1、第六章體格檢查一般檢查一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和淋巴結檢查，是醫師運用自己的感官和簡單的檢查工具，客觀的了解和評估被檢者身體狀況的一種檢查方法。一、體溫測量體溫測量包括腋測法、口測法和肛測法三種，其中腋測法最?？?；在測量體溫前，應取得被檢者配合，并囑咐被檢者安靜休息30分鐘；同時確保檢查環境中無影響檢測體溫的冷熱物體。測量體溫時，首先檢查體溫計讀數應小于35；同時檢查被檢者腋窩有無汗液，若汗液較多，應擦干腋窩，以免影響測量結果；然后將體溫計水銀端置于被檢者腋窩頂部，囑被檢者上肢夾緊體溫計，10分鐘后讀數。注意事項：1.測量完畢后，應協助被檢者整理衣袖，再向考官報告體溫讀數。2.腋

2、測法體溫正常值為3637。被檢者體溫升高時，應注意向考官報告被檢者體溫的分度：37.338為低熱；38.139為中等度熱；高熱為39.141；超高熱為41以上。二、脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇橈動脈進行，其他備選動脈有肱動脈、股動脈及頸動脈等； 具體檢查方法為：以示指、中指、環指的指腹，置于患者腕部橈動脈處，并以適當壓力觸診橈動脈搏動。注意事項：觸診時間至少30秒鐘，并計算被檢者脈率，同時感受脈搏的強度、節律以及有無異常變化等。檢測一側脈搏后，需同時檢測另一側橈動脈，以此做對比檢查。三、呼吸頻率檢查呼吸頻率檢查主要通過視診來進行，檢查前要告知被檢者取舒適體位，保持平靜呼吸，以便觀察。

3、檢查時，要注意被檢者呼吸運動的頻率和節律；正常情況下成年男性和兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主，呼吸頻率為1620次/每分鐘，呼吸與脈搏比為1:4。注意事項：考試中，對于常見異常呼吸的類型，考生要有明確認識，特此總結如下：異常呼吸類型 特點 病因 呼吸停止 呼吸運動消失 見于心臟停搏 Biots呼吸（間停呼吸） 表現為規則呼吸后，突然出現一段時間的呼吸停止，然后又開始呼吸，具有間斷停止的特點 見于顱內壓增高、藥物引起呼吸抑制及大腦損害 Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸） 呼吸由淺變為深快，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開始上述周期變化 見于藥物引起的呼吸抑制

4、，心力衰竭以及腦皮質損傷（腦炎、腦膜炎、顱內壓增高） Kussmaul呼吸（庫氏曼呼吸） 呼吸深快 見于代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等） 四、血壓測量血壓的測量包括直接測量法和間接測量法，直接法僅用于危重患者，在動脈穿刺后直接測量動脈內壓力；而實際考試中以間接測量法為主。測量前準備：測量前三十分鐘，被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱，同時在安靜環境休息至少5分鐘。隨后協助被檢者采取仰臥位（或坐位），裸露上肢，伸直并輕度外展，若取坐位時，肘部、血壓計應與心臟同一水平。同時，確認血壓計水銀柱已歸為“0”點，然后打開水銀柱閥門，并將袖帶縛于上臂；使袖帶下緣在肘窩上23cm，氣囊（指袖帶內的

5、氣囊）松緊度以容納一個手指為宜。然后在肘窩處，觸及肱動脈搏動后，再將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，不可壓得過重，也不可將體檢塞與袖帶下。隨后關閉氣囊閥門，并擠壓氣囊，向袖帶內充氣。間接測量操作規程：向袖帶內充氣后，隨著袖帶壓力逐漸增大，可聽到被檢者動脈搏動音，隨后又會逐漸消失；搏動音消失時應注意：需要再將水銀柱升高2030mmHg后，才能緩慢放氣；放氣時，雙眼必須平視水銀柱，聽到動脈搏動第一次聲響的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。最后將測得數值，向考官報告即可。注意事項：1.在測量前和測量結束后，都需要將袖帶內的氣體排盡，以免造成誤差。2.測量結束后，要注意將血壓計傾

6、斜45，然后再關閉水銀柱閥門，以便于水銀柱歸于零點。3.測量血壓時，搏動音突然變弱的壓力和聲音消失時的壓力相差超過10mmHg，則需要記錄三個壓力數值，即：收縮壓變調時壓力舒張壓。4.在放氣時，水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差。若為高血壓或兩側橈動脈搏動不一致者，應對比測量四肢血壓。5.血壓的正常值：上肢收縮壓為90139mmHg，舒張壓為6089mmHg.當收縮壓大于140mmHg和（或）舒張壓大于90mmHg時為高血壓。當收縮壓小于90mmHg和（或）舒張壓60mmHg時為低血壓，主要見于有效循環血量不足，心肌收縮力下降等。6.將測得的收縮壓減去舒張壓，所得到的數值即為脈壓；若脈壓值4

7、0mmHg，為脈壓增大，主要見于甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉的患者；若脈壓值30mmHg，為脈壓減小，主要見于休克、主動脈狹窄、心衰、心包積液的患者。五、淋巴結檢查一般只檢查身體淺表部位淋巴結。觸診淋巴時應注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。主要包括腋窩淋巴結、鎖骨上窩淋巴結、頜下淋巴結、頸部淋巴結、滑車上淋巴結、腹股溝淋巴結，其中腋窩淋巴結是?？键c，應注意嚴格掌握。頭頸部淋巴結檢查方法頸部淋巴結 檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進行滑動觸診。依次檢查耳前耳后乳突區枕骨下區頜下頸后三角頸前三角鎖骨上淋巴結。其中“頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣，內側界為頸前正中線，外側界為胸鎖乳突

