1、 支氣管哮喘防治指南( 支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案 ) 中華醫學會呼吸病學分會 哮喘學組 中華結核和呼吸雜志2008年3期第31卷第3期 2021/7/20 星期二1支氣管哮喘防治指南一、定義：支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道炎癥細胞和結構細胞 ( 如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T 淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等 ) 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加 , 并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 , 常在夜間和 ( 或 ) 清晨發作、加劇 , 通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限 , 多數患者可自行緩解或經治療緩解。2021/7/2

2、0 星期二2支氣管哮喘防治指南二、診斷：( 一 ) 診斷標準：1. 反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽 , 多與接觸變應原，冷空氣、物理、化學性剌激，病毒性上呼吸道感染，運動等有關。2. 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性 、 以呼氣相為主的哮嗚音 , 呼氣相延長。3. 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。2021/7/20 星期二3支氣管哮喘防治指南4. 癥狀不典型者 ( 如無明顯喘息或體征 ) 應至少具備以下一項試驗陽性。(1) 支氣管激發試驗或運動試驗陽性 ;(2) 支氣管舒張試驗陽性 一秒鐘用力呼氣容積 (FEV1) 增加 12% 以上 , 且 FEVl 增加絕對值 200ml;(3) 最大呼氣流

3、量 (PEF) 日內變異率或 晝夜波動率20% 5. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 2021/7/20 星期二4支氣管哮喘防治指南( 二 ) 分期：根據臨床表現支氣管哮喘可分為：1、 急性發作期 (exacerbation ):2、 慢性持續期（persistent）:是指每周均有不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀。3、 緩解期：緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失 , 肺功能恢復到急性發作前水平 , 并維持 3 個月以上。2021/7/20 星期二5支氣管哮喘防治指南( 三 ) 分級: 1、 病情嚴重程度分級： 主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有

4、其應用價值。見表 1 2、控制水平分級：這種分級方法更容易被臨床醫師所掌握，有助于指導臨床治療，以取得更好的哮喘控制。控制水平分級，見表2. 2021/7/20 星期二6支氣管哮喘防治指南3哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 : 哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生 ,或原有癥狀突然加重， 常有呼吸困難 , 以呼氣流量降低為其特征 , 常因接觸變應原、剌激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一 , 病情加重可在數小時或數天內出現 , 偶爾可 在數分鐘內即危及生命 , 故應對病情作出正確評估 , 以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 , 見表 3。2021/7/

5、20 星期二7支氣管哮喘防治指南表1： 病情嚴重程度的分級分級臨床特點肺功能間歇發作( 第 1 級 )癥狀 每周 1 次短暫發作夜間哮喘癥狀每月 2 次 FEV1 80% 預計值或 PEF 80% 個人最佳值 , PEF 或 FEVl 變異率 20%2021/7/20 星期二8支氣管哮喘防治指南分級臨床特點肺功能輕度持續 ( 第 2 級 )癥狀每周 1 次 , 但 每月 2 次 , 但 30%2021/7/20 星期二10支氣管哮喘防治指南分級臨床特點肺功能重度持續 ( 第 4 級 )每日有癥狀頻繁發作經常出現夜間哮喘癥狀體力活動受限 FEV160% 預計值或 PEF30%2021/7/20

6、星期二11表 3：哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常 30 次 /min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在、呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率100 次 /min100120 次 /min120 次 /min脈率變慢或不規則奇脈無、25mmHg無、示呼吸肌疲勞使用2激動劑后 PEF 預計值或個人最佳值 % 80%60%80%60% 或 100L/min 或作

