1、第三章 外科病人的體液 和酸堿平衡失調廣東醫學院附屬胃腸外科徐飛鵬第一節 概述體液容量滲透壓電解質含量體液的含量分布和組成 1，主要成分： 水、電解質2，含 量：男性女性 兒童成年老年 瘦人肥胖人 體液總量：男，60%； 女，50-55%； 新生兒，80% 男性 女性 新生兒體液分布：細胞內外1，細胞內液（男：40%，女：35%）2，細胞外液（20%） 血漿5%， 組織間液15%（功能性細胞外液13-14%， 無功能性細胞外液1-2%）電解質 細胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質 細胞內液：主要陽離子： K+, Mg+ 主要陰離子：HPO4-，蛋白質滲透壓：

2、細胞內、外液相等 290-310mmol/L體液平衡的調節主要臟器：腎主要機制：神經-內分泌系統 1，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 恢復和維持體液的正常滲透壓 2，腎素-醛固酮 恢復和維持血容量調節過程機體缺水-滲透壓增加 ： 口渴-飲水 抗利尿激素增加 -少尿缺水-血容量減少： 腎灌注壓降低- 腎小球濾過濾降低-腎素-醛固酮:保鈉水 交感神經興奮 排氫鉀 酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40 0.05酸堿平衡的調節系統：肺，腎 肺：呼吸調節 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即調節血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3腎：調節

3、固定酸和過多的堿 調節機理 1, H+-Na+交換 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 與H+結合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+水電解質及酸堿平衡在外科中的作用外科臨床工作中經常遇到影響外科的治療效果 第二節 體液代謝的失調體液代謝的失調的種類1，容量失調：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過多）2，濃度失調：細胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3，成分失調：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒)一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水過多（一） 等滲性缺水 等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1，消化液急性喪失（嘔吐

4、、腸瘺等）2，體液喪失在感染區或軟組織內（腹腔感 染或大面積燒傷等）體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內液也減少。調節過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收等滲性缺水的臨床表現：一般表現：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。缺水5%體重，為血容量不足的表現，即脈搏細速，肢端發涼，血壓不穩或下降。缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。診斷：1，病史：2，臨床表現：3，實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮等滲性缺水的治療1，去除病因2，補充血容量： 補什么？等滲液（即平衡鹽溶液

5、：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2） 補多少？補喪失量3000ml左右，快速。 另外加補當日需要量2000ml和氯化納4.5g（二）低滲性缺水低滲性缺水 又稱慢性或繼發性缺水主要病因：1，胃腸道消化液持續喪失。如嘔吐、腸瘺2，大創面慢性滲液3，腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑）4，等滲性缺水治療時補充水分過多體液變化的特點：1，水和鈉同時缺失2，缺水少于缺鈉3，血清鈉低于正常范圍4，細胞外液呈低滲狀態低滲性缺鈉是機體的調節過程： 抗利尿激素分泌減少-尿量增加 組織間液入血-血容量增加 血容量減少-腎素-醛固酮-吸收鈉,氯,水 -尿量少，尿氯化鈉降低。 血容

6、量減少-垂體抗利尿素增加-尿少。 血容量明顯下降-休克臨床表現： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉: Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現，尿中幾乎無鈉，氯。 重度缺鈉：Na+6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷高滲性缺水的診斷病史：臨床表現：實驗室檢查：1，尿鈉升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清鈉升高 150 mmol/L高滲性缺水的治療去除病因補液1，補液種類：低滲液（0、45%氯化鈉）2，補液量：

7、*：根據體重百分比，每喪失 1%補400-500ml *：按血清鈉濃度計算補水量ml=血清鈉測得值血清鈉正常值 體重4 （分兩天補給）注意：適當補鈉及補鉀水中毒水中毒 又稱水過多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現：急性水中毒：腦水腫的表現慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。二、鉀的異常血鉀濃度： 3.5-5.5mmol/L低鉀血癥： 血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L(一）低鉀血癥低鉀血癥的常見原因：1，長期進食不足2，應用利尿劑 3，補液未補鉀靜脈營養未補鉀4，嘔吐，腸瘺等丟鉀

8、5，鉀向細胞內轉移低鉀血癥的臨床表現1，肌無力-軟癱等2，消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3，心臟傳導及節律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現4，堿中毒 反常性酸尿即低鉀時可出現堿中毒，但尿呈酸性診斷：病史，癥狀，化驗，心電治療：去除病因，補充KCl判斷補鉀量：3mmol/L補200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L補100-200 mmol/L 可提高血鉀1 mmol/L （1克KCl=13、4 mmol）補鉀注意事項：速度不能過快20 mmol /h 濃度不宜超過40 mmol/L ，量不能過多40ml/h）（二）高鉀血癥高鉀血癥的常見原因1，入量