8、肌前緣的區域。頸后三角是指：鎖骨上緣，斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區域。檢查時，僅做淺部觸診即可，主要感受淋巴結大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、以及有無紅腫、瘢痕、瘺管等。 頜下淋巴結檢查方法檢查頜下淋巴結時：檢查者用右手扶被檢查者頭部，使頭傾向右前下方，用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結。使頭傾向左前下方，再用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結。鎖骨上窩淋巴結檢查方法檢查鎖骨上窩淋巴結時：考生雙手四指并攏，由淺入深進行滑動觸診即可。腋窩淋巴腋窩淋巴結解剖部位：腋窩一共有五組淋巴群，分別是：腋尖群：位于腋窩的頂部中央群：位于腋窩內側壁近肋骨處胸肌群：位于胸大肌下緣深部肩胛下群：位于腋窩后皺襞深

9、部外側群：位于腋窩外側壁淋巴結檢查方法檢查左側時，考生左手握被檢查者左手，將前壁稍外展，右手三指（示、中、環指）并攏，稍彎曲，由淺入深，先后觸診被檢查者腋窩的：頂部（腋尖群）、內壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外側群）；檢查右側時，換用左手進行觸診，檢查順序同上述?？荚囍械淖⒁馐马?.腋窩淋巴結一共五個組群，要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位。2.檢查左側腋窩淋巴時，檢查者是用右手進行觸診；反之，檢查右側腋窩時，要用左手進行觸診，此處容易被忽視，需要格外注意。3.操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序，簡要步驟總結如下：先后觸診：頂部內壁前壁后壁外壁?；嚿狭馨徒Y檢查滑車上淋巴結

10、：檢查左側時，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側時方法相同，但要換用左手觸診。腹股溝淋巴結檢查腹股溝淋巴結：被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。考官提問1.何為稽留熱？常見于哪些疾?。?答：稽留熱患者體溫維持在3940以上的高水平，達數天或數周，24小時體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎和傷寒。2.何為弛張熱？常見于哪些疾??？ 答：體溫常在39以上，24小時波動范圍超過2，常見于敗血癥、風濕熱、化膿性炎癥。3.何為間歇熱？見于哪些疾??？ 答：體溫達到高峰后持續數小時，又迅速下降至正常水平，無熱期可持續1天至數天，如此反復，見于瘧疾

11、、急性腎盂腎炎。4.什么是三凹征？ 答：為吸氣性呼吸困難的表現，患者吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內凹陷。5.成人上肢的血壓正常值示多少？低血壓和高血壓界限值是多少？答：成人上肢血壓正常值，收縮壓為90139mmHg，舒張壓為6089mmHg；若血壓低于90/60mmHg時為低血壓；若高于140/90mmHg時為高血壓。6.什么是高血壓危象？答：高血壓患者因各種誘因導致血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應而產生的危急狀態，并出現相應的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等。7.肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉移至何處淺表淋巴結？答

12、：肺癌多向鎖骨上或腋窩淋巴結轉移，尤以右鎖骨上淋巴結轉移多見；胃癌多向左鎖骨上淋巴結轉移，乳腺癌多轉移至腋窩淋巴結。8.腹股溝淋巴結腫大且有觸痛首先考慮什么？答：首先考慮下肢、會陰部炎癥的可能。9.左鎖骨上淋巴結腫大常見于什么腫瘤性疾??？答：常見于胃癌，胰腺癌淋巴轉移。職業素質查體前能以和藹的態度告知被檢者檢查的目的，取得被檢者的配合。操作時注意無菌觀念，動作輕柔規范，體現愛傷意識，操作結束后告知患者相關注意事項。著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現出良好的職業素質。頭頸部檢查頭頸部檢查 主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查，其中的難點在于甲狀腺的觸診，需

13、要反復練習。 第一部分眼部檢查一、眼球運動檢查主要檢查：眼球運動神經及其支配的眼外肌群的功能。如上圖所示：眼球運動主要是由動眼神經（）、滑車神經（）、展神經（）支配；其中動眼神經支配：上瞼提肌、上直肌、內直肌、下直肌和下斜??；滑車神經支配上斜??；而展神經支配的是外直肌。若某一方向運動受限，提示相應眼外肌的功能障礙和（或）支配眼球運動的神經麻痹。 眼球運動檢查方法被檢者取坐位，考生站在被檢者前方，伸出右手示指，置于被檢者眼前3040cm處。囑被檢者頭部不要轉動，雙眼注視手指。依次將手指移向左側、左上方、左下方；然后，再移向右側、右上方、右下方；即手指運動軌跡呈“H”型，另外，在手指移動的過程中，

14、要注意觀察被檢者眼球的運動情況。正常情況下，被檢者眼球能跟隨檢查者的手指運動。 注意事項：眼球運動檢查方法，在以往的操作規程中，手指運動的軌跡是“米”字型，而最新的考試標準是呈“H”型，應注意調整。二、眼瞼檢查主要通過視診來觀察被檢查者眼瞼有無內翻、上眼瞼下垂以及閉合障礙；檢查時，先觀察眼瞼寬度，囑被檢者雙眼平視前方，然后觀察上、下眼瞼的位置；正常情況下上眼瞼常覆蓋角膜上緣，下眼瞼與角膜下緣水平。最后囑被檢者閉眼，觀察有無閉合障礙。三、結膜和鞏膜檢查檢查上方 眼瞼結膜和鞏膜時，以示指和拇指輕輕向上翻轉眼瞼，即可暴露上眼瞼結膜和鞏膜觀察。檢查下方眼瞼結膜和鞏膜時，檢查者用拇指按壓被檢者下眼瞼，同

