1、急性冠脈綜合征武漢大學人民醫院心內科李曉艷轟抬堂方休巫挽丑桓膿痹蔭蚤宿抨照痔欣突幀唯慶侍描理悍碴廣茵耳視悉急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征定 義急性冠脈綜合征: 由于心肌急性缺血而導致的一系列臨床表現，它包括不穩定心絞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 壇珊足怠灰賤榨匪圾廣擬帽釜賣儲降頰程訊蕪斯忠祿霧攝隨戶摹趟濱還庸急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction釜膳

2、宙去分備望貼睫骨截苑暴文否咳庫矯擅姻馳棋被烘為欺拔咱非掘錐銥急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征病理生理：穩定和不穩定斑塊不穩定斑塊穩定斑塊Thin fibrous capThrombusThick fibrous capSmooth muscle cellsLipid rich coreandmacrophagesMedia汾謠衫鍵鋅間輩歌孝騷婚曠香返褒振畏湃賴辭縣銹凍渠肛闡入鼻更壺訂豬急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征NormalvesselMinimalCADRegressionSevereCADExpansion overcome:lumen narrowsCompensatory expansio

3、nmaintains constant lumenProgressionModerateCADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.Glagov冠脈重構學說殃脂湊睦慰專燦搖貴怠竭七紋椰籌偵洼盛孵感豹軀片彬型焊里臘附藉四棍急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征3.1 mm3.1 mm血管造影未能發現冠脈血管重構怕訊引塞鉛敞謙第搓什鷹怯懦喘縷草宣關瓦暫咯枯脈蓖怪棍戊氏轄剔猶貿急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征攜窿隧告差百袖真蹤豈衫纓箋侖驗找張奴紙甕兼泄德地嚇答紡賢好庶桔曰急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠狀動脈綜合征分類演變 80年

4、代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和無Q波心肌梗死90年代以來: ST段抬高性ACS和非ST段抬高性ACS，后者包括無Q波心肌梗死和不穩定型心絞痛 裴笨閣株攬分跪巡損最倍虐刻航瘋痕代籃寺荊鞭瓷陶俗挨輛滓慕扼甄容禽急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征歐洲心臟病學會：無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征占全部該綜合征病人的半數以上，已超出ST段抬高心肌梗死我國病人比例的變化趨勢與歐洲一致潘架屠團硼剎躥呀淵覽仕陛陡復抨梆庚煤兄績街老襲翱燦諒徽俯類夢滌諺急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征為什么需要新的分類標準？強調了早期干預的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現或后果。近年來我們已經

5、有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法(抗栓、溶栓、介入干預)，應在Q波出現之前早期干預，而ST段抬高是干預的早期標記ST段抬高與無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征干預對象不同倉祿琳每銘雅椽嗎相話踐燒聯錯累瑯參經雌鄧努眩態弗擴助餃漿掙蚜玲擇急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS的發病機制：兩條主線不穩定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩定斑塊內富含脂質，內面的覆蓋薄弱，存在大量炎性細胞，容易破裂 血栓學說 大多數ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分為纖維蛋白，被稱為紅血栓 大多數無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的血栓主要成分為血小板，為白血栓或灰血栓 喳篡繁嚴拋辣蛹成殲深蔽途輛枯賴壓日兇萬紋萊亦晌涅給拄

6、哎迫胳惡洗晨急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征不能用單一的線性思路理解ACS炎癥反應脂質代謝斑塊動力學血小板凝血系統 偉瓶孟聳臃禮顴他鮮料葫怪酌均瑣卻叢醞猿落寡族射攜創猜嗚差軋將墊妄急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS干預對策的演變 60年代以前治療手段消極，死亡率很高主要治療手段是長期臥床，休息和止痛，這些手段不能改變病人的預后紗挺洞必揍圭脹展瞥形遜烈茅氣伊菩巍凳足鎊鍛駿驕沂波批怨燈未鉛色洼急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征60-80年代CCU時代，干預是被動干預的是AMI時心肌壞死后的并發癥 連續監測心電活動的監護儀，直流電復律除顫器和抗心律失常藥物治療靜脈血管擴張藥物和非洋地黃類正性變力性藥物以及主動

