醫(yī)院臨時(shí)用藥申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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醫(yī)院臨時(shí)用藥申請(qǐng)表科室申請(qǐng)人日期年 月 日藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量適用范圍簡(jiǎn)要病歷 及申請(qǐng)?jiān)蚩浦魅?意見(jiàn)藥劑科 意見(jiàn)主管院長(zhǎng) 意見(jiàn)院長(zhǎng)意見(jiàn)醫(yī)院臨時(shí)用藥信息反饋表采購(gòu)時(shí)限1天危重急救口突發(fā)事件口院外會(huì)診口2天特殊患者特殊用藥口3天耳鼻喉等轉(zhuǎn)科口男性和不孕不育口新技術(shù)新業(yè)務(wù)口用量極少的藥品口政策調(diào)整口市場(chǎng)供應(yīng)情況說(shuō)明能否采購(gòu)能否口到貨時(shí)間年 月 日通知臨床科室是否口與供應(yīng)商聯(lián)系時(shí)間年 月 日采購(gòu)員簽字通知臨床科室時(shí)間年 月 日采購(gòu)員簽字臨床科室意見(jiàn)藥劑科主任年 月 日藥劑科處理意見(jiàn)藥劑科主任備注：臨床用藥申請(qǐng)藥品由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)使用，未使用完造 成的損失由申請(qǐng)科室承擔(dān)。

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