15、時囑被檢者向上注視，即可暴露下眼瞼結膜和鞏膜。在暴露上、下眼瞼結膜及鞏膜后，檢查者應注意觀察有無黃染、充血、蒼白、出血、沙眼血管翳等異常表現。四、角膜和瞳孔檢查角膜和瞳孔的檢查，同樣是通過視診來觀察；1.檢查時應注意角膜的透明度，有無潰瘍、白斑、老年環和血管翳、云翳等。2.檢查瞳孔時，應先觀察瞳孔的大小、形狀以及對比兩側瞳孔是否等大等圓。然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。瞳孔正常情況下呈圓形，雙側等大，正常直徑為25mm；常見的異常情況見于：青光眼、眼內腫瘤時瞳孔可呈橢圓形，虹膜粘連時形狀可不規則。病理情況下瞳孔縮小見于：虹膜炎、有機磷中毒、藥物反應等。瞳孔擴大見于腦外傷，頸交感神經刺激及青光

16、眼絕對期等。雙側瞳孔大小不等常提示顱內病變，如腦外傷、腦疝、腦腫瘤、梅毒等。3.瞳孔對光反射和集合反射瞳孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射；做直接對光反射時，囑被檢者雙眼注視前方，檢查者持手電筒自側方照射被檢者瞳孔，觀察瞳孔變化，正常情況下雙側瞳孔縮小，移開光源后瞳孔會迅速恢復。做間接對光反射時，先以一手放在被檢者鼻梁處擋住光源，觀察雙眼變化情況；正常情況下，光線照射一側眼部時，對側瞳孔同時縮小，移開光源又能迅速恢復。集合反射檢查時，囑被檢者注視1m外的指尖，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，距離眼球約10cm，觀察被檢者兩眼球是否內聚，瞳孔是否縮小。注意事項當動眼神經損害時，睫狀肌和雙

17、眼內直肌麻痹，會導致集合反射消失。而瞳孔對光反射出現遲鈍或消失，見于昏迷患者。 第二部分口腔檢查咽部及扁桃體檢查檢查咽部時，被檢者應取坐位；囑被檢者張口，發長音“啊”，與此同時持壓舌板在舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，使軟腭上抬，即可暴露軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體及咽后壁等。觀察時應注意：咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物、扁桃體是否腫大，咽后壁是否有濾泡增生，懸雍垂是否居中等。發現扁桃體腫大時，應注意其分度，一般將扁桃體腫大分為三度度為：扁桃體腫大不超過咽腭弓度為：腫大后超過咽腭弓度腫大為：達到或超過咽后壁中線若發現扁桃體有炎癥時，應注意是否有黃白色分泌物，或有無容易剝離的苔片狀假膜。 第

18、三部分頸部檢查一、頸部血管檢查1.頸靜脈檢查檢查時，囑被檢者取坐位，頭部向側方偏移45，然后觀察頸靜脈有無充盈或怒張。正常人直立或坐位時，頸靜脈不會顯露，平臥時可見輕度充盈。頸靜脈明顯充盈和怒張，主要見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭以及上腔靜脈阻塞綜合征等。2.頸動脈檢查先視診頸部有無動脈搏動，一般在靜息情況下，正常人的頸部動脈搏動不明顯，若觀察到有動脈搏動主要見于：主動脈瓣關閉不全，高血壓、甲亢以及嚴重貧血等。然后觸診頸動脈：以拇指置于甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內側，即可感知頸動脈波動，觸診時應注意不可同時按壓兩側頸動脈，以免影響被檢者腦部的血供。最后聽診頸動脈，應囑患者取坐位，然后用鐘型聽

19、診器聽診，如在頸部大血管區聽到血管雜音，常提示頸動脈狹窄、椎動脈狹窄等。二、甲狀腺檢查甲狀腺位于環狀軟骨下方24氣管環前，由一個峽部和兩個側葉組成，呈H型；在吞咽時，甲狀腺可隨甲狀軟骨向上移動。1.甲狀腺的視診主要觀察甲狀腺的大小、形態、以及兩側是否對稱；同時囑被檢者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。在不易辨認時，可囑被檢者兩手放于枕后，頭向后仰，然后再進行視診。2.甲狀腺觸診操作演示峽部前面觸診檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者面前，用拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的峽部，然后囑被檢者做吞咽動作，判斷峽部的大小和質地。峽部后面觸診檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者后面，

20、用示指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部，同時囑被檢者做吞咽動作，判斷峽部的大小和質地。注意事項：峽部觸診時，無論前面觸診或后面觸診，觸診起始部位都是“胸骨上切跡”，此處位于胸骨柄上緣，距離胸骨角上方約5cm處。甲狀腺側葉前面觸診被檢者取坐位，檢查者站立在被檢者面前，檢查時，一手拇指將被檢者甲狀軟骨推向對側，另一手示指、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，同時囑被檢者做吞咽動作，感受甲狀腺大小、形態、質地以及有無震顫，最后再以同樣方法檢查另一側甲狀腺。 甲狀腺側葉后面觸診檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者后面。一手示指、中指將被檢者甲狀軟骨推向對側，另一手拇

21、指將胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸摸甲狀腺，同時囑被檢者做吞咽動作，最后以同樣方法檢查另一側甲狀腺即可。注意事項：1）在甲狀腺腫大時，應明確甲狀腺的分度：視診不能見到腫大的甲狀腺，但在觸診時感受到甲狀腺增大，為I度腫大；甲狀腺腫大，但未超過胸鎖乳突肌后緣者為度；甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣者為度。常見甲狀腺腫大的病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本病、腫瘤等。2）幾種異常甲狀腺腫的要點總結如下，應注意考官提問：甲亢時，腫大的甲狀腺質地柔軟，觸診時可有震顫，聽診可聞及連續性的嗡鳴音。單純甲狀腺腫，腺體腫大很突出，可為彌漫性、結節性，且不伴有甲亢表現。甲狀腺癌：觸診時可有

