和子宮頸癌的診斷均應有活體組織學檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5% HYPERLINK /cusuan_23862/ o 醫學百科：醋酸 醋酸后或在陰道鏡下提示 HYPERLINK /huojian_107285/ o 醫學百科：活檢 活檢部位。對于多次咬取活檢仍不能確診，需進一步采取較深部組織時可用切取法。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸管癌時，或發現癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮

16、頸錐形切除。3腔鏡檢查 （1）陰道鏡：對子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌的發現、確定病變部位有重要 HYPERLINK /zuoyong_105276/ o 醫學百科：作用 作用，可提高活檢的陽性率。在不具備陰道鏡的醫療單位，也可以應用宮頸的肉眼觀察，即宮頸涂抹3%或5%醋酸后或碘 HYPERLINK /rongye_109794/ o 醫學百科：溶液 溶液后的肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。（2） HYPERLINK /bangguang_18764/ o 醫學百科：膀胱 膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位轉上級醫院診治。4影像學檢查由

17、于 HYPERLINK /jiepo_13569/ o 醫學百科：解剖 解剖部位表淺，絕大多數子宮頸癌，經婦科檢查及細胞 HYPERLINK /binglixue_47793/ o 醫學百科：病理學 病理學檢查即可確診，影像學檢查在子宮頸癌診斷中的價值主要是對腫瘤 HYPERLINK /zhuanyi_104069/ o 醫學百科：轉移 轉移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍， HYPERLINK /linbajie_40691/ o 醫學百科：淋巴結 淋巴結轉移及遠處 HYPERLINK /qiguan_107432/ o 醫學百科：器官 器官轉移等），以指導臨床決策并觀察療

18、效。用于子宮頸癌的影像檢查 HYPERLINK /fangfa_119090/ o 醫學百科：方法 方法包括：（1）腹 HYPERLINK /penqiang_47237/ o 醫學百科：盆腔 盆腔 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 醫學百科：超聲 超聲：包括經腹部及經陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及 HYPERLINK /fumo_40650/ o 醫學百科：腹膜 腹膜后區 HYPERLINK /linba_107386/ o 醫學百科：淋巴 淋巴結轉 HYPERLINK /yiqing_116832/ o 醫學百科：移情

19、 移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉移情況。設備的優劣及操作者的 HYPERLINK /jingyan_119325/ o 醫學百科：經驗 經驗影響診斷的正確率。（2）腹盆腔 HYPERLINK /CT_118869/ o 醫學百科：CT CT：平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好，尤其是較早分期的病變；增強CT掃描利于宮頸局部病變的顯示，但仍有近50%的病變呈等密度，不能清晰顯示。CT檢查可以客觀評價宮頸病變與周圍 HYPERLINK /jiegou_119288/ o 醫學百科：結構 結構（膀胱、直腸等）的關系，以及淋巴結是否有轉移，同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉移。（3）盆腔MRI：軟組織 HY

20、PERLINK /fenbianlv_108421/ o 醫學百科：分辨率 分辨率高，是顯示宮頸病變最佳的影像學方法，可以明確地分辨病變與周圍的結構，明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關系，依照MRI表現進行術前分期的準確率較高。同時也可以觀察雙側腹股溝、盆腔及腹膜后區淋巴結轉移情況。（4）胸片及胸部CT：主要目的是為了排除肺轉移，胸片應包括正、 HYPERLINK /cewei_104878/ o 醫學百科：側位 側位，必要時進行胸部CT檢查。（5）骨掃描：僅用于懷疑有骨轉移的患者。5腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高，主要協助診斷，且對治療的療效評價、病情 HYPERLINK /jiance_1

21、20235/ o 醫學百科：監測 監測和隨訪具有重要作用。而在于治療后的隨訪監測。SCC：宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物， HYPERLINK /xueqing_107167/ o 醫學百科：血清 血清學水平超過1.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是子宮頸癌中最常檢測的標志物。六、子宮頸癌及癌前病變的 HYPERLINK /fenlei_119101/ o 醫學百科：分類 分類和分期（一）子宮頸癌的組織學分類。WHO子宮頸癌組織學分類（2003）上皮性腫瘤鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變 鱗狀細胞癌，非特殊類型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底細胞

