血液科疾病診療規范（2022版）第一章急性髓系白血病【初診患者檢查常規】(1)全血細胞計數(2)生化檢查:包括LDH(3)凝血象(4)骨髓及細胞遺傳學檢查(5)免疫分型:初診時檢測CD34CD117CD13CD33HLA-DR考慮粒單或單核加做 CD14CD64考慮紅白血病加做 CD71 糖蛋白A考慮巨核細胞白血病加做CD41 CD61(6)HLA配型(如果預行造血干細胞移植)(7)如果有心臟病史,曾經用過蔥環類藥物有可能發生心肌損傷者做心臟彩超(8)中央靜脈置管(9)檢查FLT3,c-Kit,NPM基因突變(10)如果患者為MDS轉化白血病,或者有不良預后細胞遺傳學改變,應做造血干細胞移植而沒有同胞供者時,尋找無關供者(11)如果有中樞神經系統白血病的癥狀,行腰穿檢查。(腰穿前應進行適當的影像學檢查以發現腦脊膜病變，綠色瘤或中樞神經系統出血。腰穿時應使血小板ユ50x1()9/l。對于M4或M5,或者診斷時WBC>100x109/L的患者,應在第一次完全緩解時給予篩查性腰穿)【化療期間檢查常規】(l)CBC在化療期間隔日一次,至中性粒細胞恢復到>0.5x10",血小板》20x109人,每周兩次至正常。(2)生化檢查(肝功、腎功、離子)每周一次，當懷疑有腫瘤溶解或化療后胃腸道反應明顯者應密切監測離子、腎功，直到癥狀改善。(3)化療完全結束后16天進行骨髓穿刺/活檢，以確定是否低增生。如果不能確定低增生，7-14天內再次活檢確定是否為未緩解;如果低增生，待血液學恢復后進行骨髓活檢以證實緩解。對于發病時細胞遺傳學異常者,在證明緩解時應進行細胞遺傳學檢查。【分類】急性髓系白血病(AMLs)新的WHO分類AML伴重現性遺傳學異常AML有t（8：21）（q22；q22）；{AML1（CBFa）/ETO）急性早幼粒細胞白血病（APL）[l（15：17）（q22；ql2）；PML/RAR0和變異型AML有骨髓異常嗜酸性粒細胞,inv（16）（pl3q22）或t（16；16）（p!3；q22）；CBFp/MYHll]AML有llq23（MLL）異常AML伴多系病態先前有骨髓增生異常綜合征病史先前無骨髓增生異常綜合征病史治療相關的AML和MDS烷化劑相關的鬼臼毒素相關的其他類型AML不另行分類AML微分化型（M0）AML未分化型（Ml）AML部分分化型（M2）急性粒單核細胞性白血病（M4）急性單核細胞性白血病（M5）急性紅白血病（M6）急性巨核細胞性白血病（M7）急性嗜堿粒細胞白血病急性全髓增生伴骨髓纖維化髓系細胞肉瘤AML的診斷標準下調至原始細胞20%的界限,【預后因素】1、年齡:老年預后差2、既往血液病病史:MDSハ1PD轉化或治療相關白血病預后差3、細胞遺傳學:目前認為細胞遺傳學是急性髓系白血病獨立的預后因素。染色體改變與CR率及長期療效的關系已基本明確,根據染色體的變化劃分不同的組別:SWOG標準:良好組:inv（16）/t（16；16）/del（16）t（15；17）伴或不伴有其他染色體異常t（8；21）不伴有del（9q）或復雜核型中間組:正常核型,+8,+6,-Y,del（12p）不良組:del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,9q,llq,20q,21q,17p,t（6；9）t（9；22）和復雜核型（＞3種核型異常）其他組:allotherabnormalities成人AML不同細胞遺傳學危險組與療效的關系CR率（％）長期生存率（％）復發率（％）TOC\o"1-5"\h\z良好組 84-90 65 35中間組 67-84 41 51不良組32-58 1476FIT3、NPM1突變:FLT3發生率20-30%,伴有FIT3-ITD的患者CR率低,誘導期死亡率高、復發率高、總體生存及無病生存率低。46-62%細胞遺傳學正常AML有NPM1基因突變,具有該基因突變AML患者發生FLT3-ITD是NPM!野生型患者的2倍，約40%NPMl基因突變的AML患者同時還有FLT3-ITD,其預后為中危組。【危險分層】NCCN危險分層危險分組細胞遺傳學分子生物學低危組inv（16）/t（16；16）/del（16）t（8；21）正常核型僅NPM基因突變中危組正常核型+8,t（9；11）其他核型異常不是低危和高危C-Kit伴t（8；21）高危組del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,llq,除外t（9；11）t（6；9）；t（9；22）復雜核型（＞3種核型異常）正常核型伴Flt3突變【治療】ー、治療策略（-）誘導緩解治疔1、DA/IA方案仍為大多數AML的標準誘導化療方案。2、采取下列措施均不能提高CR率:（1）其他的蔥環類或蔥配類藥物替代DNR;采用高劑量的蔥環類或蔥釀類;改變(2)大劑量阿糖胞甘(3)加用其他的細胞毒藥物:如vpl6、Flu>toptecan(4)雙誘導(5)預激治療3、大劑量阿糖胞昔方案可提髙髙危患者的長期生存率。(-)緩解后治療根據細胞遺傳學分組決定緩解后治療方案。1、細胞遺傳學良好組:大劑量阿糖胞甘3-4療程;1-2療程大劑量阿糖胞背后自體干細胞移植臨床試驗2、細胞遺傳學中危組:臨床試驗HLA相合同胞異基因干細胞移植或自體移植大劑量阿糖胞甘3-4療程3、細胞遺傳學不良組:臨床試驗HLA相合同胞干細胞移植或無關供者干細胞移植NCCN!良好組:HiAra-C3g/m2>3hQ12hdk3、5X4HiAra-Cx1+auto-HSCT臨床試驗中間組:臨床試驗同胞供者移植或自體移植HiAra-C3g/m2>3hQ12hdl、3、5X4不良組:臨床試驗同胞或其他供者HSCT(三)復發的治療1、年齡W60歲6個月以內復發:臨床試驗挽救方案+A11O-HSCT6個月以上復發:臨床試驗原有效方案或挽救方案+A11O-HSCT2、年齡>60歲6個月以內復發:臨床試驗最佳支持治療抗CD33單抗6個月以上復發:臨床試驗原有效化療方案抗CD33單抗最佳支持治療二、初治AML的治療（年齡近60歲）（一）誘導緩解治療:1-2個療程1.DA：D柔紅霉素DNR45mg-50mg/m2/divdl-3A阿糖胞昔100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-72.IA：I去甲氧柔紅霉素IDA8-10mg/m2/divdl-3A阿糖胞甘100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-73.MA：M米托蔥醍MTZ8-10mg/m2/divdropdl-3A阿糖胞甘1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-74.HA：H高三尖杉酯堿Hhar2-3mg/m2/divdropd1-7A阿糖胞甘Ara-C1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-7大劑量阿糖胞昔土蔥環類(DA/IDA/MTZ)最佳支持治療(二)緩解后治療原方案鞏固ー個療程,阿糖胞甘用藥為5天。之后采用中大劑量阿糖胞甘方案強化治療。中劑量阿糖胞甘0.5-1.Og/n?/次Q12hivdrop大劑量阿糖胞昔1.0-3.0g/m2/次Q12hivdrop,每次靜點不少于3小時。化療方案?第1-4療程:中劑量阿糖胞甘(IDAC)+MTZ/DA/IDAAra-C 0.5-1.0g/m2 ql2h,dl-4IDA： 8-10mg/m2/d d1-3ord3-5MTZ： 8-1Omg/m2 d1-3ord3-5VP16： 100mg/m2 d1-3ord3-5DNR： 45mg/m2 dl-3ord3-5治療結束隨訪觀察。