7、用時間 2hPaO2( 吸空氣 )正常60mmHg95%91%95%90%PaCO245mm HgPH降低2021/7/20 星期二12 表2哮喘控制水平臨床特征完全控制部分控制未控制滿足以下所有情況任何1周出現以下1種情況日間癥狀無（或2次/周）2次/周活動受限無任何1次任何1周出現部分控制表現3項夜間癥狀/憋醒無任何1次需要使用緩解藥物的次數無或2次/周2次/周肺功能（PEF/FEV1）正常1000g布地奈德200400g400800g800g丙酸氟替卡松100250g250500g500g2021/7/20 星期二22支氣管哮喘防治指南(2) 干粉吸人劑 : 包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地

8、奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。一般而言 , 使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便 , 吸入下呼吸道的藥物量較多。(3) 溶液 : 布地奈德溶液經以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸人 , 對患者吸氣配合的要求不高、起效較快 , 適用于哮喘急性發作時的治療。2021/7/20 星期二23支氣管哮喘防治指南2. 口服給藥 : 適應于輕中度哮喘發作、慢性持續哮喘大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質激素 , 如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。對于糖皮質激素依賴型哮喘 , 可采 用每日或隔日清晨頓服給藥的方式 , 以減少外源性激素對腦垂體 -

9、腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好10mg/d。2021/7/20 星期二24支氣管哮喘防治指南對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者全身給予糖皮質激素治療時應慎重 , 并應密切隨訪。長期甚至短期全身給予激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒，應引起重視。3. 靜脈用藥 : 嚴重急性哮喘發作時 , 應經靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松 (4001500mg/d) 或甲基潑尼松龍(80500mg/d) 。2021/7/20 星期二25支氣管哮喘防治指南無糖皮質激素依賴傾向者 , 可在短期 (35 天 ) 內停藥 ; 有激素依賴傾向者應延長給藥時間

10、 , 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 , 并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強 , 但由于血漿和組織中半衰期長 , 對腦垂體 - 腎上腺軸的抑制時間長 , 故應盡量避免使用或不較長時間使用。常用糖皮質激素制劑的比較，見表5。2021/7/20 星期二26支氣管哮喘防治指南表5：常用糖皮質激素制劑的比較藥物制劑等效劑量抗炎作用受體親和力滯鈉作用血清半衰期生物半衰期HPA抑制時間氫化可的松20mg1.01002+90min812h1.251.50d可的松25mg0.812+30min812h1.251.50d潑尼松5mg4.051+60min1236h1.251.50d氫化潑尼松5mg4.0220

11、1+200min1236h1.251.50d甲基潑尼松龍4mg5.011900180min1236h1.251.50d去炎松4mg5.01900300min1236h2.25d地塞米松0.75mg25710 0200min3672h2.75d倍他米松0.75mg25540 0300min3672h3.25d2021/7/20 星期二27支氣管哮喘防治指南( 二 ) 2受體激動劑：通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的2受體的興奮 , 舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等 , 緩解哮喘癥狀。種類較多 , 可分為短效 ( 作用維持 46

12、h) 和長效 ( 維持 12h) 2受體激動劑。后者又可分為速效 ( 數分鐘起效 ) 和緩慢起效( 半小時起效 ) 兩種。見表 6。2021/7/20 星期二28支氣管哮喘防治指南表 6：吸人2受體激動劑的分類作用維持時間起效時間藥物短效速效沙丁胺醇特布他林吡布特羅非諾特羅長效速效福莫特羅慢效沙美特羅丙卡特羅班布特羅2021/7/20 星期二29支氣管哮喘防治指南1. 短效2受體激動劑 : 常用的藥物如沙丁胺醇 (salbutamol) 和特布他林 (terbutalin) 等。(1) 吸人 : 可供吸人的短效2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。如沙丁胺醇每次吸入 100200 ug或特布