22、結節感，不規則，質硬，腫大。橋本病：觸診時甲狀腺呈彌漫性或結節性腫大，由于腫大的炎性腺體可將頸總動脈向后方推移，因而在腫大的腺體后緣可觸及頸總動脈搏動；而甲狀腺癌則往往將頸總動脈包裹在癌組織內，常觸診不到頸總動脈搏動，故可資鑒別。3）在實際考試中，無論考題要求用哪一種檢查方法，都要囑被檢者做吞咽動作，此步驟容易遺漏，應格外注意。4）甲狀腺I度腫大時，可用右手的拇指、示指和中指分別置于甲狀軟骨兩側，囑患者做吞咽動作進行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環指置于甲狀軟骨兩側進行觸診。3.甲狀腺聽診聽診時，使用鐘形聽診器置于甲狀腺處，如聽到低調的連續性靜脈“嗡鳴”音，對甲狀腺功能亢進的診斷具有一定

23、意義。另外，彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。三、氣管檢查氣管檢查時，囑檢查者取坐位或平臥位，頭頸部居中。然后將一手示指、環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后再將中指置于氣管上，根據中指與示指和環指之間的間距大小，來觀察氣管是否居中。注意事項：檢查中若發現氣管偏向一側移位，可結合患者病史做出以下判斷：若氣管向健側移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側甲狀腺腫大的病例；若氣管向患側移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等。常見考官提問：1.瞳孔的直徑正常大小是多少？瞳孔縮小見于哪些疾病？答：正常人瞳孔直徑為25mm。瞳孔縮小見于有機磷農藥中毒、虹膜炎、嗎啡等藥物反應。2.哪些顱神經損害可

24、以導致瞳孔對光反射異常？答：視神經、動眼神經損害可以導致瞳孔對光反射異常。3.檢查中發現兩側瞳孔大小不等（一側縮小）具有什么臨床意義？答：雙側瞳孔大小不等，提示顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、梅毒以及腦疝等。雙側瞳孔不等大，且變化不定，可能是中樞神經和虹膜的神經支配障礙。4.直接和間接角膜反射均消失常見于哪對顱神經損害？答：常見于三叉神經損害。5.眼球運動檢查的意義是什么？答：眼球運動是檢查眼外肌的運動功能，若某一方運動受限，提示眼外肌的功能障礙和支配該配偶肌的神經麻痹。6.雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失多見于何種情況？答：雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，主要見于昏迷的病人。7.對典型的甲亢患者做觸診檢查

25、時，會有什么異常表現？答：可觸及腫大的、質地柔軟的甲狀腺，有時能觸到結節、震顫。8.甲狀腺功能亢進癥的脈壓有何特點？答：甲亢患者脈壓差會增大，主要表現為收縮壓升高，舒張壓降低的特點。胸部檢查胸部檢查是整個體格檢查中是核心的部分，具有考點多，操作難的特點；主要包括胸廓、肺臟、乳房和心臟的檢查。檢查時應在溫暖、光線充足的環境中進行，在盡可能暴露檢查部位的同時，應注意保護被檢者隱私；檢查中可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽的順序進行。 第一部分胸部視診1.胸部視診內容胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應站立在被檢者的前面或右側，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運動。胸壁視診：主要觀察被檢者

26、有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況；若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞。若側胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀，應注意有無桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等；同時注意肋間隙是否增寬、兩側胸廓是否對稱等。正常胸廓形狀兩側對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5（注意考官提問）。視診中若發現單側胸廓膨隆常見于：單側的大量胸腔積液、氣胸;若單側胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術后等。呼吸運動視診：視診時應注意呼吸頻率、節律以及兩側呼吸運動是否對稱。正常情況下成人呼吸頻率為1620次/分，呼吸節律均勻平整

27、； 若視診中發現胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；若發現腹式呼吸減弱或消失，主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。呼吸運動頻率過快時，主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者；呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內高壓的患者。吸氣相延長時，主要見于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時常伴有“三凹征”，即吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。呼氣相延長時，主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現。 第二部分胸部的觸診胸部觸診主要包括胸部擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感三項檢查。1.胸廓擴張度檢查檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側部，將拇指分別沿兩

28、側肋緣指向劍突，使拇指對稱放置在正中線的兩側，其余手指及手掌置于前側胸壁。囑患者做深呼吸運動，利用手掌感覺并觀察雙側呼吸運動的強度和一致性。注意事項：檢查前需要協助被檢者取坐位或者仰臥位，檢查者站立在被檢者前面或右側。檢查時，雙手指尖要指向劍突，拇指尖要對稱放置在正中線兩側。其余四指及手掌置于前側胸壁；囑被檢者深呼吸后，觀察兩手的動度是否一致；以此，來判斷雙側胸廓呼吸運動、擴張強度是否一致。若需要做后胸廓擴張度的檢查，同樣是以兩手平置于被檢者背部，相當于第10肋骨水平，拇指與中線平行，囑被檢者做深呼吸，觀察比較兩手的動度是否一致即可。 若檢查中出現一側胸廓擴張度減弱，往往提示為病變側，常見于肺

29、炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等。2.語音震顫 檢查語音震顫時，檢查者用手的尺側緣放于被檢者的兩側胸壁，囑被檢者發長音yi，雙手自上而下,由內向外，左右對比感受震顫的強度。注意事項：檢查前，應注意協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者應站立在被檢者右側。檢查時，雙手握拳，以手的尺側緣放置在被檢者兩側胸壁上，待被檢者發長音yi后，雙手自上而下，左右對比的感受語音傳自胸壁時產生震動的強度。檢查后，注意向考官報告檢查結果。若感覺到語顫減弱，常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例；若語顫增強見于肺實變（如大葉性肺炎），或接近胸膜的肺內巨大空洞等。3.胸膜摩擦感 檢查胸膜摩擦