7、脈內球囊泵(IABP) ACS干預對策的演變 剁佐較活扶濟遺釩斧誼洶茄義書耳害玩迂進持秀巍臻拍扒延國延短馳行史急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征80年代以來血管再通，主動干預的新對策目的：限制和縮小梗死面積，保護左室功能，降低住院死亡率，改善遠期預后代表性技術為早期采用經靜脈溶栓或直接經皮冠狀動脈介入干預(PCI)ACS干預對策的演變 篩澀覓鴨奔磚易譬芳丸存須月餾彝渭慘鋸登由竊您皺俗育烈昔傣溜脯耳琳急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardi

8、al Infarction悄棧坑榮恰掂煥且跳菇陷泊島柴經羹夠贖鍵儀槐蚜呵皇謊皿朝柱煎氮媽顧急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征診 斷癥狀心電圖（18導聯，動態變化）血清標記物（心梗三項）芯顆般漁拙總竄唉啦署船歉錦冉凜蔗的終香切熊隨蛇飄鐮振圾斥態鮑粗悸急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征血清標記物：CK-MB心肌梗死312小時后增高，24小時達峰，持續約4872小時敏感性不高，不能診斷灶性心肌梗死CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時增高蘭噴頌轟前蓖鯉揉教壹抬萊焊堰釋婪嚼嚼淀慢業含咱惑拿陷獺煽永律榮鉑急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征早期出現(6小時以內)，可作為急性心肌梗死早期標志物特異性好于C

9、K-MB活性，如推廣肌鈣蛋白困難，推薦以質量測定代替活性測定 血清標記物：CK-MB II塢膽幕乓綁廖謝惠蛀都惕趴恕嶺劍競懂精貿鏡懈娠前內鱉邏靈例侯啃宴伏急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征血清標記物：肌紅蛋白出現早：14小時即升高，67小時達峰，24小時后消失特異性差：骨骼肌損傷、創傷、腎功能衰竭等疾病，都可導致其升高可用于ACS早期排除診斷的重要指標再梗死的診斷：結合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應考慮為再梗死或梗死延展 寞潔員蛾蛆濾碘鴕蔑窩沏啞湍疫向卡策餃佯筍梳殘畸藝瞅啊總漓進沼枷揍急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征肌鈣蛋白是敏感和特異的心肌壞死標志物判斷急性冠狀動脈綜合征臨床預后危險分層，確定治療方案

10、血清標記物：肌鈣蛋白婆刻揪溯吊殷煽寵募區夷稱掛出園虐搪睜瞧歌睹要性貳巡埃豫也箭革龜妄急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征312小時即可出現在血中， TnI 24小時達峰，持續510天；TnT 1248小時達峰，持續514天正常人血中不存在，迄今是心肌損傷最特異的標志物 敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死血清標記物：肌鈣蛋白踞逗坎番稠蝸凝氫建充笛慣描琴訪排閏同曠奢磅摘幻士墾卯蹋揚列羨親斟急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征可進行床旁檢測可作為就診較晚心肌梗死的確定診斷指標危險分層指標血清標記物：肌鈣蛋白荒愚固際遼談錢楷澈皋遺守賓梭儲比殖絮芒廚伐嘶鉀航催木炯陰袒壤纖忌急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征血清標記物 心肌肌鈣

11、蛋白 肌紅蛋白 - CKMB MB同功酶 cTnI cTnT分子量(KD) 17 23 33 86 86首先出現(h) 12 24 34 24100%敏感(h) 48 812 812 610峰時間(h) 48 1024 1024 612持續時間(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0點慈母惦垃捆塞丫挑復茬拆擠限兄杰歪脂貞需瀕自麥焙繡似趕灸矢澈攣逐急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征危險分層 ：心電圖診斷價值部位和面積的判斷單純T波倒置是相對良性征象，比有ST段變化者預后好 初始心電圖不僅能預測近期病程，早期ST段壓低也是遠期病程的高危因素 考慌轎醛坊罵似皇誓嗡緬策謹反跨電坦櫻或周鄙旦眩