〇大劑量阿糖胞昔(HDAC)：4療程Ara-C 2g/m2,ql2h(>3h), dl-4OrAra-C3g/m2,ql2h(>3h), dl、3、5結束后停止治療，隨訪觀察。(三)中樞神經系統白血病的防治緩解后應進行6-8次鞘內給藥。三、難治和復發白血病的治療(-)難治白血病的診斷標準1、經標準劑量兩個療程聯合化療未達到CR的初治病例2、第一次CR后6個月內復發3、第一次CR后6個月后復發，且原誘導方案再治療無效4、兩次或多次復發(-)復發白血病的診斷標準I、CR后骨髓中原粒I+11型(原單+幼單或原淋+幼淋)>5%又ぐ20%,經過有效抗白血病治療ー個療程仍未能達到骨髓象完全緩解標準者。2、骨髓中原粒1+11型(原單+幼單或原淋+幼淋)>20%3、骨髓外白血病細胞浸潤（三）復發部位、時間ANLL以髓內復發為主,約占95%80%CR病人在3年內復發,1年內復發率為50%,其中3個月內占72%。（四）化療方案鼓勵參加臨床試驗!（-）未用過IDA方案者,可選用IDA（+VP16）（二）單純HDAra-C/ID-Ara-C+二線化療藥物1、IDAra-C+IDA/MTZA？P162、FLAGFLUD30mg/m2/dbolus（＞30min）dl-4Ara-Cl-2g/m2/d,ivdrop（＞4h）,dl-4（氟達拉濱用藥4小時后）G-CSF300ug/d,sc,d0-5或至ANC恢復3、EAME：VP16 200mg/m2/d cid8-10A：Ara-C 500mg/m2/d cidl-3,8-10M：MTZ 12mg/m2/d iddl-34、TAT：topotecan 1.5mg/m2/d dl-5CIA：Ara-C l-2g/m2/d dl-5bolus5、AS2O3lOmg/d,ivdrip（＞3h）,dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdrip,dl-28（每次As203結束后）對難治及復發患者盡量爭取在挽救治療CR后做造血干細胞移植。四、老年白血病的治療（260歲）（-）誘導緩解治療:基本原則:60-75歲:PS評分大于2分,采取低強度化療或支持治療PS評分小于等于2分,盡可能在治療前獲得遺傳學證據,如果為復雜核型，采取臨床試驗或低強度治療或支持治療;如果非復雜核型,采取臨床試驗或標準劑量化療。275歲或伴有明顯的合并癥非白血病所致，采取臨床試驗或低強度治療或支持治療。（1）標準的化療方案:同前（2）緩和的化疔方案標準劑量減少1/4-1/3,預激方案（二）緩解后治療1、臨床試驗2,標準劑量阿糖5-7dxL2周期土蔥環類3、Ara-Cl-1.5g/m2/d4-6dose,l-2cycles（PS評分好,肝腎功能正常）4、非清髓造血干細胞移植如果誘導失敗,進行臨床試驗或非清髓造血干細胞移植或最佳支持治療。五、中樞系統白血病的治療（一）對初診時有中樞神經系統癥狀的患者應常規進行CT/MRI檢査,以明確是出血還是腫物所致。1、發現腫物,應進行細針穿刺,顱腦放療后鞘內化療,直至腦脊液正常。2、無顱內腫物，診斷性腰穿,如無CNS白血病證據觀察或癥狀持續存在重復腰穿:如果腰穿結果為CNS白血病，鞘內注藥每周2次直至腦脊液正常，改為每周一次，給藥4-6周。（二）第一次緩解后篩査陰性，觀察或有癥狀重復腰穿陽性，按CNS白血病治療。六、耐藥逆轉劑（―）CSA：抑制pgp的功能,有效逆轉MDR1方案:DA/IACSA化療前2d?結束后2d,給予CsAlOOmgpobid（二）奎寧30mg/kg/d,對MDR-1陽性的病人，奎寧加化療比單純化療明顯增加完全緩解率（52vs18）和生存（13mVS8m）.（三）LY335979 ー種影響MDR/pgp的新藥。只有SWOG證明CSA有效，改善RFS/OS,其他多中心研究證明加耐藥逆轉劑無陽性結果。七'生物治療（―）吉姆單抗是ー種人源化抗CD33抗體和加利車霉素（Calicheamicin）連接而成的復合物,后者為ー種強效細胞毒性抗生素,其細胞內毒性與蔥環類藥物相似。劑量：0.25-9mg/m2/次，1-3次，每次間隔14天。毒副反應:發熱、寒戰（通常輸后24內發生）、惡心、嘔吐,無癥狀性低血壓、貧血、白細胞減少以及血小板減少等。為防止腫瘤溶解綜合征和呼吸窘迫綜合征的發生,推薦將白細胞降至3萬以下再使用。1、FDA認證,應用于初次復發有不適于強烈化療的老年患者,單藥CR率15%。2、該單抗和強烈化療聯合使用可以獲得高完全緩解率(在年輕患者約為85%)。目前正進行的臨床試驗:(二)法尼酰基轉移酶抑制劑(FTI)AML、CML染色體移位產生融合蛋白，具有增強酪氨酸激酶的活性,從而導致RAS基因活化,最終引起細胞增殖。Tipifamib(Zamestra)148例初診老年AML患者(中位年齡73歲)口服Tipifarnib有效率34%(CR+PR),CR率18%。目前US正在進行兩項試驗:S0432:1I期，用于不適宜化療的老年患者,進ー步評價CR率;E2902:用于二次緩解不適宜HSCT患者的維持治療。(三)組蛋白已酰化酶抑制劑和蛋白酶體抑制劑1、蛋白酶體抑制劑具有抗白血病作用并與組蛋白已酰化酶抑制劑有協同作用。2、目前進行萬珂劑量遞增試驗與傳統劑量的!DA+Ara-CL聯合治療AML。(四)抗血管新生制劑1、SU5416:小分子酪氨酸激酶受體抑制劑,抑制磷酸化的VEGF受體1、2,C-KIT、SCF-R、FLT3,具有抗AML活性。2、Bevacizumab：II試驗治療復發、難治AML,在大劑量阿糖+米托蔥醍方案的第8天,給Bevacizumab,CR率33%,OR率48%。(五)FLT3和其它酪氨酸激酶抑制因子突變出現在30%的AML中,意味著預后不良。FLT3抑制因子:PKC-412(Novartis)CEP-701(Cephalon)MLN518(Millennium)SUI1248(SuGen)對復發的伴有活化性突變的AML患者有效，然而臨床反應一般，外周血中和骨髓中原始細胞僅是暫時性的減少。57名患者中有40名患者(?70%)外周血原始細胞降低50%,6個患者骨髓原始細胞降低50%。目前臨床試驗主要集中在對FLT3抑制因子聯合應用其它化療時的評估。格列衛（Imatinib）可能對C-KIT陽性的AML患者治療有效。（21個難治性患者中有2個達到完全緩解,兩個患者有輕微反應,另ー個患者無白血病跡象）（六）凋亡抑制因子1、AML中BCL-2的高水平表達意味預后不良。2、BCL-2反義寡核甘酸一期臨床試驗發現:20個難治或復發患者中,8個患者（45%）對該制劑有反應。3、隨后的臨床試驗中使用BCL-2反義寡核昔酸聯合化療治療未經治的老年AML患者的臨床可行性。26個患者中有10個患者（45%）達到完全緩解，并且沒有發現該制劑產生額外的毒性。4、GALGB正在進行臨床三期隨機研究以評估BCL-2反義寡核甘酸在誘導化療和鞏固化療中的作用。【預后】鞏固治療后隨訪1、1-3個月一次CBC,持續2年。之后3-6個月一次直到5年。2、外周血涂片異常或血細胞減少時進行骨髓檢查。3、第一次復發時合適的患者應進行異基因造血干細胞移植。第二章急性早幼粒細胞白血病【初診患者檢査常規】同急性髓系白血病【危險分層】按危險組分層治療根據初診時WBC、PLT計數進行危險分組低度危險:WBC^10X109/LPLT>40X109/L中度危險:WBC^10X109/LPLTW40X109/L髙度危險:wbc>ioxio9/l【治療】ー、誘導緩解1、三氧化二碑As2O30.08-0.16mg/kg/d（兒童0.15mg/kg/d）,加入5%GS500mlQdivdrop（>3h）連續應用60天未緩解無效。VitaC2.0g+5%GS100mlivdrop?每次AS2O3用藥后2、三氧化二珅+全反式維甲酸ATRA15mg/m2/d或20-30mg/d,ロ服,As203用量同前,加VitaC。