22、樣 8083/3疣狀 8051/3濕疣狀 8051/3乳頭狀 8052/3淋巴上皮瘤樣 8082/3鱗狀上皮移行細胞癌 8120/3 早期浸潤性（微小浸潤性）鱗狀細胞癌 8076/3鱗狀上皮內腫瘤宮頸鱗狀上皮內腫瘤(CIN)3級 8077/2原位鱗狀細胞癌 8070/2良性鱗狀上皮病變尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤 8052/0纖維上皮性息肉腺上皮腫瘤及其癌前病變腺癌 8140/3 粘液腺癌 8480/3 宮頸型 8482/3 腸型 8144/3印戒細胞型 8490/3 微小偏離型 8480/3 絨毛腺型 8262/3子宮內膜樣腺癌 8380/3透明細胞腺癌 8310/3漿液性腺癌 8441/3中腎

23、管型腺癌 9110/3早期浸潤性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺體不典型增生良性腺上皮病變 苗勒氏管源性乳頭狀瘤宮頸管內膜息肉其他上皮性腫瘤 腺鱗癌 8560/3毛玻璃細胞亞型 8015/3 腺樣囊性癌 8200/3腺樣基底細胞癌 8098/3 神經內分泌腫瘤類癌 8240/3非典型類癌 8249/3小細胞癌 8041/3大細胞神經內分泌癌 8013/3 未分化癌 8020/3間葉性腫瘤和腫瘤樣病變 平滑肌肉瘤 8890/3 子宮內膜樣間質肉瘤，低度惡性 8931/3 未分化宮頸管肉瘤 8805/3 葡萄狀肉瘤 8910/3 腺泡狀軟組織肉瘤 9581/3 血管肉瘤 9120/3 惡

24、性外周神經鞘腫瘤 9540/3 平滑肌瘤 8890/0 生殖道型橫紋肌瘤 8905/0 手術后梭形細胞結節上皮和間葉混合性腫瘤 癌肉瘤（惡性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3 腺肉瘤 8933/3Wilms腫瘤 8960/3腺纖維瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素細胞腫瘤 惡性黑色素瘤 8720/3 藍痣 8780/0雜類腫瘤生殖細胞型腫瘤 卵黃囊瘤 9071/3 表皮樣囊腫 9084/0 成熟性囊性畸胎瘤 9080/0淋巴造血組織腫瘤 惡性淋巴瘤(特殊類型) 白血病（特殊類型）繼發性腫瘤（二）CIN的分級及子宮頸癌的分期。目前采用的是國際婦產科聯盟（FIGO）1994年會議

25、修改的子宮頸癌臨床分期標準，由婦科檢查確定臨床分期。子宮頸癌的國際婦產科聯盟（FIGO）分期和TNM手術分期FIGO分期手術病理發現原發腫瘤無法評估無原發腫瘤證據原位癌（浸潤 HYPERLINK /qianqi_194/ o 醫學百科：前期 前期癌）I宮頸腫瘤局限于子宮（侵犯宮體可以不予考慮）僅在 HYPERLINK /xianweijing_40750/ o 醫學百科：顯微鏡 顯微鏡下可見的浸潤癌。所有肉眼可見的病灶即使是表淺的侵蝕都歸為IB/ T1b期。Ia1間質浸潤深度不超過3mm，水平浸潤范圍不超過7mmIa2間質浸潤深度超過3mm，但不超過5mm，水平浸潤范圍不超過7mmIb局限于宮

26、頸的臨床可見病灶，或是病變范圍大于IA 2/T1a2期的顯微鏡下腫瘤Ib1最大直徑不超過4cm的臨床可見病灶Ia2最大直徑超過4cm的臨床可見病灶II腫瘤已經超出子宮，但未達盆壁，或累及陰道但未達陰道下1/3IIa無宮旁浸潤IIb有宮旁浸潤III腫瘤侵及盆壁和（或）侵及陰道下三分之一和（或）導致腎盂 HYPERLINK /jishui_13993/ o 醫學百科：積水 積水或無 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 醫學百科：功能 功能腎IIIA腫瘤侵及陰道下三分之一，未侵及盆壁IIIB腫瘤侵及盆壁和（或）導致腎盂積水或無功能腎IVA腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜，和（或）超出

