1、復雜性尿路感染的診斷與治(Zhi)療第一頁，共五十二頁。流(Liu)行病學發病率高 1.5億人(Ren)/ 60億美元/年/全球主要見于女性占院內感染的35-45，院內G-菌血癥的首位原因糖尿病患者中的發病率為的9-21妊娠婦女中的發病率為4-10第二頁，共五十二頁。尿路感染(Ran)的分類感染部位：下尿路、上尿路發作形式初發或孤立發作 再發性感染：每年發作3次或每半年發作2次復發：病原菌同前，多發生于停藥后2周(Zhou)之內再感染：病原菌不同，多發生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎疾患：單純性、復雜性無癥狀菌尿第三頁，共五十二頁。復雜性尿(Niao)路感染 與泌尿系(Xi)統的結構功能

2、異常或與患者的免疫狀況合并癥相關聯的尿路感染感染的控制和根除與復雜因素相關聯是導致慢性腎盂腎炎的根本原因第四頁，共五十二頁。感染相關(Guan)因素宿主防御能力病原微生物(Wu)毒力和數量免疫反應第五頁，共五十二頁。尿(Niao)路自然防御機制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機酸濃度前列腺(Xian)分泌抗黏附機制 -尿道黏液 -Tamm-Hosfall蛋白免疫球蛋白吞噬作用第六頁，共五十二頁。尿路感染(Ran)的復雜因素梗阻或結構因素功(Gong)能異常泌尿道結石腫瘤輸尿管和泌尿道狹窄膀胱憩室、前列腺肥大腎囊腫、腎下垂、海綿腎回腸導管和其它尿流改道術神經源性膀胱膀胱輸尿管返流第七頁，

3、共五十二頁。尿(Niao)路感染的復雜因素異(Yi)物其它留置導管輸尿管支架腎盂造瘺腎衰、腎移植免疫抑制劑多種藥物耐藥的病原菌感染醫院內獲得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠 無分泌狀態第八頁，共五十二頁。無分泌(Mi)狀態非分泌型者：具有特異性(Xing)大腸桿菌結合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質的人第九頁，共五十二頁。老年人尿感的危險(Xian)因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱殘尿量增多尿流量減低泌尿科及婦科手術雌激素缺乏：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(Ying)用雌激素效果顯著，UTI發生率自6次

4、/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手術機會增加Clin Infect Dis 2000,30:152-6第十頁，共五十二頁。菌尿的發生(Sheng)率Infect Med 1999,16:533-40第十一頁，共五十二頁。第十二頁，共五十二頁。病原(Yuan)毒力因素大腸桿菌毒力黏附尿路上皮細胞 -菌毛（I 型、P型）溶血(Xue)素、產氣桿菌素、鐵結合蛋白產脲酶菌：奇異變形桿菌耐藥菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株第十三頁，共五十二頁。第十四頁，共五十二頁。第十五頁，共五十二頁。宿主的免(Mian)疫反應獲得性免疫：O抗原(Yuan)抗體、K抗原(Yuan)抗體Tamm-Horsfall

5、蛋白第十六頁，共五十二頁。入(Ru)侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見(Jian)于敗血癥、心內膜炎時，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑第十七頁，共五十二頁。病原(Yuan)學病原菌多樣：多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌等(Deng)受多種因素影響：初發、復發、男性、孕婦、院內感染等混合感染 和真菌感染有較高的發病率第十八頁，共五十二頁。表3 尿路感染的病原菌(%)病原菌非復雜性尿感復雜性尿感G-病原菌 大腸桿菌 奇異變形桿菌克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌腸桿菌銅綠假單孢菌其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-2

6、0G病原菌 凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌B族鏈球菌金葡菌其它5-20或更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67第十九頁，共五十二頁。單(Dan)純性膀胱炎病原學JAMA,1999;281:736-38第二十頁，共五十二頁。單純性腎盂腎炎(Yan)病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659第二十一頁，共五十二頁。復雜(Za)性尿感病原學Stamm WE.Clinical