若用藥60天未緩解,改用化療誘導方案。注:初診WBC>5xlO9/L時單用三氧化二碑治療。二、鞏固治療（一）2006美國血液病年會推薦治療方案低度組中度組高危組260歲<60歲DNR25mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR25mg/m2/d（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl545mg/m2/dxl5同前同前Ara-C1.0g/m2/dATRAMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/d（dl、2、3）（dl、2、3）（dl,2,3）（dl,2,3,4,5）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前同前DNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/d（dl）（dl、2）（dl、2）（dl）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前Ara-C150mg/m2/8hATRA45mg/m2/dx15（二）腫瘤中心治療方案CR后As203鞏固兩個療程,進行化療鞏固兩個療程(連續兩個療程化療或中間用ー個療程As203),如PCR陰轉,As203鞏固至一年。如PCR陽性,繼續化療至PCR陰轉,然后As203鞏固至ー年。As203用法:每隔ー個月用藥28天化療方案:參照2006美國血液病年會的化療方案。三、維持治疔從發病的第二年開始:1、AS2O3用藥28天一間歇1個月ーATRA半個月ー間歇半個月,開始下一周期。重復6-8個周期。ATRA：40-50mg/d2、AS2O3用藥14天--間歇14天一ATRA半個月-ー間歇半個月-MTX15mg/m2,每周一次，4周后開始下一周期。重復6個周期。四、治療過程中髙白細胞的處理當白細胞＞10X10*7L,停用維甲酸,加用羥基脈(50-200mg/kg/d),劑量根據白細胞數調整，必要時加蔥環類化療(DNR60mg/m2或IDA10mg/m2,d2、4、6、8)。同時應用地塞米松10-20mg/d治療。根據白細胞數調整羥基脈用量，當白細胞降至＜10X1()9/l停用羥基服，再次應用維甲酸;經上述治療無效并出現白細胞於滯的臨床癥狀時,可行白細胞單采術,當WBC數為原來的1/3時停止分離。五、凝血機制異常的治療應當大量輸注新鮮冰凍血漿,纖維蛋白原，同時積極輸注血小板,以維持纖維蛋白原的水平髙于1.5g/L,血小板計數高于30—50X109/L,直至出凝血紊亂的臨床表現和實驗室改變消失。下述病人更應積極進行上述治療：老年病人、白細胞增多者、具有明顯的出凝血紊亂臨床或實驗室表現者以及血清肌酎水平異常增高者。肝素,止血芳酸以及其他抗凝、抗纖溶治療降低出血危險性的作用仍然是不肯定的。六、復發APL的治療用三氧化二碑系統鞏固治療復發者，以化療+維甲酸誘導緩解治療;未系統治療者，采取維甲酸+三氧化二碑誘導緩解治療,如無效采用化療，方案同AML。緩解后治療:有條件的患者應進行異基因造血干細胞移植。七、中樞系統白血病的治療2007NCCN：復發APL和用全反式維甲酸治療過程中出現高白細胞增多癥，增加中樞系統白血病的危險，應進行預防性治療。低危組:緩解后做1-3次腰穿中危組:緩解后做3-6次腰穿高危組:緩解后做6-9次腰穿【檢測】第一次評價骨髓緩解時應同時做染色體和融合基因檢測,直至染色體、PCR陰轉,以后1、2年每3個月監測PCR,3、4年每6個月監測PCR。【預后】低度危險: DFS （4y） 98%中度危險: DFS （4y） 90%高度危險: DFS （4y） 68%【參考資料】2007NCCN誘導緩解兩種選擇:1、ATRA+蔥環類為基礎化療（IDA/DA）2、ATRA+As203（不能耐受蔥環類化療）血象恢復進行形態學評價。鞏固治療:1、TRA+化療CR,至少2個周期慈環類為基礎的化療（按危險分層）土ATRA2、ATRA+As2OsCR,采用ATRA+As2032-3個周期鞏固療效評價:完成鞏固治療評價PCRo1、PCR陰性,進入維持治療,ATRA+6-MP+MTX1-2年,每3個月監測PCR2年,如果出現PCR轉為陽性，應在4周內重復再次確認，如果陰性繼續維持治療;如果陽性按復發處理。2、PCR陽性，4周內再次確認，如果陰性進行維持治療。如果陽性按以下處理。As2O3：CR-PCR陰性一auto-SCTORAS2O3維持治療未緩解或PCR+,Allo-SCT/臨床試驗/抗CD33單抗北京白血病協作組AML治療方案ー、AML（非APL）誘導化療方案（―）第1誘導:1、標準方案:DA或IDA（3+7方案），系首選方案，適用于多數患者。適應癥：確診AML（APL除外）,年齡＜65歲，一般情況尚可（ECOG體能分級ぐ2級），無嚴重心、腎、肺合并癥;如果年齡65?75歲,其它條件相同,藥物劑量可適當減少（按以下劑量減小1/4-1/3）,DNR：40~50mg/m2/d ivdl-3（或ID：8-10mg/m2/d ivdl-3）Arc-C：50~75mg/m2q12sc,或ivdrip（＞3h）dl-7（或100~150mg/m2/d持續ivdrip＞12hdl-7）2、參考方案:適應癥同標準方案。MA（（3+7方案）MTN：6~8mg/m2/divdrip（＞3h）dl-3Ara-C：用法、用量同上HA（7+7方案）HHRT：2.5~4mg/m2/divdripdl-7Ara-C:用法、用量同上3、CAG方案:適應癥：滿足以下N1種情況時：（1）一般狀態較差（ECOG體能分級3~4級）：（2）有較明顯的心、肺、腎合并癥:（3）BM低增生:（4）年齡＞75歲。G-CSF：300ug/dscdl-14（如果血WBOIOX109/L時可減少劑量,WBC＞20X109/L時停藥）Ara-C：10mgscql2h dl-14Acla：1Omg ivdrip dl-10（二）第2誘導:應用上述方案后CR或PR者,休療3~4周后重復相同方案1個療程。注:根據核型、年齡、一般狀況等情況,如有移植（allo—或auto一）適應癥,可著手進行HSCT前準備。（三）難治/復發患者的誘導化療:定義:初治患者經1療程上述方案化療未達PR,或經2個療程上述相同誘導方案化療未達CR,或患者CR后出現復發（趨勢）。化療前2d?結束后2d,給予CsAlOOmgpobid并選擇以下方案之一:1、化療方案替換：（1）未用過IDA方案者,依情選用IDA（+VP-16）；（2）用過DA或IDA方案者,選用HE（7+7）或CAG方案;2、臨床試驗:例如(1)FLAG方案:Fludarabine30mg/m2/divdrip(>30min)dl-4Ara-C 2g/m2/divdrip(>4h)dl-4(Fludarabine之后4小時用)G-CSF：300ug/dsc或ivdripd0至ANC恢復(2)AMSA+Ara-C：AMSA75mg/m2/divdripdl-7Ara-C：50-75mg/m2ql2hsc或ivdripdl-7(3)As20310mg/divdrip(>3h)dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdripd1-28(每次AS2O3結束后)注:經上述治療后,無論是否CR,若條件允許并有合適供者,則應盡快進行allo-HSCT二、AMLTEAPL)鞏固強化治療方案以高劑量Ara-C為主的強化治療方案，適于經以上誘導治療達CR,并以原方案鞏固治療1-2療程的病例。