27、HYPERLINK /zhengu_5686/ o 醫學百科：真骨 真骨盆。粘膜的泡樣 HYPERLINK /shuizhong_7974/ o 醫學百科：水腫 水腫不足以診斷 HYPERLINK /T4_42176/ o 醫學百科：T4 T4期IVB遠處轉移TNM分類TXT0TisT1T1a T1a1 T1a2T1bT1b1 T1b2 T2T2aT2b HYPERLINK /T3_42177/ o 醫學百科：T3 T3 T3aT3bT4M1局部淋巴結（N）Nx：局部淋巴結無法評估N0：沒有局部淋巴結轉移N1：有局部淋巴結轉移遠處轉移（M）Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移

28、無論腫瘤來源于上皮或腺體，自基底膜向下測量，間質浸潤深度不得超過5mm。浸潤深度的定義為測量鄰近最表面的上皮乳頭的上皮間質交界到腫瘤浸潤最深點的深度。 HYPERLINK /maiguan_11869/ o 醫學百科：脈管 脈管間隙受侵，不影響分期。CIN分級CIN1（輕度非典型增生） 細胞異型性輕，排列不整齊，但仍 HYPERLINK /baochi_105273/ o 醫學百科：保持 保持極性，異常增殖細胞限于上皮層下1/3。 CIN2（中度非典型增生） 細胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細胞占據上皮層下2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著，失

29、去極性，異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質浸潤。宮頸癌分期目前采用的是國際婦產科聯盟（FIGO）2009年會議修改的子宮頸癌臨床分期標準，由婦科檢查確定臨床分期。子宮頸癌的國際婦產科聯盟（FIGO 2009）分期I 腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ia 鏡下浸潤癌。間質浸潤5 mm，水平擴散7 mm Ia1 間質浸潤3 mm，水平擴散7 mmIa2 間質浸潤3 mm，但5 mm，水平擴展7 mm Ib 肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶Ia期Ib1 肉眼可見病灶最大徑

30、線4 cmIb2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cmII 腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIa 無宮旁浸潤IIa1 肉眼可見病灶最大徑線4 cmIIa2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cmIIb 有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁III 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa 腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIb 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能IV 腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。泡狀水腫不能分為IV期。IVb腫瘤播散至遠處器官。七、診斷和確診子宮頸癌的正確診

31、斷，源于詳細了解病史，熟悉臨床表現以及必要而細致地檢查和周密地 HYPERLINK /fenxi_119103/ o 醫學百科：分析 分析。組織學活檢病理是最終確診的金標準。八、鑒別診斷（一）宮頸良 HYPERLINK /xingbing_105910/ o 醫學百科：性病 性病變。如宮頸重度糜爛、宮頸 HYPERLINK /jiehe_13599/ o 醫學百科：結核 結核、 HYPERLINK /shengchang_107305/ o 醫學百科：生長 生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性 HYPERLINK /kuiyang_12796/ o 醫學百科：潰瘍 潰瘍

32、等。（二）轉移性子宮頸癌。較多見的是原發 HYPERLINK /zigongneimoai-carcinoma-of-endometrium_57/ o 醫學百科：子宮內膜癌 子宮內膜癌轉移 HYPERLINK /zhigong_5397/ o 醫學百科：至宮 至宮頸。宮頸活檢可排除上述病變。九、治療（一）癌前病變（子宮頸上皮內瘤變，CIN）1CIN I的處理（1）觀察： HYPERLINK /yindaojingjiancha_103507/ o 醫學百科：陰道鏡檢查 陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應作頸管內膜 HYPERLINK /guashu_103495/ o 醫學百科：刮