30、感時，以手掌平放于被檢者胸廓的前下側胸壁或腋中線第57肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性。注意事項：檢查前，應協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站立于被檢者右側。檢查時注意雙手放置為：胸廓的前下壁，或腋中線第第57肋間，感受有無粗糙的摩擦感。若發現吸氣和呼氣雙相的摩擦感，常見于纖維素性胸膜炎的病例。同時還需要與心包摩擦感相鑒別；鑒別方法是，觸診發現有摩擦感后，囑被檢者屏住呼吸，若此時仍能觸及，則提示為心包摩擦感；其原理是心包摩擦感不受呼吸運動限制，故以此可資鑒別。 第三部分胸部的叩診胸部的叩診主要包括，對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度叩診，叩診前應站立于被檢

31、者的右側1.叩診的方法叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種，直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位，適用病變部位廣泛的患者；考試中主要以間接叩診法作為考核要求，這里做重點介紹。間接叩診法：是以左手中指的第二指節緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二節指關節，叩擊方向應與叩診部位垂直，叩診時右手用力點應以腕關節與掌指關節為主，避免肘關節和肩關節參與。2.胸部對比叩診以前胸壁叩診為例叩診時主要檢查有無異常叩診音，從第二肋間開始，扳指與肋骨平行，自上而下，左右對比，沿肋間逐一進行叩診。注意事項：叩診中應注意，正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈

32、濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃區叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。在叩診側胸壁時，是從腋窩開始沿腋中線或腋后線向下叩至肋弓下緣，叩診時，扳指要平行于肋骨。在叩診背部時，同樣時由上至下進行叩診。但需要注意的是，在肩胛間區叩診時，扳指應平行于后正中線，同時避開肩胛骨。在肩胛下角水平以下區域叩診時，扳指應平行于肋骨叩診。3.肺界叩診肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診。其中需要掌握肺下界的叩診方法。在腋中線叩診肺下界時，用同樣的方法由上至下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間；在肩胛下角線叩診時，先活動受檢者上臂，以確定肩胛

33、下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間。首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時在肩胛下角快速向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最低點。最后再囑被檢者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最高點。正常情況下肺下界移動度為68cm，在叩處一側肺下界后，再以同樣方法叩處對側移動度即可。注意事項：肺下界移動度減小見于導致肺組織彈性減弱的疾病，如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等。肺下界及移動度完全消失，見于大量胸腔積液、

34、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例。 第四部分肺部聽診肺部聽診內容這里重點介紹聽診的方法，對于肺部的正常呼吸音及病理性雜音的特點，將在下一章節的心肺聽診訓練中為大家做詳細介紹。1.肺部聽診的一般原則肺部的聽診應注意：是由肺尖開始，從上到下，左右對比，逐一肋間聽診。分別聽診前胸部、側胸部以及背部，其中前胸部聽診應注意避開心臟，背部的聽診應避開肩胛骨。聽診前胸部時應沿鎖骨中線和腋前線做對比聽診。側胸部聽診應沿腋中線或腋后線進行，聽診背部時應在肩胛間區和肩胛下角線左右對比聽診。聽診中應注意雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的聽診部位支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、

35、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區越明顯。支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到。肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強；其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。2.語音共振語音共振的原理與語音震顫相同。聽診時囑被檢者發長音“yi”，然后用聽診器體鍵由肺尖開始，從上到下，左右對比進行聽診。正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強，肺底則較弱。注意事項：語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患

36、者。增強見于肺實變，以及肺部有空洞的患者。3.胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜產生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運動所產生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應放置在前下側胸壁，因為在呼吸時該區域呼吸的動度最大，產生的摩擦音最強，故更容易聞及。注意事項：胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。 第五部分乳房檢查1.乳房的視診視診乳房前，檢查者應站立于被檢者右側或前面，協助被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。視診時，應注意觀察兩側乳房是否對稱，表面有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘢痕等；

37、注意局部皮膚有無回縮、有無“橘皮樣改變”等癌性征象。視診乳頭時應注意兩側大小、位置是否對稱，有無乳頭內陷、回縮、溢液等。2.乳房的觸診檢查時手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉或滑動進行觸診。檢查左側乳房時，從“外上象限”開始，沿順時針進行觸診，檢查右側乳房時，從“外上象限”開始，沿逆時針方向進行觸診，最后觸診乳頭。注意事項：觸診乳房時，應注意其硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發現包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常具有：表面凹凸不平、質地堅硬、活動度差，壓痛不明顯的特點。 第六部分心臟檢查1.心臟的視診在視診心臟時，檢查者應站在被檢者的右側，先俯視心前區，然后

38、彎腰側視，觀察心前區有無隆起，順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，最后觀察心前區和其他部位有無異常搏動。注意事項：視診心前區隆起時，應注意胸骨左緣第34肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起。胸骨左緣34肋間異常隆起見于：二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥的患者。胸骨右緣第2肋間局部隆起，常見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張的患者。若整個心前區異常隆起見于大量心包積液的患者。心尖搏動視診時，應注意正常心尖搏動在第五肋間，左鎖骨中線內0.51.0cm，搏動范圍為2.02.5cm的區域。體型瘦長或肥胖者，可下移或上移1個肋間。需要注意的是：心室的擴大，可以導致心尖搏動位置發生變化。左心室擴大時心尖搏