(1)病人要求:年齡<60歲,成人初治AML(非APL)無嚴重腦、心、肺、肝、腎等疾病;年齡>60歲，或有其他不適于本方案情況者可酌情減量。(3)血象和骨髓象:每個療程開始前，血小板計數恢復至100X109%以上;白細胞計數2.0X109/L以上，骨髓增生活躍或以上,處于CR狀態。(3)有適應癥或條件進行HSCT,不用完成所有療程即可進行移植A首選方案:Ara-C：1.0~lSg/n?,iv(>3h)ql2hdl—4X4療程每療程休療4?6周。完成4療程并休療3個月后，交替給予標準DA(或IDA)及標準MA方案各2療程，每療程間隔3個月。DA、IDA、MA劑量及用法同誘導緩解。此后停止治療，隨訪觀察。B備選方案:Ara-C：2g/m2,iv(>4h)ql2hdl-4x4療程結束后后停止治療，隨訪觀察三、中樞神經系統白血病(CNSL)防治建議所有病例在誘導和鞏固強化治療前給予鞘內注射以預防CNSLo對明確有CNSL患者需更積極治療。第三章急性淋巴細胞白血病【初診患者檢查常規】(1)一般狀態評分(2)身高(cm)、體重(kg)、體表面積(n?)(3)ABO血型(4)血液、尿、大便常規(5)骨髓:細胞形態+細胞化學染色(FAB分型)染色體(細胞遺傳學分型)bcr/abl基因免疫學分型(懷疑白血病者流式細胞儀檢測方案)初篩:B-ALLCD19、cCD79aTALLCDフ、cCD3AMLCD13、CD33、MPO進ー步分型:B-ALLHLA-DR、TdT、CD10、CD20、CD22、CD34、clgM、SIgMT-ALLTdT、CDla、CD2、sCD3、CD4、CD8、CD5,CD34(6)生化(7)凝血象(8)DIC指標(9)乙肝病毒檢查(二對半)、HCV-Ab、HIV(10)ECG、胸片、B超檢查等【化療期間檢查常規】(化療前ー化療后血象恢復前)：(1)每日重點觀察感染、出血以及心、肝、肺、腦、腎等合并癥。(2)血液分析、WBC分類(每周2、5)；BPC<20x109/L,每日查血小板。(3)尿常規:每療程化療前1次,以后每周I次。(4)大便常規:每周1次。(5)生化:每療程化療前、后各1次。(6)電解質:每周1次。(7)ECG:每療程化療前、后各1次。(8)骨髓細胞形態:誘導化療前、化療第14日各1次。(9)其他檢查:視病情及使用特殊藥物而定。【化療期間處理常規】(化療前ー化療后血象恢復前)：(1)注意眼、耳、鼻、ロ、肛門及皮膚的清潔、消毒。(2)無菌護理:化療前修指甲,用肥皂洗發、洗澡。每次大便后用日舒安沖洗、坐浴,用離子水漱口，必要時加甲硝喋漱口。(3)別ロ票吟醇0.1dd直到外周血白血病細胞消失。(5)計算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d,維持水、電解質平衡。(6)化療前后數日，血象降至低點時,注意成分輸血,防治嚴重貧血、出血,尤其是腦出血。一旦發現任何感染征象，立即靜脈點滴抗生素。【分類】1、ALL的免疫學分類(GMALL概括)亞型主要的標志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表達2種抗原,HLA-DR+,前前B(pro-B)TdT+,CD34+,無B系進ー步分化標志普通型(commonB)同上,CD34-,加CD10+前B細胞(Pre-B)同上，CD34-,加clgM(CD10+)B細胞(MatureB)TdT-,CD34-,sigMT系cyCD3+(胞漿)早期T(Pro/immature?T)TdT+,CD2±,CD5±,CD7±,CD4和CD8同時ー胸腺T(cortical)TdT+,CD2+,CD5+,CD7+,CDla+,CD4和CD8+成熟T(mature)TdT±,CD2+,CD5+,CD7+,sCD3+,CDla-,CD4或CD8+注：B系HLA-DR.CD19各階段均表達，TdT僅在成熟B陰性。髓系抗原共表達不影響預后。ALL的免疫表型(具體)亞型TdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10clgMslgMcyCD3CD7CDIaCD2CD5sCD3pro-B++++++———commonB++—++++——Pre-B++—+++++一

MatureB一十一++++一十Pro-T+土土+土—土土—cortical+—土+++++—mature土一±++—+++2、成人ALL細胞遺傳學預后分層（2004）預后染色體改變良好中等中等不良不良del(12p),t(12p)?超二倍體,t(10；14),t(14qll-ql3)正常,無良好/不良的染色體t(1；19),abn(9p),del(6q)t(9；22),t(4；11),-7,+8,abn(llq23),亞二倍體3、成人ALL危險分層危險因素標危因素髙危因素宿主因素發病年齡<35歲>50歲疾病因素診斷時白細胞數<30X109/L(B系)>30X107L(B系)免疫分型胸腺T早期、成熟T,pro-B細胞遺傳學del(12p),t(12p),t(10;14),t(14qll-ql3),超二倍體t(9：22)(q34：qll),t(4;ll)(q21;q23),t(l;19)(q23;ql3),-7,4-8I亞二倍體治療因素形態學（治療后）獲得CR時間く4周》4周>原淋胞ーダ血幼til第7天<ixio7l>ixio7l第14天消失存在MRD檢測低危:誘導后至52周任一時點監測陰性（〈KT'）高危:第71天和兩次晚期時點陽性O10-'）中危:MRD無敏感標記或技術條件受限未得到明確MRD結果者陰性（く10'）陽性（＞1〇ーり注:存在高危因素任何?項即為高危組4,MRD（微小殘留病）檢測MRD是指臨床緩解的白血病患者體內能檢測到的微量白血病細胞。檢測方法有三種:（1）、PCR擴增白血病特異融合基因（2）、PCR擴增Ig和TCR基因重排(3)、流式細胞術檢測白血病細胞特征性免疫表型(過表達或低表達抗原)PCR監測融合基因融合基因染色體異常出現頻率B系BCR/ABLt（9；22）25-40%MLL-AF4t（4；11）5TEL-AML1t（12；21）<2E2A-PBX1t（1；19）2-3MYC-IgHt（8：14）4-5味RHOM2-TCRgamma t（11；14）20-30SIL-TAL1lp32deletion10-30HOXH-TCRalphat（10；14）1-3PCR擴增!g和TCR基因重排鑒于B系ALL患者分別有95%出現IgH基因重排、54%TCR8基因重排、55%TCR丫基因重排、33%TCRB基因重排,相應基因還見于14%、68%、91%和89%的T-ALL患者,故可用于75%-90%ALL患者的MRD檢測。流式細胞術(FCM)分析MRDB-ALL用骨髓,T-ALL留外周血或骨髓作FCM檢測，3色或4色熒光標記。也有用于腦脊液檢測MRD,如TdT。抗原分為白血病過表達和低表達兩類。過表達:T系CD7B系CD9、CD10,CD19,CD20>CD34低表達:T系CD3B系CD10、CDlla、CD38、CD44、CD45、TdT常見四種抗原組合檢測B-ALLMRD：CD19/CD34/CD10/TdTCD19/CD34/CD10/CD38CD19/CD34/CD10/CD13CD19/CD34/CD10/CD65常見抗原組合檢測T-ALLCD19/CD34/CD10/CD22CD19/CD34/CD10/CD45CD19/CD34/CD10/CD33CD19/CD34/CD10/CD21MRD：TdT/CD3微小殘留病(MRD)檢測時間點及臨床意義GMALL研究組在ALL患者開始治療后71d（誘導緩解后,鞏固治療前）及16至52周共9個時點檢測MRD,據此對標危組進行分組:MRD低危組（MRD-LR）:在誘導化療后至52周任意時間點MRD<10-4；MRD高危組（MRD-HR）:第71天和兩次晚期時點MRD>104；MRD中危組（MRD-IMR）：MRD無敏感標記不能檢測或技術條件受限未得到明確MRD結果者。