13、他林 250500 ug , 必要時每 20min 重復 1 次。 1h 后療效不滿意者 , 應向醫生咨詢或去看急診。2021/7/20 星期二30支氣管哮喘防治指南經壓力型定量手控氣霧劑(pMDI) 和干粉吸人裝置吸入短效2受體激動劑不適用于重度哮喘發作 ; 其溶液 ( 如沙丁胺醇、特布他林、 非諾特羅溶液及其復方制劑 ) 經霧化泵吸人適用于輕 重度哮喘發作。2021/7/20 星期二31支氣管哮喘防治指南這類藥物松弛氣道平滑肌作用強、通常在數分內起效 , 療效可維持數小時 , 是緩解輕 中度急性哮喘癥狀的首選藥物 , 也可用于運動性哮喘的預防。這類 物應按需間歇使用 , 不宜長期、單一使用

14、 , 也不宜過量應用 , 否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴重不良反應。2021/7/20 星期二32支氣管哮喘防治指南(2) 口服 : 如沙丁胺醇、特布他林片等 , 通常在服藥后 1530min 起效 , 療效維持 46h 。用法 : 如沙丁胺醇片 24 mg , 特布他林 1.252.5mg, 每天 3 次。使用雖較方便 , 但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸人給藥時明顯。2021/7/20 星期二33支氣管哮喘防治指南緩釋劑型和控釋劑 的平喘作用維持時間可達 8h, 特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持 24h, 可減少用藥次數 , 適用于夜間哮喘的預防和治療。長期、單一應用2受體

15、激動劑可造成細胞膜2受體的向下調節 , 表現為臨床耐藥現象 , 故應予避免。（3）注射劑 : 雖然平喘作用較為迅速 , 但因全身不良反應的發生率較高 , 已較少使用。2021/7/20 星期二34支氣管哮喘防治指南2. 長效2受體激動劑 : 這類2受體激動劑的分子結構中具有較長的側鏈 , 因此具有較強的脂溶性和對2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持 12h 以上。目前在我國上市的吸入型長效2受體激動劑有 2 種。2021/7/20 星期二35支氣管哮喘防治指南(1) 沙美特羅 (salmeterol): 經氣霧劑或碟劑裝置給藥 , 給藥后 30min 起效 , 平喘作用維持 12

16、h 以上。推薦劑量 50 ug , 每天2 次吸入。(2) 福莫特羅 (formoterol): 經都保裝置給藥 , 給藥后 35min 起效 , 平喘作用維持812h 以上。平喘作用具有劑量依賴性 , 推薦劑量 4.59 ug , 每天 2 次吸人。吸人長效2受體激動劑適用于支氣管哮喘 ( 尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘 ) 的預防和治療。福莫特羅因起效迅速 ,按需用于哮喘急性發作時的治療。 2021/7/20 星期二36支氣管哮喘防治指南 近年來推薦聯合吸入糖皮質激素和長效 2受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協同的抗炎和平喘作用 , 可獲得相當于 (或優于 ) 應用加倍劑量吸人型糖皮質激素時的

17、療效 , 并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質激素引起的不良反應 , 尤適于中 重度持續哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨使用LABA。2021/7/20 星期二37支氣管哮喘防治指南( 三 ) 茶堿:茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用 , 并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。1.口服給藥 : 包括氨茶堿和控 ( 緩 ) 釋型茶堿。用于輕 中度哮喘發作和維持治療。一般劑量為每日 610mg/kg。控 ( 緩 ) 釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩 , 平喘作用可維持 1224h, 尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。2021/7/20

18、星期二38支氣管哮喘防治指南茶堿與糖皮質激素和抗膽堿藥物聯合應用具有協同作用。但本品與2受體激動劑聯合應用時易于誘發心律失常 , 應慎用 , 并適當減少劑量。2.靜脈給藥 : 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 , 緩慢靜脈注射 ( 注射速度不宜超過 0.2mg/kg/min) 或靜脈滴注 , 適用于哮喘急性發作且近 24h 內未用過茶堿藥物的病人。負荷劑量為 46mg/kg, 維持劑量為 0.60.8mg/kg/h 。2021/7/20 星期二39支氣管哮喘防治指南由于茶堿的 治療窗 窄 , 易于引起心律失常、血壓下降、甚至死亡 , 故應監測其血藥濃度 , 及時調整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度應