9、多（口服、靜點等）2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3，細胞內鉀移出（如溶血、酸中毒等）臨床表現： 一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環障礙等。 主要表現：心率緩慢，心律不齊-停搏 心電：T波高尖,QT，PR延長，QRS變寬診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗,心電 治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀：1，使鉀進入細胞內（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt. 10%CaCl2100ml ,11.2 乳酸鈉50ml, 25%400ml, insulin 30u ivgtt 2，陽離

10、子交換樹脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服,血液 4, 抗心律失常：用鈣劑三、鎂的異常鎂過多：1.10mmol/L鎂缺乏：0.70mmol/L原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等診治：注意病史，注意補鎂 0.25-1mmol/L，長期補鎂 0.25-1.00mmol/L,1-3wk四、鈣異常低鈣血癥 血鈣3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉移癌等表現：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時有生命危險。治療：手術， 對癥：補液、乙二胺四乙酸等五、磷的異常低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、

11、大量 輸糖和胰島素、磷攝入不足、補 充不當 表現：不特異而不被重視，但發生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死亡 治療：注意補磷，甲旁亢手術。高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時細胞內磷外逸 表現：臨床上少見，主要為低鈣的表現。 治療：治原發病，補鈣，腎衰者透析第三節 酸堿平衡的失調反映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度), HCO3- (代謝因素), PaCO2 (呼吸） 種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調代償情況 部分代償、代償、代償過度一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒： HCO3-原發性減

12、少陰離子空隙-未定陰離子（血漿鈉濃度減區HCO3- CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。 2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內有機酸生成過多。腎功不全排H+障礙 3，腎功不全排氫少機體調節過程1， HCO3- 減少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中樞興奮-呼吸深快- H2CO3減少-代償性代謝性酸中毒。2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+減少-NaHCO3重吸收增加-代償性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒的臨床表現輕癥時為原發病的表現重癥

13、時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等代謝性酸中毒的診斷： 三要素治療：去除病因糾酸： HCO3- 16-18mmol/L無需給堿性液 HCO3- 10 mmol/L立即補堿性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值測得值體重0.4 (2-4小時補一半）5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol二、代謝性堿中毒代謝性堿中毒 H+丟失過多或 HCO3-原發性增多病因：1，酸性胃液喪失過多 2，堿性物質攝入過多 3，缺鉀 4，排鈉利尿劑機體調節過程肺：呼吸調節-淺慢- CO2潴留-酸增加腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性

14、降低- NH3+H+=NH4+生成少- H+排除少代謝性堿中毒的臨床表現呼吸淺慢、神經異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等治療：治療原發病輕度代堿補液補鉀即可重度代堿（ HCO3-45-50 mmol/L）補鹽酸 1000 ml鹽或糖加1mol的HCI150 ml緩慢滴入， 每4-6小時監測血氣及電解質三、呼吸性酸中毒概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過深，鎮靜藥過量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。體內調節：主要靠腎1，排固定酸2，碳酸酐酶等臨床表現：如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等治療改善通氣

15、：呼吸機，氣管插管或切開等四、呼吸性堿中毒概念 呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。病因：癔病、發燒、創傷、感染、精神過度緊張、輕度肺水腫、肺栓子等等。機體調節：呼吸變慢， 腎排堿增多臨床表現：一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等化驗：PH升高，二氧化碳分壓及碳酸氫濃度降低診斷：病史，癥狀，化驗，心電診斷：病史，癥狀，化驗，治療：去除病因， 減輕過度通氣，增加呼吸道死腔 調整呼吸機 靜注鈣劑以緩解抽搐第四節 臨床處理的基本原則充分掌握病史，詳細檢查體征即刻的實驗室檢查綜合分析，確定失調的類型和程度制定治療措施 治療原發病 矯治水鹽酸堿失衡 原則： 按

16、輕重緩急謝謝祝同學們學習進步再見BN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9m

17、yLY0dqLY1dqDP$5huHT(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3f

18、sFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0

19、cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU

20、)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsE

21、R&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cp

22、BO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9

23、myLY0dqCP$4huGT(8lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsE

24、R&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cp

25、BO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIvIV)anzMZ1erDQ%Z2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJW-boAN#2fsE

26、R&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cp

27、BO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJVJV-bnANZ2frER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU

28、)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHUHU)9mzLY1dqDP$5h