GMALL研究組:誘導緩解后MRD（<10づ快速下降或在dl1和d24達到檢測的下限為低危組,3年復發率為0,治療16周后MRD>10”為高危組,3年復發率為94%,其他為中危組,3年復發率為47%。低危組在1年后將中止治療，而髙危組在鞏固治療早期即被發現并轉向造血干細胞移植治療。高危復發者需選用強化治療以減少復發，改善預后。強化治療包括HSCT,加大強度的化療和新的實驗性治療。HSCT為首選，對于移植前高負荷者通過分子靶向或單克隆抗體治療減少瘤負荷。除HSCT外可選用強化療（增加強度或時間）,但強化療對大部分成人ALL不能顯著改善預后。對于低危復發者，調整治療的目的是減少化療強度和持續時間，避免不必要的化療不良反應,減少化療相關死亡率，提髙生存質量。成人ALL在治療第一年中各個時點的MRD水平均有預后意義,但在晩期時點（鞏固化療期）預后價值更高。META分析表明:在誘導治療末和治療后3-5個月，5-7個月，7-12個月及治療結束時的預測價值分析證明誘導化療后5-7個月時評價MRD水平預后價值最大。FCM檢測誘導結束后白血病細胞さ1%或任意時間點ぎ0.1%復發風險均較髙,與應用骨髓PCR檢測治療第15天抗原受體基因的結果一致。成人ALL各免疫亞型的臨床、實驗室特征亞型 臨床、實驗室特征 復發的動力學C-ALL/pre-B高危組t（4C-ALL/pre-B高危組t（4；11）ALL1-AF4（70%）,髙中樞神經系統白血病發生率髙白細胞OlOO/ul）（26%）共表達髓系抗原（CD13,CD33）050%）SCT效果最好的亞型發病率隨年齡增加而增加（59%<55歲;75%>55歲）本組CR1行SCT,移植效果最差CD20+（45%）主要在骨髓（>90%）主要在骨髓（90%）5-7年內持續復發BCR/ABL（40—50%）,外周血高白細胞數，B細胞免疫表型,71%表達髓系標記,預后不良，t（1；19）低白細胞數、患者年齡較輕，預后不良MatureB性質與ALL-L3相同中樞（10%）和髓大腫塊,>90%病例LDH增髙外器官受累（32%）中樞受累（13%）復發時迅速進展T系ALL短程強烈化療,不用維持治療1-1.5年內復發早期T縱隔腫塊（50%）經常是中樞（10%）年齡偏大（24%>50歲）中樞受累（9%）CR1行SCT,SCT效果好髓外（6%）胸腺T縱隔腫塊（75%）不建議CR1行SCT復發時迅速進展成熟T中樞受累（7%）高白細胞（>50/ul）（48%）,年齡較小（6%>50歲）CR1行SCT3—4年內復發【治療】【治療原則】根據分型、年齡、危險因素、bcr/abl+、CD20+、MRD調整治療策略1、分三個階段:誘導、鞏固和強化、維持治療。2、中樞神經系統白血病的預防應在誘導期間開始進行。3、誘導階段常用誘導方案為VDLP或VDCLP,對于T-ALL加入阿糖胞甘和環磷酰胺,成熟B-ALL加入環磷酰胺、甲氨蝶吟。高白的ALL給予VP預處理;成熟B-ALL的腫瘤負荷大,一般先給予CP或COP預處理,避免發生腫瘤溶解綜合征。誘導期間加入G-CSF可減輕骨髓抑制,使中性粒細胞迅速恢復,對于老年人作用更明顯,能降低治療相關死亡率提高CR率。4、鞏固階段包括修改的誘導方案、周期性鞏固方案及造血干細胞移植。目前強調根據不同亞型，采取風險調整的治療策略。標危組:常規劑量鞏固化療。中高危組:應采用大劑量阿糖胞昔（1-3g/m2,4-12次）、大劑量MTX（l-3g/m2,3-4次）或大劑量環磷酰胺。高危組實施異基因造血干細胞移植。5、鞏固治療8—9個療程后進入維持階段。維持治療持續2—3年,成熟B-ALL不需要維持。6、bcr/abl陽性者考慮格列衛與化療同步應用,全部化療結束若不移植,格列衛維持治療。7、成熟BALL（CD20+）可在每個化療周期前加用美羅華。8、根據MRD結果早期發現高危病例，及時轉向造血干細胞移植高強度治療,對于持續陰性的病例可適時停止化療，避免不必要的化療損傷。9、ALL（除外標危ALL[MRD陰性]、成熟BALL）均推薦CR!進行異基因造血干細胞移植，CR2也推薦進行異基因造血干細胞移植,包括同胞供者及無關供者,獲CR即進行HLA配型,包括父母、兄弟姐妹，配型HLA-A、B、DRBI共6個位點。自體移植與化療的效果相似。10、有研究表明兒童ALL治療方案用于10-18歲青少年,療效好于成人方案,改良的類似兒童的高強度治療方案對于30歲以下和30-59歲兩組患者的療效有明顯差別，大于30歲的預后較差。11、老年人化療劑量、強度均明顯減低,重視支持治療。B-ALL的治療前體B-ALL的治療（-）誘導治療方案1,VDCLP環磷酰胺（CTX）iv1200mg/m2dl柔紅霉素（DNR）iv45mg/m2dl-3長春新堿（VCR）iv2mgdl、8、15、22地塞米松（DXM）ivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14左旋門冬酰胺酶（L-asp）ivdrop6000IU/m2d5、8、11、14、17、20注:（1）地塞米松逐漸替代強的松,因其抗白血病效應強,能透過血腦屏障,CR率82%?（2）第14天骨穿,如骨髓原始細胞＞5%,第15、16天加柔紅霉素,第23、26天加左旋門冬酰胺酶。（3）我科應用大腸桿菌來源的L-asp,半衰期1.2d,可隔日一次應用，應在實踐中根據效果、副作用決定隔一日還是隔兩日給藥。（4）L-asp的副作用主要有過敏,纖維蛋白原減少,血糖早期升高,后期降低，對策包括使用L-asp前靜脈給地塞米松2.5.5mg,葡萄糖酸鈣l（）ml入壺,非那根25mgロ服,早期皮下應用胰島素,三餐前30分各給予4單位胰島素,監測纖維蛋白原,小于1.5g/L輸新鮮冰凍血漿。2、VDLP-A方案

DNRiv40mg/m2dl、8、15、22VCRiv2mgdl、8、15、22DXMivdrop10mg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop6000U/m2d5、8、11、14>17、20有條件者DNR可用去甲氧柔紅霉素替代,但整體療效未見明顯提高。VDLP-B方案（DNR增強劑量）DNRiv60mg/m2dl-3（如dl4骨髓原始細胞＞5%,dl5加一次）VCRiv1.4mg/m2dl、8、15、22DXMivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop60001U/m2d5、8、11、14、17、20注:DNR連用3天方案療效略高于每周一次應用的方案。有條件者DNR用去甲氧柔紅霉素替代。3、HyperCVAD方案A（療程1,3,5,7）本療程體現高劑量CTX,總量達3g.CTX ivql2h300mg/m23hdl-3同劑量Mesena解救持續靜脈滴注至CTX結束后6小時VCR iv2mgd4,11ADR iv50mg/m2d4Dex po40mgdl-4,11-14方案B(療程2,4,6,8)本療程體現高劑量MTX,總量達1.5g,高劑量Ara-C,總量達18gMTX iv(2h)200mg/m2dliv(22h)800mg/m2MTX結束后12h,CF15mgx8次,q6hAra-C iv(ql2h)2-3g/m2d2、3甲強龍 ivdrop40mgdl-3CNS預防（低危組4次,高危16次,不明確8次）：MTX it12mgd2（每療程）Ara-C itlOOmgd8（每療程）4、GMALL方案

