1、第11部OSA患者圍術期管理的專家共識吳新民（執筆）張炳熙（執筆）于布為薛張綱葉鐵虎王俊科鄧小明阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA系指患者睡眠時周期性地出現部分或完全的上 呼吸道梗阻。由于此類患者圍術期潛在有發生上呼吸道梗阻的危險，且多伴有 高血壓或心臟病，故不論所施行的手術是否與矯正 OSA有關，該類患者應列為 麻醉的高危患者。因此，為降低發生不良結局的可能性，提高 OSA患者的圍術期管理質量， 特提出OSA患者麻醉和圍術期管理的專家共識。一、OSA的發病率美國OSA的發病率約為5%-25%O我國尚缺乏大樣本的流行病學資料，但 根據已有數據估算，OSA的發病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度

2、 的不斷提高，其發病率會大幅增加。不幸的是，約有 80%95%勺OSA患者在手 術前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫師必須掌握OSA的診斷標準。（見本共識第三部分：OSA的診斷標準）二、OSA的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和側壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上 的肌肉張力保持其開放。睡眠時由于肌肉松弛，舌后墜，可不同程度地使咽腔 變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會厭，而 產生鼾聲和低通氣狀態（經口、鼻氣流少于清醒時的 50%以上并持續10s以上 時）。當咽腔壁肌肉完全失去張力時，咽腔塌陷，由于舌完全后墜，形成上呼 吸道完全梗阻，出現雖用力通氣、但無氣流通過

3、、無聲音的窒息狀態。窒息時間如超過10s,就將引起低氧、高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會觸 發用力通氣和氣道負壓進一步增加，并導致患者睡眠減淺，腦電呈現爆發性抑 制，出現肢體活動、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾 聲。患者氣道開放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，復又進入深睡狀態。睡眠 結構的紊亂和反復發生的憋醒可造成中樞神經系統的損害及自主神經系統功能 紊亂，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起頭痛，記憶力減退，個性和認知改1 / 11 變。睡眠時反復出現不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，可引起肺動脈高壓、 肺心病、高血壓（晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物療 效差，血

4、壓波動大）、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時呼吸道負壓 增加，可引起輕度負壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細胞生成素增高，可產生紅細 胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發或加重血栓形成。三、OSA的診斷標準睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時發作5次以上，或呼吸氣流較正常下降 50%并伴有脈搏血氧飽和度（SpO2） 下降超過4%,即可診斷為OSA目前多以多導睡眠圖（PSG的結果作為診斷 OSA的金標準。睡眠時鼾聲（超過 60分貝）大、門外便可聞及，睡眠時常出現 體動、憋醒，并有人觀察到其睡眠時出現呼吸停止，晨起頭痛，白天困倦，在 安靜環境中極易睡著，可能患有高血壓，

5、便可確定診斷為OSA打鼾和缺氧為最突出的臨床表現。OSA需要與中樞型睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等疾病鑒 別。有助于診斷OSA的臨床癥狀和體征見表1、2和3。四、OSA患者的術前準備1、對OSA的嚴重性和其圍術期風險的評估麻醉科醫師應當與外科醫師合作，在術前對疑似 OSA的患者進行詳細的評 估，包括：病史回顧、與患者或家屬了解患者睡眠情況、體格檢查等，必要時 應進行睡眠監測。應根據臨床印象（夜間打鼾、頻繁體動、多次憋醒、白天嗜 睡）和睡眠研究確定存在 OSA的嚴重程度、致病原因、手術部位、創傷程度和 術后鎮痛等情況，來確定其圍術期風險性，制定詳細的麻醉、監測和術后鎮痛 方案。重度O

6、SA患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術以及氣道手術時，術后 均需要有效鎮痛，使圍術期風險顯著增加，對此應明確告知患者、家屬及手術 醫師。2、困難氣道的評估2 / 11OSA患者圍術期的最主要危險是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導后插管困 難、通氣困難，甚至不能維持有效通氣；或拔管后立即出現呼吸道部分或完全 梗阻，術后給予鎮痛藥和/或鎮靜藥后呼吸停止，導致缺氧、腦缺氧性損害，甚 至死亡。70%90%勺OSA患者體形肥胖（BMI30）,且可伴有上呼吸道解剖結構異 常，給氣管插管操作帶來很大困難。全麻誘導及給予肌松藥后可使肌張力下降 上呼吸道塌陷，導致聲門暴露非常困難，使氣道管理的困難程度進一步加劇。

7、對此必須有充分的認識。麻醉醫師在麻醉前需對OSA患者氣道進行全面細致地評估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、 舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥 大、舌體肥大等，并注意結合 Mallampati試驗、直接或間接喉鏡檢查、影像學 檢查等結果綜合判斷。從嚴格意義上講，對所有 OSA患者，均應將其視為困難氣道患者。對擬行 氣管插管全身麻醉的患者，應精心設計氣道處理方案，了解雙側鼻腔的通暢情 況，并準備好相應的氣道管理器具（經鼻異型氣管導管、纖維支氣管鏡、喉 罩、特殊氣管插管設備、緊急氣管切開裝置等）。術前會診時應做好充分地解 釋，讓患者理

