1、鎮靜催眠藥中毒第五節鎮靜催眠藥是中樞神經系統抑制藥，具有鎮靜、催眠作用，過大劑量可麻醉全身，包括延髓。一次大劑量服用可引起急性鎮靜催眠藥中毒（acute sedative-hypnotic poisoning）。長期濫用催眠藥可引起耐藥性和依賴性而導致慢性中毒。突然停藥或減量可引起戒斷綜合征。內科學（第9版）一、概述（一）苯二氮類1.長效類（半衰期30小時）氯氮卓（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam）、氟西泮（flurazepam）。2.中效類（半衰期630小時）阿普唑侖、奧沙西泮（oxazepam）、替馬西泮。3.短效類（半衰期6小時）三唑侖（triazolam）。

2、內科學（第9版）二、分類（二）巴比妥類1.長效類（作用時間68小時）巴比妥和苯巴比妥（魯米那）。2.中效類（作用時間36小時）戊巴比妥、異戊巴比妥、布他比妥。3.短效類（作用時間23小時）司可巴比妥、硫噴妥鈉。內科學（第9版）二、分類（三）非巴比妥非苯二氮類（中效至短效）水合氯醛、格魯米特（glutethimide，導眠能）、甲喹酮（methaqualone，安眠酮）、甲丙氨酯（meprobamate，眠爾通）。（四）吩噻嗪類（抗精神病藥）抗精神病藥（antipsychotics）是指能治療各類精神病及各種精神癥狀的藥物，又稱強安定劑或神經阻滯劑。按藥物側鏈結構不同可分為三類：脂肪族：例如氯丙

3、嗪（chlorpromazine）；哌啶類：如硫利達嗪（甲硫達嗪）；哌嗪類：如奮乃靜、氟奮乃靜和三氟拉嗪。內科學（第9版）二、分類（一）藥動學鎮靜催眠藥均具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白結合、代謝、排出以及起效時間和作用時間都與藥物的脂溶性有關。脂溶性強的藥物易通過血腦屏障，作用于中樞神經系統，起效快，作用時間短，稱為短效藥。內科學（第9版）三、發病機制（二）中毒機制1.苯二氮類中樞神經抑制作用與增強GABA能神經的功能有關。在神經突觸后膜表面有由苯二氮類受體、GABA受體和氯離子通道組成的大分子復合物。苯二氮類與GABA受體結合后，可增強GABA與GABA受體結合的親和力，使與GABA受體偶聯

4、的氯離子通道開放而增強GABA對突觸后的抑制功能。除抑制中樞神經系統外，亦可抑制心血管系統，老年人對本類藥物敏感性增高。內科學（第9版）三、發病機制2.巴比妥類對GABA能神經有與苯二氮類相似的作用，但由于兩者在中樞神經系統的分布有所不同，作用也有所不同。苯二氮類主要選擇性作用于邊緣系統，影響情緒和記憶力。巴比妥類分布廣泛，通過抑制丙酮酸氧化酶系統從而抑制中樞神經系統，作用于網狀結構上行激活系統而引起意識障礙。巴比妥類對中樞神經系統的抑制有劑量-效應關系，隨著劑量的增加，由鎮靜、催眠到麻醉，大劑量巴比妥類藥物可抑制延髓呼吸中樞，導致呼吸衰竭，亦可抑制血管運動中樞，導致周圍血管擴張出現休克。內科

5、學（第9版）三、發病機制3.非巴比妥非苯二氮類該類鎮靜催眠藥物對中樞神經系統作用與巴比妥類相似。4.吩噻嗪類主要作用于網狀結構，能減輕焦慮緊張、幻覺妄想和病理性思維等精神癥狀。這類作用是藥物抑制中樞神經系統多巴胺受體，減少鄰苯二酚氨生成所致。該類藥物又能抑制腦干血管運動和嘔吐反射，阻斷腎上腺素能受體，抗組胺及抗膽堿能等作用。內科學（第9版）三、發病機制（三）耐受性、依賴性和戒斷綜合征各種鎮靜催眠藥均可產生耐受性和依賴性，因而都可引起戒斷綜合征。發生機制尚未完全闡明。長期服用苯二氮類使苯二氮類受體減少，是發生耐受的原因之一。長期服用苯二氮類突然停藥時，發生苯二氮類受體密度上調而出現戒斷綜合征。巴

