1、根本醫療效力與根本公共衛生效力有效交融的慢性病管理方式引見深圳市觀瀾人民醫院社管中心牛湖社區安康效力中心何能清 54901545主要內容一、根本情況二、背景資料三、管理方式四、效果五、領會六、任務展望社 區 混合型社區、面積5平方公里人 口 效力人口3.1萬，期中常住非戶籍人口占94.6%用 房 1440平方米人 員 28名，其中副高職稱5名、中級職稱16名，碩士3名設 備 彩超、DR放射機、全自動生化儀和五分類血液分析儀門診量 日門診人次300-500一、牛湖社康中心根本情況 1、“衛生部社區適宜技術試點監測單位 2021年觀瀾人民醫院牛湖社康中心成為“衛生部社區適宜技術試點監測單位，需按“

2、社區適宜技術規范要求對社區高血壓、糖尿病病例進展規范化管理。二、背景資料 2、2021年以前的慢病管理方式單人兼職管理一名全科醫師兼職管理管理患者數少，提供效力少，只針對戶籍居民不能按適宜技術要求完成試點義務 3、2021-2021年慢病管理方式專科團隊管理方式專科團隊 專科醫師、全科醫師、社區護士各1名 不參與全科門診 二樓安康管理室 慢性病患者安康管理其他全科醫師 慢病門診篩查登記，不論理其他社區護士 不參與管理任務建立專科管理團隊的緣由管理任務量大，單人不能完成全科門診患者多、常排隊，慢病建檔、資料錄入用時1小時以上，難以在全科門診完成對管理規范及流程不熟習，需專人探求閱歷不影響全科門診

3、任務及收入任務熟習后，對其他醫護人員輪訓專科團隊管理方式的缺陷篩查與管理脫節篩查病例數量少管理患者數有限慢病管理與全科診療分別慢病醫師與全科醫師互不認同三、慢病管理新方式 全科醫師團隊責任制效力 1、團隊組成及效力內容人員組成：全科醫師為主、社區護士為輔、公衛醫師參與全科團隊：由1名全科醫師和1名社區護士組成，共6個效力內容：根本醫療效力 慢性病患者安康管理 高危人群及中老年人安康管理。(一)、團隊建立 2、團隊人員職責全科醫師: 全程擔任社區護士: 協助全科醫師，約定、隨訪、整理資料等團 隊 長：全面擔任慢性病患者安康管理任務公衛醫師：擔任報表填寫、資料搜集、整理和評價反響中心主任：督導各團

4、隊協調任務(一)、團隊建立(一)團隊建立3、培 訓：轉變效力理念，提高實操才干實際培訓：師資培訓、師資人員對內部人員的培訓實操培訓：團隊長技術指點、人員崗位輪換輪番講課：周一晨會上各團隊成員就相關內容講課 并對有關問題進展交流與討論考試考核：結果與當月績效工資掛鉤牛湖社康中心全科醫師效力團隊 全科醫師首診擔任制： 在全科診療活動中，首診醫師應擔任落實患者的檢查、診斷、治療和轉診等各項任務，對于重點人群應自動提供相應的公共衛生效力，并指點其效力團隊對其進展追蹤和管理。 誰發現、誰管理、誰擔任(二)、管理制度(三)篩查方式慢性病患者篩查方式選擇：社區衛生調查： 數量有限安康體檢： 本錢高，效率 2

5、021年6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬元/例雙向轉診： 2021年全年下轉慢性病人8人宣傳日活動： 數量有限首診測血壓測血糖：效率高、本錢小 (2021年平均篩查慢性病患者60例/月)(四)任務流程慢病患者安康管理任務流程整合全科門診： 根本醫療、門診篩查安康管理室：新建專案、隨訪、整理資料輪班制度： 團隊醫師護士5天全科門診，1天安康管理室1、制度設計醫療平安重點環節管理制度全科醫師首診擔任制首診測血壓血糖制度首診建檔制度晨會制度團隊協作制度(五)支撐體系晨會制度日交班周一至周五 匯報前一天的慢病篩查、管理、隨訪等情況，對特殊患者進展討論月交班月初 匯報本團隊上月慢性病篩查、

6、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關問題展開集體討論2、績效管理適量減少醫療收入所占比重將根本公共衛生效力納入業務收入安康檔案：原有活動檔案每人每月0.5元；新建檔案每人次1元預防接種：按市區CDC要求，每接種1針次下撥5元高血壓、糖尿病管理：每例每月30元孕婦建冊管理： 每人每月30元 03歲兒童系統管理：每人每月10元精神病管理： 每例每月10元結核病管理： 每例每月10元 1醫院與社康中心的一級分配方案挑選建立績效考核評價目的體系，經過時間本錢法計算出各項效力本錢，將公共衛生效力納入考核按團隊績效考核績效考核與分配比例：根本醫療：數量占40%，質量占10%；公共衛生：數量占20%，質量占1

7、0%；根本管理：20% 2社康中心二次分配方案2、績效管理(六)效力特點全科門診：主要效力場所，為落實“兩大義務的起始點管理制度：全科醫師首診擔任制醫護人員：人人參與、團隊效力有效交融：社區根本醫療與社區根本公共衛生效力效力特征：表達全科醫學效力特征 自動、約定、延續、交融、可及 四、效果1、慢性病篩查情況2、慢性病管理情況3、觀瀾社康推行情況 五、領會落實首診測血壓測血糖制度是慢性病篩查最有效的方法全科醫師首診擔任制更適宜人口流動性大的社區“兩大義務有效交融的效力表達了防治結合，是落實慢性病安康管理任務的關鍵績效管理是社區衛生效力可繼續開展的保證慢病管理全科醫師團隊責任制效力表達了家庭醫生萌芽六、任務展望1、進一步提高慢性病、老人、