39、動向左下移位，右心室擴大時心尖搏動向左側移位。另外，凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動發生改變，如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會使心尖與縱隔同向移位。大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌，可使心臟向左側移位；肺氣腫的病人由于膈肌下移，可使心尖搏動向內下移位，若視診中發現心尖搏動向內凹陷，稱為負性心尖搏動，主要見于縮窄性心包炎。視診心前區異常搏動時,應注意：若胸骨右緣第二肋間，出現異常搏動，主要見于升主動脈瘤的患者。若心前區出現抬舉樣搏動主要見于左心室肥厚的患者。2.心臟的觸診心臟觸診主要包括四個項目，即心前區搏動、心尖搏動、心前區震顫以及心包摩擦感。觸診時，先以右手手掌放置于心前區感觸心

40、尖搏動的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部；正常情況下心尖搏動最強點位于第五肋間，左鎖骨中線內0.51.0cm，搏動范圍為2.02.5cm的區域。觸診心前區震顫時：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區感受有無異常的震動感，然后觸診肺動脈瓣區，主動脈瓣區，最后觸診三尖瓣區。注意事項：觸診震顫時，其觸診的部位和順序已在上圖中已做了詳細標識，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位和時相，若在心尖搏動時震顫沖擊手掌為收縮期震顫，反之為舒張期震顫。收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者；舒張期震顫見于二尖瓣狹窄的患者；連續性震顫見于動脈導管未閉的患者。心包摩擦感檢查心包摩擦感時，用右手掌小魚

41、際肌緊貼心前區，或胸骨左緣第3、4肋間進行觸診，同時囑被檢者深呼吸，可在收縮期和舒張期觸及粗糙的摩擦感。觸診時應注意心包摩擦感最明顯的時期是：收縮期、呼氣末時最為明顯。心包摩擦感主要見于：結核性心包炎、尿毒癥心包炎、心肌梗死后綜合征等。3.心臟叩診首先從心尖搏動最強點外側23cm處開始，由外向內叩診，當清音變為濁音時，為心臟的相對濁音界，并做好標記；然后逐一肋間向上叩診至第2肋間。叩診右側心濁音界時，先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診，當清音變為濁音時為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開始，以同樣的方法，叩至第2肋間，并做好心濁音界標記即可。叩診結束后，用直尺測量各標記點到前正中線的距離，即可

42、得出心濁音界的范圍。正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為23cm，第4肋間為34cm；胸骨左側第2肋間距前正中線距離為23cm，第三肋間為3.54.5cm，第四肋間為56cm，第五肋間為79cm。右（cm）肋間左（cm）23II2323III3.54.534IV56無V79（左鎖骨中線距前正中線的距離為810cm）4.心臟聽診心臟聽診中，心臟病理性雜音將放在下一章節心肺聽診訓練中為大家做詳細介紹，這里重點介紹聽診方法。心臟聽診一般原則：心臟聽診包括心臟各瓣膜區聽診、聽診順序以及聽診內容三個部分，其中各瓣膜區的體表投影分別是：二尖瓣聽診區，又稱為心尖區，位于第5肋間，左鎖骨

43、中線內0.51.0cm處；肺動脈瓣聽診區：位于胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣聽診區：位于胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區：位于胸骨左緣第3、4肋間；三尖瓣聽診區：位于胸骨左緣第4、5肋間。聽診時，應按照二尖瓣聽診區肺動脈瓣聽診區主動脈瓣聽診區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣聽診區的順序進行。聽診的內容主要包括：心音的強弱、計算心率、心音的節律，以及有無心音改變，如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽診時應不得少于30秒，若有心律不齊，應至少聽診1分鐘聽診結束后，應注意向考官報考聽診結果；如：報告老師，被檢者心臟聽診正常，心率76次/分鐘，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 第七部分外周血管檢查

44、外周血管檢查：主要考查周圍血管征的特點，主要包括水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音以及Duroziez雙重雜音。1.檢查水沖脈時，檢查者的掌面握住被檢查者的手腕，將其上肢抬高過頭，然后感知脈搏對掌面的沖擊；感知不明顯時，可用示指、中指、環指的指腹放置在橈動脈上，再感知橈動脈是否有沖擊樣搏動。水沖脈陽性主要見于：主動脈瓣關閉不全、甲亢的患者。2.檢查毛細血管搏動征時，用拇指輕壓被檢者指甲末端，觀察指甲顏色有無與脈搏節律相同，呈紅白交替變化的表現。毛細血管搏動征陽性主要見于：重度的主動脈瓣關閉不全、外周毛細血管擴張的患者。3.檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體鍵放置肱動脈或股動脈上，

45、稍加壓力即可聽診。Duroziez雙重雜音特點為：可聞及收縮期與舒張期呈吹風樣，不連續的雜音；槍擊音特點為：可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。兩種雜音均常見于主動脈關閉不全和甲亢的病人?？脊偬釂?.胸骨左緣第2肋間聽到連續的機械樣雜音，應首先考慮什么疾??？答：應首先考慮動脈導管未閉。2.體檢時，第7頸椎棘突臨床定位價值是什么？答：因第7頸椎的下一椎體為第1胸椎，故第7頸椎的棘突常作為計數胸椎的標志。3.什么原因導致乳房皮膚呈橘皮樣改變？答：橘皮樣改變見于乳腺癌的患者，主要是因為癌細胞浸潤阻塞了皮下淋巴管，引起局部淋巴回流不暢，進一步導致局部皮膚水腫，使毛囊和毛孔明顯下陷呈橘皮樣外觀。4.請簡述

46、胸廓擴張度的檢查意義？答：正常人兩側胸廓擴張度是一致的，若一側胸廓擴張受限，即可視為病變側，主要見于大量胸腔積液，氣胸，胸膜增厚以及肺不張的患者。5.請簡述語音震顫的檢查原理？答：當被檢者發出長音yi時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳導至胸壁所引起的共鳴振動，可由檢查者手掌感知，根據語音震顫的增強或減弱，可判斷胸內病變的性質。6.扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么疾??？答：扁平胸見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病的患者。桶狀胸見于嚴重肺氣腫、COPD的患者；雞胸見于佝僂病的患者。7.正常呼吸頻率是多少？增快主要見于哪些疾病？答：正常呼吸頻率為1620次/分，呼吸頻率增快主要見于發熱、甲亢、貧