33、術 刮術（ECC），排除頸管內病變。（2）隨訪：6個月后復查細胞學，如無異常一年以后復查細胞學。如細胞學結果ASCUS需要陰道鏡檢查。2CIN II、III的處理 （1）觀察只限于 HYPERLINK /renshenqi_9873/ o 醫學百科：妊娠期 妊娠期的CINII、III的觀察，應該每2個月進行一次陰道鏡檢查，產后6-8周再次進行評估處理。（2）治療可選擇宮頸環形電切術（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據錐切病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術不可作為首選治療。（注：根據術 HYPERLINK /houbing_14462/ o 醫學百科：后病 后病理結果可 HYPERLINK

34、/panduan_119859/ o 醫學百科：判斷 判斷手術范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫療條件不夠的醫療單位可將標本固定后轉到上級醫院進行病理診斷。）（3）隨訪每3-6個月的細胞學連續3次正常后，可選擇每年1次的細胞學，必要時陰道鏡隨訪。HPV檢測也有助于CIN的隨訪，各醫療單位可結合自身及患者的具體情況酌情應用。（二）子宮頸癌的治療方式。 子宮頸癌的治療手段包括手術、放療、化療和多種方式聯合的 HYPERLINK /zonghezhiliao_119792/ o 醫學百科：綜合治療 綜合治療。研究表明早期子宮頸癌患者（I-IIA）單純根治性手術

35、與單純根治性放療兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發癥 HYPERLINK /jilv_119261/ o 醫學百科：幾率 幾率 HYPERLINK /xiangsi_106468/ o 醫學百科：相似 相似。對于IIB以上中晚期子宮頸癌采用以 HYPERLINK /shunbo_34455/ o 醫學百科：順鉑 順鉑為基礎的 HYPERLINK /tongbu_105536/ o 醫學百科：同步 同步放化療。1手術治療子宮頸癌手術治療主要應用于早期宮頸癌即 Ia-IIa期。對于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa（4cm）患者治療選擇仍存在不同的意見。2006年國際婦產科聯盟（FIGO）公布

36、的子子宮頸癌治療指南認為，可供選擇的方式有如下幾種（1） 同步放化療，（2） 廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主 HYPERLINK /dongmai_16656/ o 醫學百科：動脈 動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療，（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療。由于放療可能導致的陰道狹窄會使患者更傾向于選擇根治性手術，特別是中、青年患者。大量研究已 HYPERLINK /jingzheng_13290/ o 醫學百科：經證 經證明，根治性手術加放療的并發癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療, 因此首選根治性手術還是放療時，應根據病情，慎重考慮。對

37、選擇手術治療的患者附件的處理。對要求保留 HYPERLINK /luanchao_40695/ o 醫學百科：卵巢 卵巢功能的未絕經患者，一般認為早期宮頸鱗癌卵巢轉移的幾率較低可以保留卵巢，但術中需探查卵巢情況。有人認為腺癌發生隱匿性卵巢轉移的幾率較高，故不應保留卵巢，但資料有限無法客觀評價這一看法。對保留的卵巢，手術時應常規將所保留的卵巢移位（如腹腔內 HYPERLINK /jiechang_102018/ o 醫學百科：結腸 結腸旁溝），以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷。手術類型： I型擴大子宮切除即 HYPERLINK /jinmo_13481/ o 醫學百科：筋膜 筋膜外子宮切除術。

38、II型擴大子宮切除即次廣泛子宮切除術：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。III型擴大子宮切除即廣泛子宮切除術：靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道。IV型擴大子宮切除即超廣泛子宮切除術。V型擴大子宮切除即盆腔臟器廓清術。近年來對一些渴望生育的早期子宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術以保留子宮和生育功能，但是其 HYPERLINK /shiying_107516/ o 醫學百科：適應 適應證和療效仍有待進一步研究。2放射治療（需要強調的是對于沒有放射治療條件的醫療機構應及時轉診到上級有條件的醫療單位進行治療）適用于各期子宮頸癌，但主要應用于B期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術治療者。放療包括體外照

39、射和腔 HYPERLINK /neizhi_11366/ o 醫學百科：內治 內治療，二者聯合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發風險。手術患者如存在手術切緣不凈、有淋巴轉移等高危因素，術后需輔助放療。（1）放射治療原則惡性腫瘤的放射治療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅 HYPERLINK /aixibao_40626/ o 醫學百科：癌細胞 癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發癥。因此，適當的治療工具、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放射治療的基本要求。行根治性放射治療時，對腫瘤區域給以根