第一階段CTXiv1200mg/m2dlDNRiv25mg/m2dl>8、15、22VCRiv2mgdl>8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-28（14天減量）L-aspsc50001U/m2d5>8、11、14、17、20第二階段包括髙劑量Ara-C,總量達1.6g,髙劑量CTX,總量達3g。MTXit1Omg/m2d31、38、45、52CTXiv650mg/m2d29、43、576-MPP。60mg/m2/dd29-57Ara-Csc75mg/m2/dd31?34、38-4k45-48>52-555,國外兒童誘導方案（節選自BFM2002-ALL）（14-18歲患者可參考）Predpo60mg/m2/ddl-7敏感試驗、d8-28足量、d29減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m212、15、18、21、24、27、30、33dCTXivIh1000mg/m2（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48、52-5559-62MTXit15mgdl、12、33、45、59（CNSL增加dl8,27）（二）鞏固強化階段:1、標危者選擇CAMLCTXiv1000mg/m2dl、8Ara-civ100mg/m2dl-4、8-11,6-MPpo60mg/m2dl-14L-Aspih6000IU/m2d3、7、10、13髙危者選擇MA方案Ara-cql2hivlg/m2dl-4（國外dl-5）MITiv10mg/m2d1-3（國外d3-5）

2、VAD方案Dexpo10mg/m2/ddl-5,11-14VCRiv2mgdl、8、15、22多柔比星iv25mg/m2dl、8、15、223、大劑量MTXMTX 24hiv1.5-2.0g/m2dl應用MTX前2天開始堿化、水化尿液,至停用MTX后3天,使尿PH值大于7.2,每日補充液體量大于3000ml,并強迫利尿。靜點MTX同時另開一條通路，補液,每500ml液體中加入碳酸氫鈉40ml,持續靜點。CF解救時間為停用MTX后10小時，CF50mg/m2,q6hivd共4次，以后30mg/m2iv(im)?共8-12次。4、CTX+Ara-CCTXiv1000mg/m2 dlAra-Civ500mg/m2 dl(24h)5、VDCLP方案CTX iv1200mg/m2 d1DNR iv45mg/m2 dl-3VCR iv2mg dl、8、15、22Pred po/iv60mg/m2/d dl-21L-asp iv6000IU/m2 d5、8、11、15>18、226、大劑量MTX方案MTX24hiv1.5-2.5g/m2 dl7、MA方案Ara-c q!2hivlg/m2 dl-4(國外dl-5)MIT iv10mg/m2 d1-3(國外d3-5)8、HD-MTX+L-Asp(或大劑量MTX)MTX ivdrop(12h) 1.5-2.5g/m2dl四氫葉酸鈣解救L-AspivdroplOOOOud2注:北大人民醫院レAsp連用!0天

9、VM-26+Ara-CVM-26(威猛) iv75mg/m2 dl-5Ara-C iv60mg/m2 dl-510、國外兒童BFM2002-ALL方案中的鞏固方案:（14-18歲患者可參考）(1)6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50(2)Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量,d22減量,9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIhIOOOIU/m2d8、!k15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h)d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48MTXit15mgd38,45(CNSL增力口dl,18)兒童高危ALL誘導后治療方案:高危:符合以下任何一條標準1、治療dl5骨髓原始細胞比例未緩解;2、d33為部分緩解或未緩解;3,強的松治療第8天末梢血幼稚細胞N1X109/L；4、t（9；22）或t（4；11）；療程!：Dexpo/iv20mg/m2/d dl-5VCRiv2mg dl>6HD-Ara-Civ3h2000mg/m2/次ql2h d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhql2h200mg/m2/次(Mesna400mg/m2iv0>4、8h)d2-4(5次)L-aspiv2h25000IU/m2 d6,11

IT三聯dl療程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m2dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救 dlIFOivIhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h） d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、IlIT三聯dl（CNSL增加d5）療程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、11IT三聯dl（CNSL增加d5）注:L-asp的劑量較大,不適用于成人。(三)維持治療每月1療程,直至緩解后2年。MTXp。20mg/m2每周第1天6-MPP。60mg/m2每日VCRiv2mg每月第1天PredP。1mg/Kg每月第1至5天成熟BALL(FAB-L3)的治療治療原則:1、大劑量甲氨蝶吟0.5-8g/m2、大劑量環磷酰胺或異環磷酰胺以及大劑量Ara-c聯合常規藥物治療。2、應用潑尼松和環磷酰胺作為治療前“誘導”階段,能避免和限制腫瘤溶解綜合征,從而改善DFSo3,中樞受累率較高,大劑量全身化療（HDMTX/Ara-c）聯合鞘內化療,有效預防中樞神經系統白血病。4、最新文獻報道在每ー個化療周期前應用抗CD20治療。治療方案:1、B-NHL86預處理（第1周）CTX200mg/m2iv（lh）dl-5PRED3x20mg/m2po dl-5A、方案（第1、3、5療程,每3周為一周期）包括高劑量MTX,總量達2g,高劑量IFO,總量達6.5g,大劑量Ara-C1.0g?VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mg鞘內注射（IT）dl>5MTX1500mg/m2iv(24h)dl1ハ0劑量30分鐘內給完,9/10劑量23レ2小時持續靜脈給予IFO800mg/m2ivdl-5VM26lOOmg/m2ivd4、5Ara-C150mg/m2ql2hivd4、5DEX10mg/m2podl-5方案（第2、4、6療程,4￥3周為一周期）包括高劑量MTX,總量達2.5g,高劑量CTX,總量達1.5g,無Ara-C。VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mgitdl*MTX1500mg/m2it(24h)dl1ハ0劑量30分鐘內給完,9/10劑量231/2小時持續靜脈給予CTX200mg/m2ivdl-5ADR25mg/m2iv(15m)d4、5DEX10mg/m2P。dl-5?年齡＞50-65歲時，MTX劑量仍為500mg/m2*MTX,iv開始后36h亞葉酸30mg/m2iv42h亞葉酸30mg/m2P。