8、解和配合可能要在清醒鎮靜狀態下完成氣管內插管。3、重要臟器功能評估OSA患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器的損害越大，麻醉手術的潛在危險 也越大。應注意對心血管系統（合并高血壓、心1律失常及冠心病等）、呼吸系統（肺功能檢查、屏氣試驗等）和腎臟功能 等認真進行評估，同時進行相應的治療，使受損器官達到最佳功能狀態。對重度OSA患者，應考慮于術前即開始睡眠時經鼻罩持續氣道正壓 （CPAP輔助呼吸，也可以考慮在患者可耐受下術前使用下頜前移矯正器、口 腔矯治器或減輕體重。對 CPA阪應不佳的患者，可考慮睡眠時使用經鼻罩無創 正壓通氣（NIPPV或雙水平正壓通氣（BIPAB。通常經三個月的 CPA成 NI

9、PPV治療，就能夠緩解OSA導致的心血管功能紊亂和代謝異常。4、術前用藥3 / 11OSA患者對各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮靜劑或麻醉性鎮痛藥后有發 生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮靜等危險，故術前應慎用，通常靜注東蔗 若磴0.3mg或長托寧0.5mg即可。應用鎮靜劑時應在已做好氣管插管準備后， 給予小劑量（如咪達噪侖每次靜注 1mg）且需密切監測SpO2和通氣狀態。5、麻醉監測設備術前必須準備好完成困難插管的各種設備，備好CPAP乎吸機、麻醉機、具有監測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監測儀，同時還 應備有血氣監測儀和轉運呼吸機。五、OSA患者的麻醉鎮靜催眠藥、麻醉性鎮痛藥

10、和肌肉松弛藥均能夠加重上呼吸道梗阻，甚至 引起呼吸暫停。另外這些藥物能抑制低氧和高碳酸血癥誘發的通氣反應，從而 加重OSA抑制OSA患者對窒息的喚醒能力，使患者可能遭受生命危險。（一）監測方法1、呼吸功能誘導過程、術中、拔管過程和術后早期均須持續監測SpO2確保氧合正常。氣管插管后須持續監測 PetCO2以確保導管在氣管內并通氣正常。2、循環功能圍術期應持續監測心電圖，及時診斷和處理心肌缺血。全身麻醉下施行復 雜手術，應行有創動脈壓監測。（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA相關的矯治術與全身麻醉相比，區域阻滯（包括局部浸潤、外周神經阻滯或椎管內阻 滯）如鎮痛效果佳，則可避免術中和術后使用鎮靜

11、藥和鎮痛藥或降低其用量， 易于保持呼吸道通暢，增加患者的安全性。如可滿足手術需要，應列為首選。 使用區域阻滯時，如需合并給予鎮靜藥，應嚴密監測患者的通氣和氧合狀態。4 / 11 區域阻滯復合深度鎮靜對 OSA患者帶來的危險遠高于氣管內插管全身麻醉，對 此必須有足夠的認識。對于手術創傷大、操作復雜、出血多、伴有大量體液丟 失及轉移的手術以及對患者呼吸、循環功能影響大的手術（如心、胸和神經外 科手術），仍以選擇氣管內插管全身麻醉為宜。2、OSA患者行顫咽成形手術（UPPP應首選氣管內插管全身麻醉。（三）氣管插管技術OSA患者均應考慮存在困難氣道。關于困難氣道的處理請參閱困難氣道處 理專家意見。1、

12、清醒經鼻插管清醒鎮靜下經鼻腔氣管插管為 OSA患者首選的方法。完善的表面麻醉（鼻 腔、口咽和氣管內表面麻醉）是順利施行經鼻腔氣管插管的關鍵。應選擇患者 感覺通氣較好一側的鼻腔施行此操作，如兩側通氣相同則以左側為首選。所用 導管應使用管徑較細、質地較軟的經鼻異型導管。適時的伸屈頸部，旋轉導管 使導管斜面朝向咽后壁有利于其通過鼻道及減少組織損傷。導管通過后鼻孔 后，囑患者閉口用鼻深呼吸，根據導管內的氣流聲，分次推進以接近聲門，當 氣流聲最大時，表明導管口已對準聲門口，隨即在吸氣期順勢將導管送入氣管 內。氣管導管進入氣管內的重要標志是患者嗆咳，此時應立即推注丙泊酚使患 者意識消失，連接麻醉機的呼吸回