7、 infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659第二十二頁，共五十二頁。院內(Nei)尿感病原學第二十三頁，共五十二頁。導尿管(Guan)相關尿感病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659第二十四頁，共五十二頁。第二十五頁，共五十二頁。第二十六頁，共五十二頁。復雜(Za)性尿感的臨床表現和診斷標準分類標準臨床實驗室急性膀胱炎尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、恥骨上疼痛復雜因素10WBC/mm3104cfu/ml急性腎盂腎

8、炎發熱、寒戰、腰痛、有/無尿路刺激癥復雜因素10WBC/mm3104cfu/ml第二十七頁，共五十二頁。實驗室診(Zhen)斷膿尿白細胞計數：WBC5/HP，WBC10/mm3白細胞酯酶：敏感性(Xing)7596，特異性(Xing)9498亞硝酸鹽試驗：高度特異性，但敏感性較差。尿細菌學檢查鏡檢未離心標本5 cfu/HP相當于培養105cfu/ml尿培養：膀胱穿刺液定量培養陽性清潔中段尿：菌落計數104cfu/ml導尿管尿液：菌落計數102cfu/ml高滲培養、衣原體、支原體培養分子生物學診斷技術血培養：急性腎盂腎炎時約1520陽性第二十八頁，共五十二頁。定位診(Zhen)斷癥狀、體征輸尿管

9、尿定量培養：最為可靠膀胱沖(Chong)洗：以往最為常用血清抗體：上尿路感染時產生高價血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細菌（ACB）：敏感性88、特異性76腎濃縮功能測定：慢性腎盂腎炎時減低尿酶（LDH同功酶、 AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白測定C反應蛋白測定治療反應第二十九頁，共五十二頁。影(Ying)像學診斷X線腹部平片X線靜脈腎盂造影排(Pai)泄性尿路造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查第三十頁，共五十二頁。膀胱輸尿(Niao)管返流分級第三十一頁，共五十二頁。復(Fu)雜性和非復(Fu)雜性尿路感染的區分第三十二頁，共五十二頁。治療(

10、Liao)原則盡可能去除復雜因素治療前留尿培養或尿涂片染色，根據尿涂片革蘭染色結果予經驗治療輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco；重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時聯合氨基糖苷類根據藥敏結果調整抗菌藥物療程1421天對無法清除復雜因素的患者，感染控制后可予以長(Chang)期小劑量抗菌藥物控制性治療第三十三頁，共五十二頁。 隨(Sui)訪第三十四頁，共五十二頁。抗(Kang)菌藥物治療依據細菌藥敏結果進行針對性治療 * 腸桿菌科：氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、 氨曲南、氨基糖苷類、泰能 * 綠膿桿菌: 內酰

11、胺類氨基糖苷類或氟喹諾酮類 * 腸球菌: 氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、 呋喃妥因耐藥菌的治療ESBL 內酰胺類 + 酶抑制(Zhi)劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類MSS 耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS 萬古霉素、利福平、磷霉素、第三十五頁，共五十二頁。復雜性尿感的口服用(Yong)藥藥物劑量(mg)間隔建議氟喹諾酮類環丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ頭孢泊肟酯頭孢克肟氨芐西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推薦經驗用藥，但不要用于孕婦，哺乳婦女或18y的患者盡管未經認可，已廣

12、泛用于孕婦資料較少資料較少，可能在腐生葡萄球菌感染的時候效果不佳僅用于已知的敏感致病菌，或與廣譜的對腸球菌有效的抗生素一起使用第三十六頁，共五十二頁。復雜(Za)性尿感的腸外用藥藥物劑量(mg)間隔頭孢曲松頭孢吡肟*氟喹諾酮類* 環丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星慶大霉素（氨芐西林）氨芐西林（+慶大霉素）TMP-SMZ*氨曲南氨芐西林-舒巴坦替卡西林-克拉維酸派拉西林-他佐巴坦亞胺培南-西司他丁1000-20001000-2000200-400250-500200-4003-5mg/kg1mg/kg1000160/8001000150032003375 250-500 q24hq12hq12hq24h