19、在 615mg/L 。影響氨茶堿代謝的因素較多 ( 如發熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環內酯類等藥物 ), 應引起臨床醫師們的重視 , 并酌情調整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同 , 但不良反應較輕。雙羥丙茶堿 ( 喘定 ) 的作用較弱。2021/7/20 星期二40支氣管哮喘防治指南( 四 ) 抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物 , 如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品 (tiotropium bromide) 等 , 可阻斷節后迷走神經傳出支 , 通過降低迷走神經張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 , 起效也較慢 , 但長期應用不易產生耐藥

20、 , 對老年人的療效不低于年輕人。2021/7/20 星期二41支氣管哮喘防治指南本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經 pMDI 吸人溴化異丙托品氣霧劑 , 常用劑量為 4080 ug , 每天 34 次 ; 經霧化泵 吸人溴化異丙托品溶液的常用劑量為 50125 ug , 每天 34 次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥物 , 對 M3 受體具有選擇性抑制作用 , 僅需每天 1 次吸人給藥。本品與2受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜 , 但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。2021/7/20 星期二42支氣管哮喘防治指南( 五 )

21、 白三烯調節劑：白三烯調節劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和 5- 脂氧化酶抑制劑 , 是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內應用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。2021/7/20 星期二43支氣管哮喘防治指南1. 作用機制 : 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯 (CysLT1) 受體的拮抗 , 抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用 , 產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和SO2誘發的支氣管痙攣等作用 , 并具有一定程度的抗炎作用。2021/7/20 星期二44支氣管哮喘防治指南2. 在哮喘治療中的地位 : 除吸入激素外，是惟一可單獨應用的

22、長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘得到聯合治療藥物。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸人型糖皮質激素 , 也不能取代糖皮質激素。作為聯合治療中的一種藥物 , 本品可減少中 重度哮喘患者吸入糖皮質激素的劑量 , 并可提高吸入糖皮質 激素治療的臨床療效。本品服用方便。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘、運動性哮喘、伴有變應性鼻炎患者的治療。2021/7/20 星期二45支氣管哮喘防治指南3.不良反應 : 本品較為安全。雖然有文獻報告接受這類藥物治療的患者可出現Churg-Strauss 綜合征 , 但其與白三烯調節劑的因果關系尚未肯定 , 可能與全身應用糖皮質

23、激素劑量的減少有關。 4.用法與劑量 : 口服給藥。 扎魯司特 20mg, 每天 2 次 ; 孟魯司特 10mg, 每天 1次。5-脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害 , 需監測肝功能。2021/7/20 星期二46支氣管哮喘防治指南( 六 ) 其它治療哮喘藥物: 1）抗IgE治療 抗IgE單克隆抗體 （omalizumab）可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經過吸入糖皮質激素和LABA聯合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在1150歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發現抗IgE治療有明顯不良反應，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應

24、用受到限制。 2021/7/20 星期二47支氣管哮喘防治指南2. 抗組胺藥物 : 口服第二代抗組胺藥物 (H1 受體拮抗劑 ) 如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態反應作用 , 其在支氣管哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有過敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應 , 應避免使用。2021/7/20 星期二48支氣管哮喘防治指南3.其它口服抗變態反應藥物 : 如曲尼司特 (tranilast) 、瑞吡司特 (repirimst) 等可應用于輕 中度哮喘的治療。主要不良反應是嗜睡。4.可能減少口服激素劑量的藥物

25、: 包括口服免疫調節劑 ( 甲氨蝶呤、環孢素、金制劑等 ) 、某些大環內酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。2021/7/20 星期二49支氣管哮喘防治指南5.變應原特異性免疫療法 (SIT): 該療法通過皮下或舌下給予常見吸人變應原提取液 ( 如螨、貓毛、豚草等 ), 可減輕哮喘癥狀和氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。變應原制備的標準化工作也有待加強。哮喘患者應用此療法期間必須在嚴格的環境控制和每日規律吸人糖皮質激素的前提下進行。6.中藥 : 可辨證施治 , 并酌情使用某些確有療效的中 ( 成 ) 藥。2021/7/20 星期二50支氣管哮喘防治指