6、比妥類、非巴比妥類以及乙醇發生耐受性、依賴性和戒斷綜合征的情況更為嚴重。內科學（第9版）三、發病機制（一）急性中毒1.巴比妥類藥物中毒一次服大劑量巴比妥類，引起中樞神經系統抑制，癥狀嚴重程度與劑量有關。（1）輕度中毒：嗜睡、情緒不穩定、注意力不集中、反應遲鈍、記憶力減退、共濟失調、發音含糊不清、步態不穩和眼球震顫。（2）重度中毒：進行性中樞神經系統抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸淺而慢到呼吸停止。可出現低血壓或休克、肌張力下降、腱反射消失、大皰樣皮損等表現。長期昏迷患者可并發肺炎、肺水腫、腦水腫和腎衰竭。內科學（第9版）四、臨床表現2.苯二氮類藥物中毒中樞神經系統抑制較輕，主要癥狀是嗜睡、

7、眩暈、乏力、言語含糊不清、意識模糊和共濟失調。很少出現嚴重的癥狀如長時間深度昏迷和呼吸抑制等。如果出現，應考慮同時服用了其他鎮靜催眠藥或酒等因素。3.非巴比妥非苯二氮類中毒其癥狀雖與巴比妥類中毒相似，但有其自身特點。（1）水合氯醛中毒：呼出氣體有梨樣氣味，初期瞳孔縮小，后期擴大，可有心律失常、肺水腫、肝腎功能損傷和昏迷等。（2）格魯米特中毒：意識障礙有周期性波動。循環系統抑制作用突出，出現低血壓休克等表現，有抗膽堿能神經癥狀，如瞳孔散大等。（3）甲喹酮中毒：可有明顯的呼吸抑制，出現錐體束征（如肌陣攣、抽搐甚至癲癇發作等）。（4）甲丙氨酯中毒：與巴比妥類藥物中毒相似，常有血壓下降。內科學（第9版

8、）四、臨床表現4.吩噻嗪類中毒最常見的為錐體外系反應，臨床表現有以下三類：震顫麻痹綜合征；靜坐不能（akathisia）；急性肌張力障礙反應，例如斜頸、吞咽困難和牙關緊閉等。對氯丙嗪類藥物有過敏的患者，即使治療劑量也有引起剝脫性皮炎、粒細胞缺乏癥及膽汁淤積性肝炎而死亡者。一般認為當一次劑量達24g時，可有急性中毒反應。由于這類藥物有明顯抗膽堿能作用，患者常有心動過速、高溫及腸蠕動減少；對腎上腺素能阻滯作用導致血管擴張及血壓降低。由于藥物具有奎尼丁樣膜穩定及心肌抑制作用，中毒患者有心律失常、心電圖PR及QT間期延長，ST段和T波變化。一次過量也可有錐體外系癥狀，中毒后有昏迷和呼吸抑制；全身抽搐少

9、見。內科學（第9版）四、臨床表現（二）慢性中毒長期濫用大量催眠藥的患者可發生慢性中毒，除有輕度中毒癥狀外，常伴有精神癥狀，主要有以下三點：1.意識障礙和輕躁狂狀態出現一時性躁動不安或意識蒙眬狀態。言語興奮、欣快、易疲乏，伴有震顫、咬字不清和步態不穩等。2.智能障礙記憶力、計算力和理解力均有明顯下降，工作學習能力減退。3.人格變化患者喪失進取心，對家庭和社會失去責任感。內科學（第9版）四、臨床表現（三）戒斷綜合征長期服用大劑量鎮靜催眠藥患者，突然停藥或迅速減少藥量時，可發生戒斷綜合征。主要表現為自主神經興奮性增高和輕重度神經和精神異常。1.輕癥最后一次服藥后1日內或數日內出現焦慮、易激動、失眠、

10、頭痛、厭食、無力和震顫。23日后達到高峰，可有惡心、嘔吐和肌肉痙攣。2.重癥突然停藥后12日出現癇性發作（部分患者也可在停藥后78天出現），有時出現幻覺、妄想、定向力喪失、高熱和譫妄，數日至3周內恢復，患者用藥量多為治療量5倍以上，時間超過1個月。用藥量大、時間長而驟然停藥者癥狀嚴重。內科學（第9版）四、臨床表現1.血、尿及胃液藥物濃度測定對診斷有參考意義。血清苯二氮類濃度對判斷中毒嚴重程度有限，因其活性代謝物半衰期及個人藥物排出速度不同。2.血液生化檢查如血糖、尿素氮、肌酐和電解質等。3.動脈血氣分析內科學（第9版）五、實驗室檢查內科學（第9版）六、診斷與鑒別診斷 （一）診斷1.急性中毒服用

