1、膽道疾病教學大綱要求掌握急性膽囊炎、膽囊結石、膽管結石、急性化膿性膽管炎的臨床表現、診斷和治療原則。熟悉膽石病和膽囊炎、膽管炎的病因、病理。了解膽道蛔蟲病、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽囊癌、先天性膽管擴張癥的臨床表現、診斷和治療。了解膽道損傷的原因、臨床表現、診斷和處理。先天性膽管擴張癥好發于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst)。男女之比約為1 : 3-4。幼兒期即可出現癥狀，約80%病例在兒童期發病。膽管壁先天性發育不良及膽管末端狹窄或閉鎖是發生本病的基本因素.可能的發病原因先天性胰膽管合流異常,致膽管內膜受損，發生纖維性.變，導致膽總

2、管囊性擴張;先天性膽道發育不良:胚胎期膽管上皮過度空泡化，可致膽管壁薄弱而發生囊性擴張;遺傳因素:本病女性發病率明顯高于男性，有人認為與性染色體有關。病 理型：囊性擴張型：憩室樣擴張型：膽總管開口部囊性脫垂型：肝內外膽管擴張型：肝內膽管擴張 (Caroli病)MRCP CT臨床表現臨床表現典型臨床表現為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯征。腹痛位于右上腹部，可為持續性鈍痛;黃疽呈間歇性;80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。合并感染時，可出現畏寒、發熱，黃疽持續加深，腹痛加重，腫塊有觸痛等。晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。診斷典型的三聯征+反復發作的

3、膽管炎。三聯征的-項+影象學檢查。治療 治療一經確診應盡早手術，以防反復發作膽管炎導致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴重并發癥。主要治療手段是完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合；對于并發嚴重感染或穿孔等病情危重者，可先行囊腫造瘺外引流術，待癥狀控制，一般情況改善，黃疽消退后再行二期囊腫切除和膽腸內引流術。對于合并局限性肝內膽管擴張者，可同時行病變段肝切除術。如肝內膽管擴張病變累及全肝或已并發肝硬化，可考慮施行肝移植手術。第七節 膽道蛔蟲病（biliary ascariasis）病因和病理臨床表現: 突發性劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。診斷B超檢查是本病的首選檢查方法一般診斷不難

4、。治療本病以非手術治療為主(1)解痙止痛(2)利膽驅蛔(3)抗感染(4)ERCP取蟲2手術治療手術指征： 經積極治療3天以上，癥狀無緩解或反有加重者；進人膽管內蛔蟲較多，難用非手術療法治愈或蛔蟲與結石并存者；膽囊蛔蟲病；合并嚴重并發癥，如重癥型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等。1. 膽囊或膽管穿孔 須急診手術，切除膽囊，修補膽管及瘺口2. 膽道出血 周期性發作的特點 消化道出血膽絞痛黃疸 三聯征P465非手術治療手術治療放射介入法行肝動脈栓塞術膽總管探查T管引流術 肝動脈結扎術 肝葉切除術 止血藥物+輸血3. 膽源性細菌性肝膿腫4. 膽管炎性狹窄5、膽源性急性胰腺炎第八節 膽道

5、疾病及膽道手術常見并發癥膽道損傷膽管損傷是由于創傷或腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管損傷；創傷性膽管損傷。醫源性膽管損傷占絕大多數。絕大多數發生于膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術，少數發生于膽道探查術、胃大部切除術、肝切除術，也可發生于十二指腸手術、胰腺手術、肝動脈栓塞術、肝移植等損傷原因解剖變異局部病理因素:膽囊三角處炎癥重，粘連、癱痕形成，Mirizzi綜合征。手術操作失誤:熱源性損傷:電熱傳導效應而造成膽管壁遲發性膽管狹窄。缺血性損傷:手術時剝離膽管周圍的組織過多，引起膽管周圍血管叢(peribiliary vascular plexus, PBVP)損傷，造成膽管缺血性損傷，日后產生膽