26、南四、治療： 哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征 , 是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎 , 存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治辦法 , 但以抑制氣道炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。 2021/7/20 星期二51支氣管哮喘防治指南（一）長期治療方案的確定哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監測，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案

27、。哮喘患者長期治療方案分為5級，見圖1。 2021/7/20 星期二52圖 1第1級第2級第3級第4級第5級 哮喘教育、環境控制 按需使用速效2受體激動劑控制哮喘的可選藥物選擇1種選擇1種增加1種以上增加1種或2種低劑量ICS低劑量ICS+長效2受體激動劑中等劑量或高劑量ICS+長效2受體激動劑口服糖皮質激素（最低劑量）白三烯調節劑中等劑量ICS或高劑量ICS白三烯調節劑抗IgE治療低劑量ICS +白三烯調節劑緩釋茶堿低劑量ICS +緩釋茶堿2021/7/20 星期二53支氣管哮喘防治指南對以往未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級

28、到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。 2021/7/20 星期二54支氣管哮喘防治指南如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3. 聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯合治療。當達

29、到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。2021/7/20 星期二55支氣管哮喘防治指南上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后24周回訪，以后每13個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作后2周至1個月內進行回訪。 對于我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用： （1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，

30、尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。 2021/7/20 星期二56支氣管哮喘防治指南（四）急性發作期的治療：1、治療目的： 哮喘急性發作的治療取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。 2021/7/20 星期二57支氣管哮喘防治指南2、評估高危患者：對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高危患者包括：（1）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）

31、目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。 2021/7/20 星期二58支氣管哮喘防治指南輕度和部分中度急性發作可以在家庭中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效2受體激動劑，在第1小時每20min吸入24噴。隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每34h時24噴，中度急性發作每12h時610噴。如果對吸入性2受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值80%或個人最佳值，且療效維持34h），通常不需要使用其他的藥物。如果

32、治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素（潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫院就診。2021/7/20 星期二59支氣管哮喘防治指南部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重復使用速效2受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（每4h1次）。目前尚無證據支持常規靜脈使用2受體激動劑。聯合使用2受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。2021/7/20 星期二60支氣管哮喘防治指南中重度哮喘急性發作應盡早使

33、用全身激素，特別是對速效2受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍3050mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80160mg，或氫化可的松4001000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素23d，繼之以口服激素35d。2021/7/20 星期二61支氣管哮喘防治指南茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反

34、應較大應謹慎使用。對規則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監測茶堿血藥濃度。不推薦常規使用鎂制劑，但可用于重度急性發作（FEV1 25%30%）或對初始治療反應不良者。2021/7/20 星期二62支氣管哮喘防治指南大多數哮喘急性發作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據，或屬于重度或危重哮喘急性發作2021/7/20 星期二63支氣管哮喘防治指南圖 2：哮喘急性發作的住院治療 基本評估： 病史、體檢、檢查結果 ( 聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、 PEF 或 FEVl 、氧飽和度、動脈血氣分析和其它檢查 ）2021/7/20 星期二64支氣

35、管哮喘防治指南起始治療：吸入短效2激動劑 , 通常用霧化法 , 每 20min 吸入一個劑量 , 共 l h 吸氧使氧飽和度呈 90%( 兒童 95%), 若癥狀不能迅速緩解 , 或患者最近已服用糖皮質激素 , 或急性發 作的癥狀嚴重 ,可全身用糖皮質激素 禁忌使用鎮靜藥再次評估： 需要時重復體檢、 PEF 、氧飽和度等2021/7/20 星期二65支氣管哮喘防治指南 中度發作： 嚴重發作：PEF 為預計值或個人最佳值 PEF70% PEF70% PEF40mmHg氧飽和度 90% Pa0245mm Hg 。2021/7/20 星期二72支氣管哮喘防治指南可以先試用鼻 ( 面 ) 罩等非創傷性