48h亞葉酸15mg/m2P°54h68h78h亞葉酸5mg/m2po如果42h血清MTX濃度＞0.5-5pmmol/L,改為50mg/m2,iv,q6h用至60h:如果68h血清MTX濃度＞0」!immol/L,改為30mg/m2,iv,q6h連用四次。中樞神經系統白血病的預防及治療MTX/ARAC/DEX15mg/40mg/4mg鞘內注射第5-7周進行預防性顱腦照射,24Gy分次放療;CNS受累,顱腦、脊髓照射。評價:74%CR,3年OS51%。2、法國LMB84方案①預處理階段:VCRiv2mgdlCTXiv3OOmg/m2dlPredP。60mg/m2dl-7②正式化療:(每3周為ー療程)(1)療程包括髙劑量MTX,總量達5g,髙劑量CTX,總量達2.4g,無Ara-C。CTX iv500mg/m2d2-4MTX ivdrop3g/m2dlAdr(阿霉素)iv60mg/m2d2Pred po60mg/m2dl-7(2)療程包括髙劑量CTX,總量達4.8g,VCR iv2mgdl、6CTX iv1000mg/m2d2-4(3)、(4)療程包括髙劑量MTX,總量達5g,Ara-C總量0.8g,。MTX ivdrop3g/m2dlAra-C ivdrop100mg/m2dl-5（24h輸注）(5)療程包括髙劑量MTX,總量達5g,髙劑量CTX,總量達1.6g,無Ara-CVCR iv2mgd2CTX iv500mg/m2d2、3

Adriv60mg/m2d3MTXiv3g/m2dlPrediv60mg/m2dl-5(6)療程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3(7)療程包括高劑量CTX,總量達l?6g,VCRiv2mgd2CTXiv500mg/m2d2、Adriv60mg/m2d3Prediv60mg/m2dl-5(8)療程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3IT:預處理dl每療程化療d2,6如診斷CNSL給予頭顱放療,同時大劑量Ara-c、MTX沖擊、三聯鞘注。評價:89%CR,3年OS57%。3、HyperCVAD：同前。4、VADVCRciv0.4mg/ddl-4ADRciv212mg/m~dl-4DexP。40mg/ddl-4、9-12、17-20T-ALL的治療1、CALGB88U方案(已參照兒童治療方案,也適合B-ALL,T-ALL效果更好)結果：30歲以下患者CR率94%,DFS率51%,OS率69%,30-59歲患者CR率85%,DFS率43%,OS率39%。療程一(誘導)：VDCLPCTXIV1200mg/m2dlDNRiv45mg/m2dl-3VCRiv2mgdk8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2d5、8、11、15、18、22260歲患者:CTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-7療程二（早期強化）：CAMLVP（4W,重復一次）MTXit15mgdlCTXiv1000mg/m2dl6-MPP。60mg/m2/ddl-14Ara-Csc75mg/m2/ddl-4>8-11VCRiv2mgdl5>22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2dl5、18、22、25療程三:中樞預防和中間維持（12W）顱腦照射2400cGydl-12MTXit15mgdl、8、15、22、296-MPpo60mg/m2/ddl-70MTXP。20mg/m2d36、43、50、57、64療程四:晩期強化(8W)ADRiv30mg/m2dl、8、I5VCRiv2mgdl、8、I5DexP。10mg/m2/ddl-14CTXivlOOOmg/m2d296-TGP。60mg/m2/dd29-42Ara-Csc75mg/m2/dd29-32、36-39療程五:延長維持（從診斷至24個月）VCRiv2mg每4周的第一天PredP。60mg/m2/dd1-5/4周MTX po 20mg/m2 dl,8、15、226-MP po 60mg/m2/d dl-282、HyperCVAD方案同前注:誘導方案首選VDCLP,緩解后治療可參照8811方案,但國內尚未見應用,CAMLVP劑量可能不一定適合國情,故CR后可采用前體B-ALL的鞏固方案，因已包含大量CTXヽAra-C,此外鞏固方案7后增加1個療程CTX+Ara-C方案:CTXAra-Civiv1000mg/m25OOmg/m2dldl(24h)老年ALL的治療造血生長因子的應用益處更大。1、CDPCTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-72、LALA方案①誘導階段:VCRiv2mgdl、8、15>22CTXiv400mg/m2dl、8、15、22Pred隔日po60mg/m2dl-22DNRiv30mg/m2dl、8、15、22（對于第15天骨穿原始細胞＜20%的，第3、4周的DNR可以不用）②鞏固強化階段：（第28天做骨穿，獲CR者，第35天起鞏固強化）DNRiv40mg/m2dlAra-Civ或im60mg/m2dl-5L-Aspiv或im500u/kgd6-10（對于第28天未獲CR者立即用上述強化方案補救治療,獲CR后再用ー個療程鞏固強化）③維持治療（鞏固強化后，若中性粒細胞＞1.5x1。ツし血小板＞125xl（）9/L,立即開始維持治療）MTX6mg/m2im每周1次6-MP20mg/(m2-d)po每周3次IFNa-2b3Mu/m2im每周3次共2年當PLT<125x109/l,或中性粒細胞W2.5x1()9/l,6-MP需停用。當血象改善時,再開始使用半劑量的上述藥物,并根據血象逐步增加至全量。Ph+ALL的治療1、全程應用伊馬替尼600mg/d?2、伊馬替尼治療同時,按常規化療程序化療。3、VDLCP或HyperCVAD為首選誘導化療方案。4、獲得CR后盡早進行異基因移植。5、無供者,HyperCVAD與HDMTX/Ara-c交替化療各4個療程。全部化療結束后伊馬替尼(400-600mg/d)聯合VP維持2年，如出現耐藥加量至800mg/d。不用格列衛維持者:a-IFN 5MU/m2 qdIHAra-C lOmg qdIH6、FLAG-Ida治療復發難治Ph陽性的ALLFlud30mg/m2 ivdl-5Ara-c2g/m2 ivdl-5G-CSF300ug/m2 ivdl-NE恢復Ida8mg/m2 ivdl-37、易累及中樞神經系統,強化鞘內化療8-16次,每個療程2-4次。復發、難治病例的挽救治療(一)難治性ALL的診斷標準1、對常規化療方案沒有反應者:2,用經典方案誘導化療2個療程未能完全緩解者。也有文獻認為,常規的ー線化療方案治療4?6W不能獲得CR者稱為難治性ALL〇也有作者提出,ー線方案誘導緩解治療第!4天骨髓幼稚細胞比例大于50%的病例為難治性病例。(二)化療原則1、HyperCVAD