47、血的患者。8.請簡述肺部相應區域叩診音的檢查結果？答：正常雙肺野叩診音為清音，心肺和肝肺重疊區為濁音，心臟和肝臟為實音。9.請說出腎盂和輸尿管起始部在人體體表的投影部位？答：相當于肋脊角的位置10.桶狀胸特點是答：胸廓前后徑與左右徑之比1，常見于肺氣腫、COPD的患者。11.某患者，56歲，患風濕性心臟病15年，近來感勞累后呼吸困難，夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，肺的部聽診可聞及哪種雜音？答：可聞及雙肺濕啰音，同時可伴有哮鳴音（本例考慮心衰患者）。12.男性患者，47歲，晨起出現頸部活動受限，予以針灸治療，半小時后，突然感覺右側胸痛，進行性呼吸困難，口唇發紺，在進行胸部視診時可有哪些異常表現？

48、答：右側胸廓飽滿，呼吸運動減弱（本例考慮氣胸患者）13.男性患者，37歲，搬重物時突然出現進行性呼吸困難，右側胸痛，在進行胸部叩診時，左右胸部的叩診音為？答：右側胸部叩診呈鼓音，左側胸部叩診呈清音（正常音）（本例考慮氣胸患者）14.方肩見于哪些疾??？答：主要見于肩關節脫位和三角肌萎縮。15.慢性阻塞性肺氣腫的病人，叩診可出現的體征是？答：叩診呈過清音，肺下界下移，肺下界移動度減小。16.二尖瓣狹窄的患者心尖部聽診的雜音是？答：心尖區可聞及舒張中晚期、隆隆樣雜音17.第一心音和第二心音各在心臟哪個部位聽診最清晰？答：第一心音在心尖區，第二心音在心底部最清晰18.左側大量胸腔積液的患者，在胸部視診

49、時，可發現那些異常體征？答：呼吸淺快、左側呼吸運動減弱、左側胸廓飽滿。腹部檢查第一部分腹部視診腹部視診內容腹部視診時，被檢者取仰臥位，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。首先，檢查者應俯視全腹，然后彎腰側視，與腹平面同一水平視診。視診時應注意觀察：腹部的外形、腹式呼吸，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動波、皮疹、色素沉著、手術瘢痕以及腹紋等。視診腹部外形時，正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯合連線的水平或略低，稱為腹部平坦。若高于這一水平稱為腹部膨隆，若明顯低于這一水平稱為腹部凹陷。全腹膨隆主要見于腹腔積氣、積液、腹部巨大包塊等。局部膨隆主要見于炎性包塊、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等。腹部凹陷見

50、于消瘦、脫水、惡病質的患者。視診呼吸運動時，應注意腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物和妊娠者；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者。視診腹壁靜脈時，應注意腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。門脈高壓時：腹壁靜脈曲張是以臍為中心向四周伸展，俗稱水母頭；其血流方向是臍部以上靜脈血流方向：由下至上，臍以下靜脈血流方向：由上而下上腔靜脈阻塞時上腹壁和胸壁靜脈血流方向由上向下；下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向由下向上。視診胃腸型和蠕動波時，應注意正常人腹部一般看不到胃、腸道的輪廓和波形。若有明顯的表現，主要見于胃腸道梗阻的患者。腹圍的測量：方法是囑

51、被檢者排尿后，取平臥位，用軟尺經臍繞腹部一周，主要用于腹水量的變化。 第二部分腹部聽診1.腹部聽診一般原則腹部聽診時，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者應站立于右側。聽診時，應注意遵循：從上到下、從左至右的原則。分別聽診上腹部、臍部、下腹部；然后聽診左上腹、左腹部、左下腹部，最后聽診右上腹、右腹和右下腹部。2.腸鳴音聽診通常在臍周或右下腹進行聽診，一般聽診時間不得少于1分鐘；正常情況下腸鳴音為每分鐘45次。如腸鳴音明顯異常，應延長聽診時間。注意事項腸鳴音活躍，是指每分鐘10次以上，但音調并不響亮，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血的患者；腸鳴音亢進：是指次數多，且腸鳴音響亮，高

52、亢甚至呈金屬調，見于機械性腸梗阻的患者；腸鳴音減弱：是指次數明顯減少，數分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；腸鳴音消失：是指持續35分鐘未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻的患者。3.腹部血管雜音的聽診聽診部位主要在臍周和臍部兩側上方，若出現雜音，主要見于主動脈和腎動脈狹窄的患者。常見腹部動脈血管聽診部位腹部動脈血管聽診部位，主要有：腹主動脈聽診區：位于兩肋弓最低點連線與前正中線的交匯處；若此處聽到噴射性雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄的患者。腎動脈聽診區：位于兩肋骨最低點連線與兩側腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示腎動脈狹窄、高血壓患者。髂動脈聽診區：位

53、于兩髂前上棘連線與兩側腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示髂動脈狹窄。若臍周或上腹部聽到連續性潺潺聲，且無收縮期和舒張期性質，為靜脈性血管雜音，常見于門靜脈高壓的患者。 第三部分腹部叩診1.肝臟濁音界叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。肝上界叩診時，沿右鎖骨中線由上向下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變為濁音時，即為肝上界，正常情況下位于第5肋間；肝下界叩診時：沿右鎖骨中線，由下向上叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時為肝下界。正常情況下位于右肋弓下緣。肝臟上下界叩診后，應用直尺測量上界與下界的距離，正常情況下肝上界至肝下界的垂直距離為911cm注意事