40、治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高。因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放射治療方案設計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放射治療的目的是為了減輕癥狀，減少病人痛苦，但不一定延長病人的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據腫瘤及病人情況而互相 HYPERLINK /zhuanhuan_104031/ o 醫學百科：轉換 轉換。若放射治療作為與手術配合的 HYPERLINK /zonghe_119791/ o 醫學百科：綜合 綜合治療時，要根據腫瘤情況及病人條件決定是術前放射治療還是術 HYPE

41、RLINK /houfang_107245/ o 醫學百科：后放 后放射治療。術前放射治療是計劃性的，其目的是通過術前放射治療，降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率；縮小腫瘤范圍，提高手術切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復發率。術后放射治療是根據手術后病理決定，具有不良預后影響因素：如淋巴結轉移、切緣陽性、宮旁浸潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等，可行術后放射治療，減少局部復發，提高療效，但兩種治療并用也增加了治療并發癥。（2）近距離照射 將密封的放射源直接放入 HYPERLINK /renti_119931/ o 醫學百科：人體 人體的天然管腔內(如子宮腔、陰道等)為腔內照射。

42、放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者統稱為近距離照射。子宮頸癌的腔內放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。體內照射的放射源放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度(Ci/cm3)2.13.8190027.59000 HYPERLINK /banshuaiqi_109878/ o 醫學百科：半衰期 半衰期（年）l5905.3330.2(74天) HYPERLINK /chuantong_117011/ o 醫學百科：傳統 傳統的腔內照射法斯德哥爾 HYPERLINK /mofa_11630/ o 醫學百科

43、：摩法 摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。后裝腔內放射治療后裝腔內放射治療是先將空載的放射容器置于 HYPERLINK /tiqiang_107434/ o 醫學百科：體腔 體腔內病變部位，然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸到容器內進行治療。后裝腔內治療機根據其對“A”點放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（0.6673.33cGY/min）、中劑量率（3.3320cGY/min）、高劑量率（在20cGY/min以上）。 后裝腔內放療的治療計劃系統多模擬經典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內治療的方法很多，一般情況下每周1-2次，每周

44、“A”點劑量在5-10GY，“A”點總劑量在35-45GY，整個療程體外加腔內放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75GY-90GY。腔內放療劑量的計算后裝腔內放療劑量是以“A”點為參考點計算的。由于每次治療時放射源的位置不可能完全相同，腫瘤體積亦經常在變化。理論上的“A”點劑量與實際劑量相差甚遠，腫瘤是立體的。只用一點的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝腔內治療機的計劃系統可以設計出較 HYPERLINK /lixiang_117639/ o 醫學百科：理想 理想的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點參考劑量更有意義。（3）體外照射體外照射劑量參考點多年來一

45、般均以“B”點為子宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區梯形定位法：從 HYPERLINK /chigu_47239/ o 醫學百科：恥骨 恥骨聯合上緣中點至骶骨12之間連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側延伸6cm，此點為髂外淋巴區域。在第4腰椎中點平行向兩側延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區域。髂外區與腹主動脈旁區聯線的中點為髂總淋巴區。Chassagne等提出：以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結的區域。常規放療在模擬機或CT模擬機下定位。靶區：一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2

46、陰道，盆腔淋巴引流區如髂內、閉孔、髂外、髂總淋巴結。IIIa期病人包括全部陰道。必要時包括腹股溝區。采用四野箱式照射或等中心 HYPERLINK /qianhou_10427/ o 醫學百科：前后 前后對穿照射。應用高能6-12MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）, 其端點與設野最寬處的連線約通過 HYPERLINK /gugu_15110/ o 醫學百科：股骨 股骨內三分之一；外界：在真 HYPERLINK /gupen_40655/ o 醫學百科：骨盆 骨盆外1.5-2.0cm；前界：恥骨聯合前緣（據不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內（據不同腫瘤