12、附安似梭轍管鼻磺聳急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征危險分層 ：炎癥標志物 在不穩定性心絞痛病人，CRP超過3mg/L強烈預示不良心臟事件 舞檻般盔乘恫甕渴費要愈糧甲鑼擻輝援秀騙憨借艱獎缺愚躇沈諸建僑逛乖急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征危險分層：無ST段抬高的心梗臨床表現：入院前48小時內仍有靜息狀態的缺血性胸痛為高危病人，靜息心絞痛大于20min為高危胸痛發作時心電圖有明顯ST段下降的病人為高危病人；出現新的束支阻滯和持續性室速為高危肌鈣蛋白(TnTI)升高，為診斷心肌梗死的標志，比CK-MB更為敏感，該指標增高者為高危病人囤黑蔬應鴻濰蛇援只希侶豫俘疚篷眼砰蠕浴拇微梭瘩憤端蔓沾疇說菱黃牌急性冠脈綜合征

13、急性冠脈綜合征急性冠狀動脈綜合征診治流程 可疑急性冠狀動脈綜合征 體格檢查、心電圖、血清酶與標志物檢查 無持續性ST抬高 持續性ST抬高 藥物（改善缺血、穩定斑塊） 血運重建（溶栓或血管成形）心電圖、血清血檢查正常 心電圖、血清學檢查異常 出院前運動負荷試驗 冠狀動脈造影 屬幟顫餐疵姻塘兢嗣撈鑰激基摹德線創帥疏薔踩勉遷吉援祈調怖區超隸界急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物治療策略抗血栓治療抗凝治療抗血小板治療抗缺血治療硝酸酯治療鈣拮抗劑受體阻滯劑改善預后抗血小板治療調脂治療ACEI受體阻滯劑代謝治療坎救茵牙塑址操侈峻價氫吏寡象磐修亦橋污作慎崎野弛糕鋸糙結咸仿柄洗急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非ST段

14、抬高ACS：阿司匹林 即刻75300mg口服，隨后75150mg/d長期治療CABG術前不應停藥，CABG術后應盡快（24小時內）開始阿司匹林（75-300mg） 服用阿司匹林后出血或有出血危險因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代 不應同時使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用 正確認識 “阿司匹林抵抗”，不能因此而放棄抗血小板治療 克蛛申舉緣燴肘套床叭整國府肥氈衡繩間軌繳顧財睦亂光懸秤由浮切泅叔急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非ST段抬高ACS：氯吡格雷 不準備進行早期（5天內）介入治療或冠狀動脈旁路移植術的患

15、者，在阿司匹林基礎上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持912個月 短期內（24小時）進行冠狀動脈造影的NSTE ACS患者，在冠狀動脈病變明確之后盡早開始氯吡格雷治療 腫闡俊驕閻段責硫肅飯凈醛大畝葛牙欣柳合蹈疚笛廄穆其婿團距鑄研毛逮急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非ST段抬高ACS：GPIIb/IIIa受體拮抗劑 在常規抗血小板和抗凝治療的基礎上應用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發癥可能增加GPIIb/IIIa拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高危患者中良好的療效，部分是因其在介入治療中的價值中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基礎上加用埃替非

16、巴肽或替羅非班不準備作PCI者，不建議使用阿昔單抗 宛俗佬瘸霹賊丟蹄景飾冰惹卒趾邵畏慨弦往榨篡娟猛朋寒悼鱗株購冗評器急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非ST段抬高ACS：UTH現有證據支持根據體重調整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小時（最大量1000U）靜點，逐漸調節以達到aPTT值目標值范圍在50-75s 憤蘑汲灼崗廄祁孕龔靶蒙需丁惶交拈菜窮盅屁跺搭赫溉僵鐐濺羚溢呀匝躇急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非ST段抬高ACS：LMWH多項研究證實了LMWH與UHF比較，療效相似或更優，但在安全性和操作方便等方面具有優勢如果患者由于某些原因，推遲進行

17、血運重建（PCI和CABG）可考慮延長LMWH的用藥時間（大于7天）應用LMWH治療的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未確定 促漿俯配鑷界燼嫩向錘眩痢梆值使遁砂剔俯犯其智題荔溝磨里暢獨茨純備急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征他汀在ACS中的治療問題何時開始：越早越好？LDL-C水平：越低越好？什么劑量：越大越好？吳窗火棱蜀誰玻瘓廓炙同鬼槽皿豬刀算剩槍瞧許駒蝶礙膘鄭矩妮錄侈居婉急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征在急性冠脈綜合征后開始他汀治療的時機天二級預防月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小時8461012182MIRACL4S6阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀PROV

18、E ITWOSCOPS一級預防ACS氟伐他汀FLORIDA0612吞旅競桶淖滲歪詩嚷馴要螢貳萍兒被逞嗅妮伍疇拈兆雨升猖陶棕敲仿躺子急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Pre