13、路和呼氣末 CO2監測，如有肺泡平臺壓力波 形出現，即可肯定氣管導管位置在氣管內，然后方可根據手術需要使用非去極 化肌肉松弛藥。遇經鼻氣管插管困難時，應盡早使用纖維光導喉鏡或氣管鏡引導。為減輕 患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當的鎮靜劑。但此類患者對鎮靜藥比較敏 感，用量一定要控制，提倡咪達嘎侖 0.51mg分次給藥，保持清醒鎮靜水平， 同時可輔助適量芬太尼1聞/kg。如患者使用鎮靜藥后出現缺氧、掙扎、牙關緊 閉，應立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者，同時使用視可尼喉鏡 或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時應及時行快速氣管造口（切開）術。切 忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。5 / 11

14、2、快速誘導經口插管對行非OSA矯正手術、且無通氣困難和插管困難的 OSA患者，可行快速誘 導經口插管，必要時配合使用先進的輔助插管設備，以確保患者麻醉誘導過程 中的安全和舒適。23、快速誘導經鼻插管在有條件且技術熟練的單位，對于行 OSA矯正術，確保無通氣困難的 OSA 患者，在借助纖維支氣管鏡下可進行快速誘導經鼻氣管內插管，以保證患者麻 醉誘導過程中更安全和舒適。（四）麻醉管理1、麻醉藥物全身麻醉時可選用起效迅速、作用時間短的強效吸入麻醉藥如七氟烷、地 氟醍，靜脈麻醉藥丙泊酚和麻醉性鎮痛藥瑞芬太尼，輔助中作用時間非去極化 肌肉松弛藥維持麻醉。手術結束時，要確保患者及時清醒，各項反射恢復正

15、常。2、呼吸道管理麻醉中的呼吸管理非常重要。深度鎮靜需要確保呼吸道通暢，潮氣量滿 意。OSA患者行OSA矯正術時可選擇鋼絲加強氣管導管，但需注意開口器可能 擠壓氣管導管，頭部的移位也可能導致氣管導管扭曲、移位。特別是氣管導管 出鼻孔處極易打折梗阻，表現為氣道壓明顯升高，須及時與術者溝通，調整導 管位置，共同管理好氣道。手術中應持續監測呼氣末二氧化碳分壓。OSA患者矯正術后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內的分泌物、創面滲出、 出血和水腫，導致拔管后發生氣道阻塞的危險性很高，尤其是鼻部手術后局部 包裹的患者，更應注意。拔管時（無論是在手術室、PACU ICU）以采用頭高位為宜，患者應該定 向力完全恢復

16、、對指令有反應（不可將患者不自主的活動如反射性地抓氣管內 導管、突然要坐起等誤認為患者已完全意識恢復），嗆咳和吞咽反射恢復和神6 / 11 經肌肉傳導功能完全恢復（T4/T109抬頭實驗5s、VT8ml/kg、最大吸氣峰 壓-25cmH2O和PetCO293% ,即可在吸氧和監測脈搏血氧 飽和度下送返普通病房。如患者接受 PCA鎮痛治療，必須在病房應繼續監測心 電圖、無創血壓及脈搏血氧飽和度。應注意在術后第三天或第四天，患者可能會再現術前病態睡眠模式，出現 快速動眼”睡眠期反跳，再現呼吸抑制，須及時處理。33、循環管理術后應對患者的血壓及心率進行嚴格地控制，將收縮壓控制在不高于 140mmHg

17、,心率不超過100次/min的水平。(二)術后早期拔除氣管內導管患者1、術后鎮痛8 / 11OSA患者使用阿片類藥物后發生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險性很大， 鎮靜藥物（苯二氮卓類、巴比妥類）與阿片類藥物的聯合使用更會使呼吸抑制 和氣道梗阻的風險增加。故如有可能，應在切口周圍注射長效局部麻醉藥止 痛，并推薦首選非答體類抗炎藥鎮痛，必要時再復合給予少量的阿片類鎮痛 藥。采用外周神經阻滯鎮痛和患者硬膜外自控鎮痛是OSA患者術后鎮痛的理想方法。患者自控靜脈鎮痛或患者硬膜外自控鎮痛給予背景量持續輸注需十分慎 重或完全不用。凡接受術后自控鎮痛的 OSA患者，均需要進行嚴密監測打鼾、 鎮靜水平、呼吸頻率和

18、SpO2等。2、呼吸管理術前曾使用CPA或NIPPV者，或重癥OSA患者（即使術前沒有使用 CPAP 或NIPPV ,如果拔管后出現呼吸道梗阻或頻發低氧血癥，應該經鼻給予 CPAP 或NIPAR重癥OSA患者均應接受氧療，直至吸空氣時能夠維持滿意的 SpO23、體位患者回病房后應改為側臥位或半坐位，盡可能避免仰臥位，以利于改善患 者潮氣量，減輕拔管后舌后墜的程度。4、監測OSA患者拔管后在PACU平均應停留3h以上。大多數嚴重并發癥發生于術 后2h內，如果拔管后出現呼吸道梗阻或低氧血癥，在 PACU至少應持續監測到 最后一個上述不良事件發生后 7h時。對術后返回病房的患者應常規進行 24h時 監測，包括心電圖、SpO2和無創血壓等，直到吸空氣睡眠時 SpO2持續高于