47、而定）。應用多葉光柵或不規則擋鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規分割照射，1.82.0Gy/次，5次/周。期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，期：45-60Gy/1.8-2Gy /5-6周。三維適形放療及調強適形放療根據婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結轉移途徑確定臨床靶區（CTV），一般包括子宮（未行手術者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤達下1/3，進行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內、髂外、髂總淋巴結。以CTV外放一定距離（0.5-1.0cm）形成PTV。放療劑量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶區內劑量均勻性在5范圍內，同時評估危及器

48、官，如直腸、乙狀結腸、膀胱、 HYPERLINK /xiaochang_2388/ o 醫學百科：小腸 小腸、髂骨、骶 HYPERLINK /weigu_106149/ o 醫學百科：尾骨 尾骨、恥骨、股骨頭及股骨頸等。（4）腔內照射與體外照射的 HYPERLINK /zuhe_105031/ o 醫學百科：組合 組合 除極少數早期子宮頸癌只行腔內照射外，均需腔內及體外聯合照射，在子宮頸癌的靶區內組成劑量分布較均勻的有效治療。（5）放射治療并發癥 由于放射源種類、放射方法、照射 HYPERLINK /mianji_11687/ o 醫學百科：面積 面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數

49、及總治療時間等因素的不同，以及病人對放射線敏感性的差異，放射治療并發癥的發生機率及嚴重程度也各不相同。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發癥。早期并發癥：包括治療中及治療后不久發生的并發癥，如感染、陰道炎、 HYPERLINK /waiyinyan_1196/ o 醫學百科：外陰炎 外陰炎、 HYPERLINK /pifu_40706/ o 醫學百科：皮膚 皮膚干濕性反應、 HYPERLINK /gusui_15073/ o 醫學百科：骨髓 骨髓 HYPERLINK /yizhi_107339/ o 醫學百科：抑制 抑制、

50、胃腸反應、直腸反應、膀胱反應和機械損傷等。晚期并發癥：常見的有：放射性直 HYPERLINK /changyan_63/ o 醫學百科：腸炎 腸炎、放射性 HYPERLINK /bangguangyan_20907/ o 醫學百科：膀胱炎 膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發生在放療后1-1.5年，主要表現為： HYPERLINK /dabian_17170/ o 醫學百科：大便 大便次數增多、粘液便、 HYPERLINK /bianxue_18416/ o 醫學百科：便血 便血，嚴重者可出現 HYPERLINK /zhichangyind

51、aolou_22267/ o 醫學百科：直腸陰道瘺 直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數在1年半左右，主要表現為 HYPERLINK /niaopin_42464/ o 醫學百科：尿頻 尿頻、尿痛、 HYPERLINK /niaoxue_11206/ o 醫學百科：尿血 尿血、排尿不暢，嚴重者可出現膀胱陰道瘺。 3化學治療化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應于用放療病人的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發患者的姑息治療等。治療子宮頸癌的有效藥有順鉑、 HYPERLINK /zishanchun_24899/ o 醫學百科：紫杉醇 紫杉醇、 HYPERLIN

52、K /5.2Dfuniaomiding_34811/ o 醫學百科：5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶、 HYPERLINK /yihuanlinxianan_25331/ o 醫學百科：異環磷酰胺 異環磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。（1）增敏化療目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案是：DDP：50-70mg/m2 + 5-FU：4g/m2（96小時持續 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 醫學百科：靜脈 靜脈滴入），放療第1和29天。DDP周療：40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。（2）新輔助化療新輔助化療(neoadjuvant chemot

53、herapy，NAC)是指患者在手術前行23個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術的患者獲得手術機會。一些非隨機研究表明，根據術后病理診斷情況，新輔助化療減少了術中播散及術后轉移的幾率。目前主要用于局部腫瘤大的早期患者。NAC化療方案常為以鉑類為基礎的聯合方案：如PVB方案（順鉑+ HYPERLINK /changchunxinjian_34515/ o 醫學百科：長春新堿 長春新堿+ HYPERLINK /bolaimeisu_34549/ o 醫學百科：博來霉素 博來霉素），PF方案（順鉑+5-Fu），BIP方案（順鉑+ HYPERLINK /bol