11、大劑量鎮靜催眠藥病史，出現意識障礙、呼吸抑制及血壓下降。胃液、血液及尿液中檢測出鎮靜催眠藥或其代謝產物。2.慢性中毒長期濫用大量鎮靜催眠藥，出現輕度共濟失調和精神癥狀。3.戒斷綜合征長期濫用鎮靜催眠藥突然停藥或急速減量后出現震顫、焦慮、失眠、譫妄、精神病性癥狀以及癲癇樣發作。內科學（第9版）六、診斷與鑒別診斷 （二）鑒別診斷1.急性中毒與其他導致意識障礙的病因了解有無原發性高血壓、癲癇、糖尿病、肝病、腎病等既往史，有無一氧化碳、酒精、有機溶劑等毒物接觸史。檢查有無頭部外傷、發熱、腦膜刺激征、偏癱、發紺等。結合必要的實驗室檢查可作出鑒別診斷。2.慢性中毒與躁郁癥慢性中毒輕躁狂狀態患者易疲乏，出現

12、震顫和步態不穩等，結合用藥史進行鑒別。3.戒斷綜合征與神經精神病相鑒別原發性癲癇者既往有癲癇發作史。精神分裂癥、酒精中毒均可有震顫和譫妄，但前者有既往史，后者有酗酒史。內科學（第9版）七、治療（一）急性中毒的治療1.維持昏迷患者重要器官功能（1）保持氣道通暢：深昏迷患者應予氣管插管保護氣道，并保證氧供和有效的通氣。（2）維持血壓：急性中毒出現低血壓多由于血管擴張所致，應快速輸液補充血容量，如無效，可考慮給予適量多巴胺1020g/（kgmin）作為參考劑量。（3）心電監護：如出現心律失常，酌情給予抗心律失常藥。（4）促進意識恢復：病因未明的急性意識障礙患者，可考慮給予葡萄糖、維生素B1和納洛酮。

13、內科學（第9版）七、治療2.清除毒物（1）洗胃。（2）活性炭：對吸附各種鎮靜催眠藥有效。巴比妥類中毒時可考慮使用多劑活性炭。（3）堿化尿液與利尿：用呋塞米和堿化尿液治療，只對長效巴比妥類中毒有效，對吩噻嗪類中毒無效。（4）血液凈化：血液透析、血液灌流可促進苯巴比妥和吩噻嗪類藥物清除，危重患者可考慮應用，尤其是合并心力衰竭和腎衰竭、酸堿平衡和電解質異常、病情進行性惡化患者。苯巴比妥類藥物蛋白結合率高，推薦選擇血液灌流。血液凈化治療對苯二氮類中毒作用有限。內科學（第9版）七、治療3.特效解毒療法巴比妥類和吩噻嗪類藥物中毒無特效解毒藥。氟馬西尼（flumazenil）是苯二氮類拮抗劑，能通過競爭抑制

14、苯二氮類受體而阻斷苯二氮類藥物的中樞神經系統作用。用法：0.2mg靜脈注射30秒鐘，如無反應，再給0.3mg，如仍然無反應，則每隔1分鐘給予0.5mg，最大劑量3mg。此藥禁用于已合用可致癲癇發作的藥物，特別是三環類抗抑郁藥的患者；不用于對苯二氮類已有軀體性依賴和為控制癲癇而用苯二氮類藥物的患者，亦不用于顱內壓升高者。內科學（第9版）七、治療4.對癥治療多數鎮靜催眠類藥物中毒以對癥支持治療為主，特別是吩噻嗪類藥物中毒。吩噻嗪類藥物中毒出現低血壓時，應積極補充血容量，以維持血壓，必要時可考慮去甲腎上腺素或鹽酸去氧腎上腺素（新福林）等受體激動劑。具有受體激動作用的升壓藥物如腎上腺素、異丙基腎上腺素

15、及多巴胺，即使小劑量，也應避免使用，否則可加重低血壓（因周圍受體激動有血管擴張作用）。5.專科會診應請精神科專科醫師會診。內科學（第9版）七、治療（二）慢性中毒的治療原則1.逐步緩慢減少藥量，最終停用鎮靜催眠藥。2.請精神科醫師會診，進行心理治療。（三）戒斷綜合征治療原則是用足量鎮靜催眠藥控制戒斷癥狀，穩定后逐漸減少藥量以至停藥。具體方法是將原用短效藥換成長效藥如地西泮或苯巴比妥。可用同類藥，也可調換成另一類藥物。地西泮1020mg或苯巴比妥1.7mg/kg，每小時一次，肌注，直至戒斷癥狀消失。然后以其總量為一日量，分為34次口服，待情況穩定2天后，逐漸減少劑量。在減藥時，每次給藥前觀察患者病情，如未出現眼球震顫、