2、以新藥或二線藥物如去甲氧柔紅霉素、米托蔥酸、氟阿糖腺甘等結合阿糖胞甘和/或威猛、足葉乙貳及門冬酰胺酶、強的松等組成的方案治療。3、以中大劑量阿糖胞昔、甲氨喋吟結合去甲氧柔紅霉素、米托蔥醒、威猛等組成的方案治療。4,FLAG方案。（三）化療方案1、HyperCVAD2、MIT+HD-AraC：MITiv30min10mg/m2dl-3AraCiv3h0.5-1.0g/m2/ddl.53、IAFIdaiv(AraC后4h)5mg/m2dl-6AraCivlg/m2dl-6PredP。240mg/mdl-214、EIMVP-16iv1OOmg/nfdl-5IFOiv1.5g/m2dl-5MITiv8mg/m2dl-35、HD-MTX從200mg/n?開始,于數周內增至6g/m、以四氫葉酸鈣或L-ASP解救,CR率達33%-75%。6、HDCTX和HDAra-C方案VCRiv2mgdlCTXiv1.5g/m2dlMTZiv12mg/m2dl-3PredP。80mg/m2dl-4Ara-cql2hiv1.2g/m2dl-4MTXiv500mg/m2d57、FAMFLUD（氟達拉濱）iv50mg(先于Ara?C) dl-4(5)Ara-Cq12hivdrop 100mg/m2dl-4(5)MIT（米托蔥醒） iv4mgdl-4(5)8、FLAG

FLUDiv25-30mg/m2dl-5Ara-Civ2g/m2dl-5G-CSFih300ugdO-血象恢復9、MAPAra-Civdrop1000mg/m2dl-4MIT（米托蔥醒）iv6mgdl-4PredP。40mg/m2dl-810、MOEPMITivdrop8?10mg/m2dl-3VCRivdrop1.4mg/m2dlVP-16ivdrop__ .275mg/mdl-5PredP。40-60mg/m2dl-7H、IAEIdaivdrop8-10mg/m2dl-3Ara-Civdrop100-150mg/m2dl-5VP-16ivdrop275mg/m**dl-512、HD-MTX+VLDMTX ivdrop(12h)l-3g/ddl四氫葉酸鈣解救VCRivdrop1.4mg/m2dlL-AspivlOOOOu/dd2、4、6、8DXMivdrop1Omg/ddl-1013、C-MOAPCTXivdrop600mg/ddl-4MITivdrop5mg/ddl-4VCRivdrop2mg/ddlAra-Civdrop200mg/ddl-7PEDP。45-60mg/ddl-7中樞神經系統白血病的預防（一）中樞復發的高危險因素:1、血清LDH2600U/L（正常<225U/L）2、高增殖指數:S+G2M期細胞ユ14%3、成熟B-ALL4,高白細胞數:B細胞型WBC>30,OOO/ul,T細胞型>100,000/ul不具備任何一條為低危組,具備任何一條即為高危組。（二）新確定的中樞復發的髙危險因素：T-ALL髙白細胞計數>100，000/ul縱隔腫物創傷性腰穿髙危遺傳學異常：t（9：22）,t（4；11）誘導階段：低危組鞘內注藥（IT）2次;高危組IT4次鞏固階段:每個療程1-2次鞘內注射總次數:低危組IT6次;高危組1T16次鞘內注藥（IT）:甲氨蝶吟/阿糖胞甘/地塞米松15mg/40mg/4mg,單用阿糖胞甘40mg/m2,稀釋后的藥物溶液總體積6-8ml鞘內注射時間:1、誘導化療后血象恢復WBC>lxl09/L,PLT>70xl09/L時2、緩解后每周期化療第一天（三）中樞神經系統白血病治療:1、多數患者迅速出現全身復發,故局部治療同時加強全身化療,包括大劑量MTX（3-5g/m2）。2、局部治療：每周2次IT至腦脊液正常，只有顱神經受累者給予放療，總劑量24GY,18Gy也有效。造血干細胞移植適應癥：.高危組CR1.CR2.早期復發.復發進展/誘導不緩解.Pro-B、早期T-ALL、成熟T-ALL標危組CR1根據MRD篩選出高危患者行SCT。雖然SCT優于傳統化療，但僅30—40%患者

獲得CR2,適合移植,而只有不到一半患者能夠在疾病復發前有足夠的時間移植。有的研究認為標危組CR1應行SCTo移植類型有親緣、無關供者全相合異基因造血干細胞移植,半相合移植（高危患者）,自體移植效果認為與大劑量化療相似,僅用于低危患者。附:國外兒童BFM2002-ALL整體方案①誘導方案:Predpo60mg/m2/ddl-フ敏感試驗、d8-28足量、d29減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m2d12、15、18、21、24、27、30、33CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2ivO^4、8h) d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48、52-55>59-62MTXit15mgdk12、33、45>59(CNSL增加dl8,27)②鞏固方案:6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50③再誘導方案:Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量、d22減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIh1000IU/m2d8、11、15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h) d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48MTXit15mgd38、45(CNSL增加dl,18)髙危ALL誘導后治療方案:髙危:符合以下任何一條標準1、治療dl5骨髓幼稚細胞比例ユ5%

2,d33骨髓幼稚細胞25%3、強的松治療第8天末梢血幼稚細胞ユ1X109/L4、t（9；22）或t（4；11）療程1:Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VCRiv2mgdl、6HD-Ara-Civ3h2000mg/n?/次 ql2hd5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhq12h200mg/m2/次（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25OOOIU/m2d6、11IT三聯dl療程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m?dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2 CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救dlIFOivlhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6,11IT三聯dl（CNSL增加d5）療程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h250001U/n?d6、11IT三聯dl（CNSL增加d5）療程4:維持VCRiv2mg每10周的dl、7DXMp。6mg/m2/d每10周的dl-7MTXpo20mg/m2每周一次6-MPpo :50mgzm2/ddl-70第四章慢性粒細胞白血病【初診患者檢查常規】(1)全血細胞計數(2)血液生化檢查(3)骨髓穿刺+活檢(4)骨髓細胞遺傳學檢查(5)融合基因檢査:bcr/abl(6)如未能得到骨髓,FISH檢測外周血標本(7)免疫分型:慢性粒細胞白血病急變時(8)HLA配型(如果預行造血干細胞移植)(9)應做造血干細胞移植而沒有同胞供者時,尋找無關供者【治療過程中監測】(1)CBC,第一個月內每周監測全血細胞計數。如果未發生明顯骨髓抑制(ANC＜1.5X109ル或血小板＜100X109(),可減至每兩周一次,CHR之后，每3個月一次。(2)療程中第3、6、12、18個月檢查細胞遺傳學及分子生物學指標。(3)脾臟迅速增大、體重下降、出現貧血、出血癥狀、骨骼疼痛