6、管狹窄。診斷診斷術中及時發現膽管損傷非常重要。除術中直觀發現外，常見的膽道損傷征象為:術中發現膽汁漏出;檢查切除的膽囊標本，發現膽囊管處有2個開口;術中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢;術后發生膽汁性腹膜炎，或腹腔引流管引出膽汁，或術后早期出現梗阻性黃疽;術后數周或數月出現反復發作的膽道感染癥狀。對于術后可疑膽管損傷，B超是首選檢查方法，必要時可采用多層螺旋CT三維膽系成像、MRCP, ERCP等檢查。治療-術中發現膽管損傷的處理小裂傷(3 mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收線或6-0無損傷線直接縫合修補，可不必放置內支撐管;較大裂傷或橫斷傷，膽管壁缺損長度2 cm、對端吻合

7、張力大或組織缺血等情況，應施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，并放置吻合口內支撐管6個月以上。治療肝外膽管橫斷損傷并結扎，術中未發現，術后出現梗阻性黃疽，應在手術3周后再手術，以使膽管被動擴張，便于再次手術吻合。一般施行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，并放置吻合口內支撐管6個月以上。治療肝外膽管損傷致膽管狹窄，術后反復發作膽管炎，合并黃疽。-近端擴張膽管與空腸Roux-en-Y吻合術，同時取出狹窄上方可能存在的結石，沖洗出膿性膽汁。少數肝外膽管短段狹窄-經皮經肝穿刺置管擴張狹窄段膽管并放置記憶合金支架治療，遠期療效尚待觀察。膽道腫瘤一、膽囊息肉樣病變：膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”

8、，是向膽囊內突出的局限性息肉樣隆起性病變的總稱，多為良性。一般分為兩大類：1、腫瘤性息肉樣病變：包括腺瘤和腺癌。此外如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤等均屬罕見。2、非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。常見的如炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等。診 斷B超和CT檢查可予診斷，特別是B超檢查的診斷率很高，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。以下各點為診治提供參考：息肉直徑大于1cm的短期內增大迅速者惡性可能性大；數目、多發者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或癌多為單發；形狀，乳頭狀、蒂細長者多為良性，不規則、基底寬或局部膽囊壁 增厚者，應考慮惡性；部位，腺肌性增生好發膽囊底部

9、，位于膽囊體部又疑為惡性息肉樣病變者，易浸潤肝，應采取積極態度治療；癥狀，有癥狀者考慮手術治療。視為惡性病變的危險因素:直徑超過1 cm;年齡超過50歲;單發病變;息肉逐漸增大;合并膽囊結石等。膽囊息肉樣病變的治療原則有癥狀，排除其他疾病-手術。無癥狀但有惡變的危險因素-手術。病人如無以上情況，不宜急于手術，應每6個月B超復查一次。直徑小于2 cm的膽囊息肉，可行腹腔鏡膽囊切除;超過2 cm或高度懷疑惡變，應剖腹手術。膽囊腺瘤膽囊腺瘤是膽囊的常見良性腫瘤。由于腺瘤有惡變可能，故本病一經確診，特別是腺瘤直徑5mm，或為廣基者，應及早施行膽囊切除術。膽 囊 癌膽囊癌（carcinoma of ga

10、llbadder）是膽道系統中常見的惡性腫瘤，國內統計約占肝外膽道癌的25%。發病率約占膽囊切除病人的0.54%1.77%。女性多見；發病率隨年齡增長而增高，高峰年齡為6070歲。一、膽囊癌的病因不明，與下列因素有關：70%98%的膽囊癌并存膽囊結石。膽囊結石的長期刺激損傷及膽石和膽汁內較高濃度的致癌物質，可引起膽囊粘膜上皮細胞出現化生和異型增生，且發生率隨年齡增高，發生癌變的危險性亦增高。膽囊腺瘤樣息肉有癌變傾向，特別是與結石并存時。此外，膽囊腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊等亦可發生癌變。二、膽囊癌的病理膽囊癌多發生在膽囊體部和底部。80%為腺癌其次為未分化癌（6%）鱗狀細胞癌（3