13、q12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq6-8h 第三十七頁，共五十二頁。復(Fu)雜性尿路感染的預防 藥物劑量(mg)給藥次數持續預防 TMP-SMZ TMP-SMZTMP呋喃妥因頭孢克羅頭孢氨芐諾氟沙星 （其他喹諾酮類也有效） 40/20040/2001005or100250125or250200每天一次每周3次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次 性交后預防 TMP-SMZTMP-SMZ呋喃妥因頭孢氨芐諾氟沙星環丙沙星 氧氟沙星 40/20080/40050or100250125200100 - 第三十八頁，共五十二頁。 復雜性尿感的口服用藥藥物劑量(

14、mg)間隔建議氟喹諾酮類 環丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星TMP-SMZ頭孢泊肟酯頭孢克肟氨芐西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推薦經驗用藥，但不要用于孕婦，哺乳婦女或100萬院內GNB敗血癥的首位原因預防預防感染：嚴格無菌操作、及時拔除、封閉集尿系統、集尿貸始終處于膀胱水平之下預防菌尿的并發癥：抗生素效果有限預防導管插入：陰莖套導管、間歇導尿聚維酮碘滴注、恥骨上導尿部分短程導尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產科手(Shou)術或有關異物的手(Shou)術）全身預防應用抗生素可能有效長程導尿可局部或全身應用抗

15、生素預防，但效果有限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446第四十五頁，共五十二頁。導尿管(Guan)相關尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時間超過2周的導尿管根據細菌培養及(Ji)藥敏結果選用抗生素經驗治療方案同復雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446第四十六頁，共五十二頁。糖尿病患(Huan)者尿感的易患(Huan)因素尿感加重糖尿病患者腎功能的減退 尿感在糖尿病患者中

16、的發病率為9%-20%，是常人的2-3倍由于糖尿病植物神經病變引起的尿潴留和膀胱輸(Shu)尿管返流以及血管病變引起的血供障礙，使腎組織對感染的易感性增高。高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于細菌的繁殖和移行無癥狀菌尿的發生率較高（20-30%）容易發生霉菌感染容易同時發生雙側腎盂腎炎腎炎容易并發腎周膿腫、腎乳頭壞死，氣腫性腎盂腎炎等嚴重并發癥第四十七頁，共五十二頁。糖尿(Niao)病患者尿(Niao)感的防治積極控制血糖、血脂和高血壓，減少糖尿病并發癥的產生定期做尿檢和尿培養，積極治療無癥狀性菌尿急性發作期抗生素的選擇與其他非糖尿病患者一樣，但建議用足14天的療程如果復發，療程應延長至6周

17、，并作形態學檢查同時要(Yao)考慮到混合感染和霉菌感染可能 第四十八頁，共五十二頁。孕婦尿感的易(Yi)患因素在妊娠早期，孕酮分泌增加使腎盂、腎盞、輸尿管張力減退妊娠后期，擴大的子宮壓迫輸尿管(尤其是右側輸尿管)可使尿液排泄不暢、滯留孕婦尿液中營養成分增加，有利于細菌的生長；分娩時膀胱(Guang)受壓、受傷；剖腹產術后的排尿困難和導尿管的使用，更增加了細菌上行性感染的機會。孕婦的年齡越大，妊娠次數越多，這種危險性越大。 癥狀易被忽視 第四十九頁，共五十二頁。孕期尿感的危(Wei)害流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、呼吸窘迫綜合癥、先天性畸形并增加胎兒死亡的危險性。孕期菌尿與妊娠高血壓、貧血等有一定的聯系。由菌尿引起的急(Ji)性腎盂腎炎會引起感染性休克、急(Ji)性腎功能減退甚至腎功能衰竭。第五十頁，共五十二頁。孕期菌尿的(De)治療產前必須作清潔中段(Duan)尿的細菌培養，以了解有無菌尿。孕婦要養成多飲水、勤排尿的習慣，經常注意陰部的清潔。選用質地柔軟、透氣的純棉布料的內褲，經常改變臥位的姿勢，以減少擴大的子宮對輸尿管的壓迫。妊娠期性交后要排尿，并可預防性服用一劑抗生素。一旦發現菌尿，無論有無癥狀，都必須用有效抗生素治療。抗生素的選擇不僅要有良