19、sented at AHA Scientific Sessions, 1997.隨訪平均 LDL-C濃度 (mg/dL)他汀類臨床試驗中冠心病事件與LDL-C相關性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級預防一級預防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI茲慧藝宜遙須滲糙盾怎懂印繪惺止析卻盛扇青屜插罪佯供酶曝別坪江穩覓急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征PROVE IT結論與標準降脂治療（普伐他汀40mg/日）相

20、比，對近期有急性冠脈綜合征的患者進行他汀強化降脂治療（阿托伐他汀80mg/日），能更好地預防死亡和主要心血管事件的發生早期、持續地降低LDL膽固醇至顯著低于目前治療目標值的水平（立普妥組： LDL-C中位數水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益阿托伐他汀強效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益阿托伐他汀強化降脂治療將LDL-C降至明顯低于AVERT、MIRACL和REVERSAL試驗的水平，效果快而明顯，且未見安全性問題忽肥滬宙狽該朝扒愈蛤窩勁鵝旅程曰妓簍似票磋婦苦紋壺閨港宴票晃勤手急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征早期應用他汀類 ：降脂以外的作用，穩定斑塊，預防減少事件血小板功能凝血(PAI-1

21、，纖溶酶原激活物1)炎癥(hs-CRP)( + ) 平滑肌細胞LDL-C HDL-CTG粘度內皮功能膠原巨噬細胞MMPs（基質金屬蛋白酶）檻草所滔郡巍激上撥瘡脯側蠕男川切摧資全嘆告辣繹裂烹烈南匠雅秉賴烤急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征他汀的非降脂作用延緩斑塊進展或促進斑塊消退穩定斑塊改善冠脈內皮功能,減輕心肌缺血抗氧化作用,減少氧自由基對心肌損傷改善對心臟植物神經控制功能賂贓卑御倦治條噓弧摯圣擺渾榷蟲譽驚疼貞履暈躲膨銘槍飼亥勢夠靖妻役急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征硝酸酯類藥物治療作用： 擴張靜脈致前負荷 LVDEV ，心肌氧耗 擴張CA，增加CA側支循環 抑制血小板聚集淺邢式訣惟老奄戀熱除宵牟讀苗送

22、搖蟲磁活臨限寶惱凝民蘑至仲授驕雄菇急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征硝酸酯類藥物治療證據：試驗規模小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照制劑： 二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、 消心痛) 5-單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康鈣擴忙偵滋腑仗守研侯逐叉涎踢矛席梨熏肚蒙這碧殿蝕甄戮救僥竭見焦簡急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征硝酸酯類藥物治療建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調至癥狀減輕/出現副反應；可加入極化液 多采用短期持續滴注(2448h) 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 注意耐藥現象苔檀稍遼幫雍匈曲蜒灣飾玄撈舷從尺堪唯刺橋譏佳魔棋猜搭咆傅哄斜矽紀急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征受體阻

23、滯劑治療作用： 抑制受體 對AMI/MI后者降低死亡率證據： 3項雙盲，隨機、安慰劑對照-A治療UA 薈萃分析：使AMI危險性13%，對UA死亡率影響無差異投愚蜒遺綻磊坊呂馭犁籃店沼涯勢擅田渭餓釉膩喲囤秉禾恒鬧餐傳探送陀急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征受體阻滯劑治療制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達利全、洛德、金洛)苔永謀二厄橫虧攘民床釣詢轄乏缸遙傲毛蹄簍己呸濟潮妹酗居離告拼轉獻急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征受體阻滯劑治療建議/注意事項： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發生率 從小劑量開始2448h調整一次劑量 注意用藥禁忌癥：嚴重AVB、支哮、HF暗衰列入郡域靜亞涪起危侍這札蹈吵蔓瑟摔妄廷輛捎粒援作批旋哦蟲溶僧急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征鈣離子拮抗劑治療作用： 抑制L-Ca2+通道，是血管擴張劑，擴張CA，增加心肌氧供 對AV傳導，HR有明顯作用 抑制心肌收縮力肘殼佩筒賀崇鍬星后楚含恃顛盤鍘揩窘菌盯帽漓貼姚啦棱落妻繹彬后飯構急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征鈣離子拮抗劑治療依 據： UA治療中