36、通氣方式 , 若無效 , 則應及早插管機械通氣。防止呼吸肌疲勞 , 減輕氧耗 , 清除呼吸道分泌物 , 改善通氣和動脈血氣 , 挽救生命。并加用適當呼氣末正壓通氣 (PEEP),可試用允許性高碳酸血癥通氣策略。 2021/7/20 星期二73支氣管哮喘防治指南初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢復到或個人最佳值60%者以上可回家繼續治療，PEF或FEV1為40%60%者應在監護下回到家庭或社區繼續治療，治療前PEF或FEV125%或治療后40%者應入院治療。2021/7/20 星期二74支氣管哮喘防治指南五、哮喘的教育和管理：實踐表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的

37、組成部分。通過哮喘教育可以顯著地提高哮喘患者對于疾病的認識 , 更好地配合治療和預防 , 提高患者防治依從性 , 達到減少哮喘發作 , 維持長期穩定 , 提高生活質量 , 并減少醫療經費開支的目的。2021/7/20 星期二75支氣管哮喘防治指南可以根據不同對象和具體情況 , 可以采用適當的、靈活多樣的 , 為患者及其家屬樂于接受的方式對患者及其家屬進行系統教育。每位哮喘患者在初診時 , 應盡可能為其提供一些基本的必要的資料 , 包括防治哮喘的相關知識和技能。之后 , 通過各種途徑對哮喘患者進行宣傳、教育。 2021/7/20 星期二76支氣管哮喘防治指南( 一 ) 教育的方式方法：1. 各級

38、醫院可以通過開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯誼會等多種生動活潑的方式集中進行系統的哮喘教育。2. 組織患者閱讀連環畫 , 觀看電視節目或錄像 (video) 或聽錄音帶。3. 組織患者閱讀有關哮喘防治的科普叢書及報紙雜志上所刊登的科普文章。4. 應用上網或互動多媒體技術傳播防治哮喘的信息。5. 召集哮喘患者介紹交流防治哮喘的經驗體會。2021/7/20 星期二77支氣管哮喘防治指南( 二 ) 教育的初級內容：1. 相信通過長期、規范的治療 , 可以有效地控制哮喘。2. 了解誘發哮喘的各種因素 , 結合每位患者的具體情況 , 找出具體的促 ( 誘 ) 發因素 , 以及避免誘因的方法 , 如減少過

39、敏原吸入 , 避免劇烈運動 , 忌用可以誘發哮喘的藥物等。3. 初步了解哮喘的本質和發病機制。4. 熟悉哮喘發作先兆表現及相應處理辦法。5. 了解峰流速儀的測定和記錄方法 , 并鼓勵記錄哮喘日記。2021/7/20 星期二78支氣管哮喘防治指南6. 學會在哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理辦法。7. 初步了解常用的治療哮喘藥物的作用特點、正確用法 , 并了解各種藥物的不良反應及如何減少、避免這些不良反應。8. 正確掌握使用各種定量霧化吸入器的技術。9. 根據病情程度醫患雙方聯合制訂出初步治療方案。10. 認識哮喘加重惡化的征象以及知道此時應采取的相應行動。2021/7/20 星期二79支氣管哮喘防治指南ll. 知道什么情況下應去醫院就診或看急診。12. 了解心理因素在哮喘發病和治療中的作用 , 掌握必要的心理調試技術。2021/7/20 星期二80支氣管哮喘防治指南( 三 ) 長期管理的內容：初步教育后應進一步采取一切必要措施對患者進行長期系統管理 , 定期強化有關哮喘規范治療的內容 , 提高哮喘患者對哮喘的認識水平和防治哮喘的技能 ,