54、aimeisu_34551/ o 醫學百科：博萊霉素 博萊霉素+異 HYPERLINK /huanlinxianan_34885/ o 醫學百科：環磷酰胺 環磷酰胺+ HYPERLINK /meisina_34436/ o 醫學百科：美司鈉 美司鈉）等。 HYPERLINK /geiyaotujing_101494/ o 醫學百科：給藥途徑 給藥途徑：靜脈全身化療或動脈插管介入化療，幾種療效相近。新輔助化療的最佳方案及給藥途徑尚未達成統一意見。FIGO(2006)推薦NAC化療方案：順鉑 50 HYPERLINK /Mg_47189/ o 醫學百科：mg mg/m2 IV，d1+VCR 1mg

55、/m2 IV，d1+BLM15mg，IV，d1-3每10天重復，共3次。（3）姑息化療復發或轉移的宮頸癌化療主要用于既不能手術也不能放療的患者。2009年NCCN子宮頸癌治療指南推薦的用于復發或轉移癌的一線化療方案有： HYPERLINK /kabo_24715/ o 醫學百科：卡鉑 卡鉑/ HYPERLINK /zishan_82248/ o 醫學百科：紫杉 紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱。可供選擇的一線單藥化療 HYPERLINK /yaowu_3979/ o 醫學百科：藥物 藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有： HYPERLINK /du

56、oxizishanchun_34030/ o 醫學百科：多西紫杉醇 多西紫杉醇、 HYPERLINK /biaoameisu_34531/ o 醫學百科：表阿霉素 表阿霉素、5 HYPERLINK /funiaomiding_23723/ o 醫學百科：氟尿嘧啶 氟尿嘧啶、異環磷腺胺、伊立替康、 HYPERLINK /siliemeisu_24526/ o 醫學百科：絲裂霉素 絲裂霉素等。（三）子宮頸癌分期治療模式。1宮頸早期間質浸潤癌 宮頸早期間質浸潤癌即IA期，由于IA期腫瘤的判定依據顯微鏡下測量，活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢。所以準確地診斷IA

57、期子宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。IA1期病變，沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（型擴大子宮切除手術）。如果病人有生育要求，可行宮頸錐切，切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結轉移的幾率 1%，大多數學者認為IA1期患者無需行淋巴結切除術。如淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。IA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結轉移率，約為3%-5%，可行次廣泛子宮切除術（II型擴大子宮切除術）加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功 HYPERLINK /nengzhe_11273/ o 醫學百科：能者 能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術（對于有生育要求的患者建議轉上級醫療

58、單位實施廣泛宮頸切除術）。2 HYPERLINK /gongjingjinrunai_39435/ o 醫學百科：宮頸浸潤癌 宮頸浸潤癌（1）IB1, IIA（4cm）期可選擇的治療方法有如下幾種：（1）同步放化療；（2）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療。IB期的總生存率約80-90%，而宮頸直徑大于4cm，有淋巴結轉移、宮旁受侵和/或切緣陽性等高危因素者總生存率僅40-70%。對早期初治子宮頸癌患者選擇治療方 HYPERLINK /fashi_16270/ o 醫學百科：

59、法時 法時，應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經證明，根治性手術加放療的并發癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療。（3）IIB及IIB期以上同步放化療（具體方案詳上述放射治療及增敏化療）十、隨訪對于新發子宮頸癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪監測。具體內容如下：宮頸或 HYPERLINK /yindaoxibaoxuejiancha_103410/ o 醫學百科：陰道細胞學檢查 陰道細胞學檢查在治療后頭2年每3-6個月1次，第3-5年每6個月1次，然后每年隨診1次。胸片每年1次。有臨床指征時做CT掃描。建議放療后使用陰道擴張器。盡早恢復性生活有利于減少

60、陰道粘連狹窄。 附錄A 病人狀況評分A.1 Karnofsky評分(KPS，百 HYPERLINK /fenfa_15981/ o 醫學百科：分法 分法)評分見表A.1。表A.1 Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據能正常 HYPERLINK /huodong_117657/ o 醫學百科：活動 活動，有輕微癥狀和體征勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指