11、%）混合性癌（1%）膽囊癌的病理分期按病變侵犯范圍，Nevin將膽囊癌分為5期：期：粘膜內原位癌；期：侵犯粘膜和肌層；期：侵犯膽囊壁全層；期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴轉移；期：侵及肝和轉移至其他臟器。三、臨床表現膽囊癌的臨床表現因其分期而不同，臨床上可分為三期：期（非浸潤期）：癌腫原位，未穿透膽囊壁層。臨床表現無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽囊炎的臨床表現。期（早期浸潤）：腫瘤可侵犯膽囊漿膜和膽囊床，并可發生淋巴結轉移。能引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產生類似結石梗阻和急性膽囊炎的表現。期（晚期浸潤）：腫瘤已廣泛轉移，主要表現有腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部

12、包塊、腹水等。檢 查實驗室檢查：CEA、CA-19-9、CA-125等在膽囊癌中均可呈陽性，隨病情進展陽性率亦增高，但無特異性。影像學檢查：B超、CT檢查均可顯示膽囊壁不均勻增厚，腔內有位置及形態固定、不伴聲影、強度不一的回聲腫塊，并可發現肝受侵犯及淋巴結轉移等征象。四、膽囊癌的治療膽囊癌的治療主要是手術切除。手術方法應根據病理及臨床分期決定。1、單純膽囊切除術：適用于Nevin 期者。對因膽囊結石等而施行膽囊切除術后，病理檢查意外發現的膽囊癌，如病變局限于膽囊粘膜層者，可不必再行手術。膽囊癌的治療2、膽囊癌根治性切除術：適用于Nevin 、期者。切除范圍除膽囊外還包括距膽囊床2cm以遠的肝楔

13、形切除及膽囊引流區的淋巴結清掃術。要根治術的基礎上加行右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、門靜脈重建術等的擴大根治術，手術創傷大，且效果不明顯。3、姑息性手術：適用于晚期伴梗阻性黃疸而不能切除者，以緩解癥狀。五、預防膽囊癌預后差，手術后僅極少數病人可生存6個月以上。因此，預防膽囊癌的發生極為重要。對中年以上，尤其是女性病人慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊，有癥狀的膽囊結石和巨大膽囊結石，膽囊息肉直徑10mm或廣基息肉，或并發結石者，均應盡早行膽囊切除術。膽 管 癌一、病因：病因不明，但膽管癌病的發病可能與下列因素有一定關系：約30%膽管癌合并有膽管結石；原發性硬化性膽管炎；先天性膽管擴張癥，特別是

14、行囊腫腸管吻合術后易發生；其他如中華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病等。 三、膽 管 癌病因病理大體形態：乳頭狀癌結節狀癌彌漫性癌組織學類型最主要是腺癌，其他罕見的有鱗狀細胞癌、類癌等膽總管腫瘤的MRCP圖像 (肝內外肝管擴張,膽囊增大,擴張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴張。)膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術中發現膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術后兩個月經T型管照影顯示:肝內外膽管明顯擴張,膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。)肝門膽管癌的MRCP(型) (顯示肝內膽管明顯擴張,膽囊未顯示,膽總管不擴張。)膽管癌的轉移癌腫生長緩慢，早期極少發生轉移。其擴散方式主要沿膽管壁向上、向下浸潤擴散。淋巴轉移主要至肝門淋巴結。高位膽管癌易侵犯門靜脈，可形成癌栓，導致肝內轉移，而經血流發生遠處器官轉移者少見。上段膽管癌還易侵犯神經，沿神經束膜向膽管遠端擴散，切除后易復發。三、臨床表現和診斷本病多發生在60歲以上者，男女發病率相似。黃疸是膽管癌的早期和主要表現。體格檢查：可發現肝腫大，觸痛，出現脾腫大和腹水提示門靜脈受侵犯，預后不良。實驗室檢查：表現為梗阻性黃疸、AKP及轉氨酶升高；部分病人大便隱血試驗陽性。B超為首選檢查，可顯示病變的部位和范圍，但不能確定病