54、項：肝上界的正常值，肝上界在右鎖骨中線位于第5肋間；右腋中線上位于第7肋間，右肩胛線第10肋間；肝上界至肝下界的間距為911cm。2.移動性濁音叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。叩診時，先由臍部開始向左側叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時，叩診板指不離開腹壁，囑被檢查者右側臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明“濁音移動”；如繼續向右側叩診，發現叩診音由鼓音轉為濁音后，囑患者左側臥位，再次叩診如變為鼓音，即可確定為移動性濁音陽性。 注意事項：當腹腔內有較多腹水時，由于重力作用，腹水多聚積在腹腔的低處；當患者平臥時，腹水主要集中在腹部兩側，因此叩診呈濁音，而含有氣體的腸管

55、會漂浮于腹中部，因此叩診時呈鼓音。當患者改為側臥位時，同樣是由于重力作用，腹水流向腹腔低處，導致原先叩診為濁音的區域，會變為鼓音，出現濁音移動的現象。因此移動性濁音陽性，可提示腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。另外需要注意的是下列情況易誤診為移動性濁音陽性，應注意鑒別腸梗阻時，腸管內有大量液體潴留，可因患者體位變動，出現移動性濁音，但同時伴有痛、吐、脹、閉的臨床表現，以及胃腸型、蠕動波的體征。巨大卵巢囊腫的患者，腹部叩診時可出現大面積濁音區，但其濁音區位置相對固定，不具備“濁音移動”的特點。另外還可以做尺壓試驗與之鑒別，當患者仰臥位時，用一直尺輕壓腹壁，如為卵巢囊腫，則腹主動脈搏動可

56、經囊腫壁傳到硬尺，使硬尺發生搏動；如為腹水，則搏動不能被傳導，硬尺無搏動的表現。3.肋脊角叩擊痛檢查腎區（肋脊角）叩擊痛 檢查時被檢者采取坐位，醫師站于背后用左手掌平放在肋脊角處，右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背注意事項：正常情況下，肋脊角無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核、腎周圍炎的患者。4.膀胱叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側，先視診恥骨聯合上方腹部有無膨隆，以右手自臍部向恥骨聯合上方觸診，判斷下腹部有無飽滿感，然后在腹中線上，自臍部開始，逐漸向恥骨聯合上方叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時，即為膀胱上界。最后再以同樣的方法叩診下腹部的

57、左右兩側，若膀胱充盈時該區叩診呈圓形濁音區。注意事項：膀胱區叩診的濁音區，常需要與巨大卵巢囊腫的濁音區鑒別，如需鑒別應做“尺壓試驗”膀胱叩診主要目的是檢查尿潴留，因此叩診前應首先觸診下腹部膀胱區；若膀胱觸診不滿意，則再進行叩診，若膀胱觸診已確診尿潴留，則無需行膀胱叩診。 第四部分腹部觸診1.腹部觸診方法腹部淺部觸診方法腹部觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。觸診腹部時，檢查者全手掌放于左下腹部，讓被檢者適應片刻，然后自左下腹沿逆時針方向做淺部觸診，動作要輕柔，使腹壁壓陷約1cm即可，腹部的觸診主要的目的是感受腹壁緊張度，正常人腹壁有一定的張力，但觸之柔軟。腹部深

58、部觸診方法檢查者將右手掌放于被檢者左下腹部，然后逐漸加壓向深層觸摸，力度要使腹壁壓陷2cm以上，以此了解被檢者深部組織及臟器狀況。同時也可將雙手重疊以同樣的方法做深部觸診。注意事項：腹部觸診前應注意修剪指甲，以避免戳傷被檢者。若是腹痛病人原則上應先觸診未訴疼痛區域，然后逐漸向疼痛區觸診，以避免給患者造成疼痛錯覺。淺部觸診時手掌要下壓腹壁約1cm，其目的是了解腹壁緊張度、壓痛、腹壁或淺表腫物等；而深部觸診時要下壓腹壁超過2cm，主要目的是了解腹腔深部臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和深部腫物等。若觸診中發現腹壁有明顯的緊張感，觸診不易使腹壁下壓，稱為腹壁緊張度增加；見于腸脹氣、氣腹、急性腹膜炎的患者；

59、若觸診中發現腹壁強直硬如板狀，稱為板狀腹，見于急性胃腸穿孔、急性腹膜炎的患者；若觸診腹壁松軟似揉面感，見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。2.壓痛及反跳痛在做腹部觸診出現壓痛時，用示指和中指按壓于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩定，然后迅速將手抬起，被檢者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情，稱為反跳痛陽性注意事項：正常人腹部觸診時沒有疼痛感，壓痛多來自于腹壁或腹腔內病變；反跳痛是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，腹膜炎時患者可同時出現壓痛、反跳痛和肌緊張，稱為“腹膜炎三聯征”。3.腹部固定壓痛點介紹墨菲氏征Murphy（墨菲氏征）：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，讓被檢查者緩慢深

60、吸氣，若發炎的膽囊碰到拇指，會出現劇烈疼痛，被檢查者表現為突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性。注意事項：檢查墨菲氏征時，檢查者的左手拇指放置的位置必須準確，檢查者左手拇指應放置在腹直肌外緣與肋弓的交界處。墨菲氏征陽性，主要見于急性膽囊炎的患者；若觸診中能夠觸及腫大的膽囊，但無明顯壓痛，稱為庫瓦西耶征（Courvoisier sign），常見于胰頭癌的患者。Mc-Burney（麥氏點）壓痛：麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外13交界處，對疑似急性闌尾炎的患者，找到麥氏點后，用示指和中指按壓此處，被檢者可感到疼痛加重，表情痛苦，若闌尾炎癥波及腹膜壁層時，亦可出現反跳痛。4.肝臟觸診腹部觸