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文檔簡介

1、 病歷書寫規范 寫好病歷的重要性寫好病歷的基本要求寫好病歷的具體方法主要內容一.寫好病歷的重要性使用價值科研價值社會價值重要性二.寫好病歷的基本要求原則內容客觀真實準確及時完整書寫文字工整字跡清晰表達準確語言通俗標點正確細則二.寫好病歷的基本要求 病歷書寫應當使用中文和醫學術語通用的外文縮寫和無正式譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可以使用外文語言 English 中文二.寫好病歷的基本要求細則墨水取消醫囑：紅墨水其它：藍黑墨水二.寫好病歷的基本要求細則修改錯字：應當用雙線劃在錯字上，在空白處加以 改正添加：保持原記錄清晰可辨認，在空白處書寫要簽名、注明修改時間、修改次數不得采用刮、粘、涂等方法掩

2、蓋或去除原來的 字跡二.寫好病歷的基本要求細則簽名實習醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并手加簽名二.寫好病歷的基本要求細則時效（1）入院記錄：24小時內完成首次病程記錄：8小時內完成上級醫師首次查房記錄：48小時內完成主治醫師查房記錄：每周至少2次副主任醫師查房記錄：每周至少1次轉出記錄：出科室前完成 轉入記錄：24小時內完成2011-02-21 10:00時效（2）二.寫好病歷的基本要求細則病危：隨時記錄或至少每天1次病重：至少每2天1次搶救記錄：在搶救結束后6小時內完成病情穩定：至少每3天1次二.寫好病歷的基本要求細則時效（3）術前小結和術前討論：術前完

3、成術前：前一天應有病程記錄術后：連續3天，每天至少一次病程記錄 術后3天內應有手術者查看患者的記錄二.寫好病歷的基本要求細則時效（4）出院前病程記錄：前一天和當天均應有病案首頁：出院（或死亡）后24小時內完成出院（死亡）記錄：出院后（死亡） 24小 時內完成死亡病例討論記錄：死亡一周內完成二.寫好病歷的基本要求細則無入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時內完成無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成缺術前小結、討論、手術記錄或記錄24小時未完成缺麻醉記錄單或麻醉記錄 手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例的知情同意書 無簽名 有涂改或偽造行為丙級病歷絕二.寫好病歷的基本要求細則乙級病歷缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院 （或死亡）后24小時內完成非授權委托人簽署的知情同意書缺死亡病例討論記錄非手術者書寫的手術 記錄缺授權委托書系拷貝行為導致的嚴 重錯誤防二.寫好病歷的基本要求乙級病歷缺上級醫師 首次查房記錄 或未在患者入 院后48小時內 完成缺有創檢查（治療）操作記錄或未在操 作結束后24小時內完成細則防三.寫好病歷的

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