1、神經系統的護理(hl)常規一、一般護理：二、觀察要點 三、護理交班內容四、特殊藥物(yow)的觀察五、血壓調控注意事項六、意識障礙程度的分類 共二十八頁神經系統的護理(hl)常規七、肌力的分級 八、洼田(w tin)飲水試驗九、定位癥狀 十、瞳孔的觀察十一、Glasgow昏迷量表評估法： 共二十八頁神經系統(shnjngxtng)的護理常規一、一般護理：二、觀察要點 三、護理交班內容四、特殊藥物的觀察五、血壓調控注意事項六、意識障礙程度(chngd)的分類 共二十八頁一、一般(ybn)護理1、休息：保持安靜，腦出血患者應絕對臥床休息2-4周，床頭抬高1530，翻身時盡量減少頭部擺動。煩躁者遵醫

2、囑予以鎮靜劑，如有癲癇大發作，盡快制止。2、飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養豐富的流質或半流質，昏迷或有吞咽困難的，發病(f bng)第23天遵醫囑予鼻飼飲食。共二十八頁一般(ybn)護理3、保持呼吸道通暢，意識不清者平臥頭偏向一側或側臥位，及時清除口鼻分泌物。正確吸氧。4、加強基礎護理，保持肢體功能位，預防(yfng)壓瘡、肺部感染，泌尿系感染及血栓形成等并發癥的發生。5、心里護理，消除患者緊張恐懼的心情，安慰鼓勵患者，樹立戰神疾病的信心。共二十八頁一般(ybn)護理6、根據病情備好一切搶救用品（吸引器、搶救車、呼吸皮囊、氣管切開包等。）7、保持大便通暢(tngchng)，3天無

3、大便應灌腸或開塞露塞肛。8、注意安全，必要時使用約束帶，防止自傷或傷人共二十八頁二、觀察(gunch)要點： 1、嚴密觀察生命體征、頭痛、嘔吐、意識障礙及瞳孔的變化。注意腦疝的早期表現（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔不等大、呼吸不規則等）觀察有無上消化道出血。四肢肌力、語言功能、呼吸道通暢情況(qngkung)、出入量、兩便、飲食、情緒等。 共二十八頁三、護理交班(jio bn)內容1、意識障礙情況。2、瞳孔變化。3、生命體征。4、頭暈、頭痛、嘔吐情況。5、視力變化。 6、排尿、排便情況 。7、出入量情況。8、呼吸道通暢情況。9、肢體活動情況。

4、10、皮膚(p f)情況。10、情緒和心理變化。共二十八頁四、特殊(tsh)藥物的觀察1、20%甘露醇125250ml，靜滴，半小時內滴完，每68小時1次。（有致腎衰作用，觀察尿量及尿色。）防止外滲。2、地塞米松 10mg稀釋后靜滴，一日可用20到30 mg。3、速尿2040mg靜注。4、甘油果糖500ml靜滴，36小時滴完。其降壓作用緩和，可用于腎功能不全者。5、肝素(n s)等抗凝藥物使用過程中，注意觀察有無出血傾向、皮膚瘀點和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等，有消化性潰瘍和高血壓者禁用。共二十八頁五、血壓(xuy)調控注意事項 1、急性期一般不予降壓藥，而以脫水降顱壓治療為基礎，但當血壓過高時

5、，可增加再出血的風險，當血壓200/110mmhg，（腦梗死220120mmhg）應采取降壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmhg左右。2、降壓速度和幅度不宜(by)過快、過大，以免造成腦低灌注。 共二十八頁六、意識障礙(zhng i)程度的分類：1、以覺醒度改變為主的意識(y sh)障礙臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者對自身及周圍環境的刺激作出應答情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現分為：共二十八頁以覺醒度改變為主的意識(y sh)障礙（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患

6、者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(hu dng)接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。共二十八頁以覺醒度改變(gibin)為主的意識障礙2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(bioxin)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。共二十八頁以覺醒(juxng)度改變為主的意識障礙（3）昏迷 ：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射(fnsh)活動等

7、可分三度：淺昏迷：意識完全喪失，可有較少的無意識自發動作，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。共二十八頁以覺醒度改變(gibin)為主的意識障礙中昏迷 ：對外界正常刺激均無反應，隨意活動少，對強刺激反應減弱，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉(jru)松弛、去大腦強直等。深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便失禁，生命體征明顯變化，如呼吸不規則、血壓下降。共二十八頁2、以意識(y sh)內容障礙為主的意識(y sh)障礙（1）、意識模

8、糊：表現為情感反應淡漠(dnm)，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激反應低于正常水平。（2）譫妄：在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續數日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。共二十八頁特殊類型(lixng)的意識障礙（1）去大腦皮質狀態 （去皮質綜合征）為一種特殊(tsh)類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊(tsh)狀態。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反

9、射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者常可較長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發作持續狀態、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。共二十八頁特殊類型的意識(y sh)障礙（2）無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷為腦干上部和丘腦的網狀激活系統損害所致。病人可以注視檢查者和周圍的人，貌似(mo s)覺醒，但緘默不語，不能活動。見于腦干梗死。（3）、植物狀態：指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態。病人對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應，有自發或反射性睜眼，存在吸允、咀嚼、和吞咽等原始功能，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。共二十

10、八頁七、肌力(j l)的分級 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服(kf)地心吸收力，能抬離床面 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】共二十八頁八、洼田飲水(ynshu)試驗日本學者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作(cozu)簡單，利于選擇有治療適應癥的患者。但是該檢查根據患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結果不一致的很多，并

11、要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗。患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。共二十八頁洼田(w tin)飲水試驗1級（優）能順利(shnl)地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下共二十八頁九、定位(dngwi)癥狀 基底節：出血對側偏癱或伴偏身感覺障礙或偏盲。雙眼向出血凝視。如出血在主側半球則有運動性失語。嚴重者發生(fshng)顳葉鉤回疝。丘腦：多數較早出血意識障礙及顳葉鉤回疝。出血對側偏身感覺障礙重于偏癱，兩側瞳孔縮小或大小不等，雙眼向上或向下凝視或向鼻側凝視。橋腦

12、：昏迷、四肢癱，雙側針尖樣瞳孔，眼球固定于正中，可呈去大腦強直，少數輕型局限于一側，即出血側周圍性面癱，對側偏癱，雙眼球向偏癱側凝視。共二十八頁定位(dngwi)癥狀小腦：爆發者突然死亡。多數突感后枕部劇痛旋轉性頭暈，持續性嘔吐，早期可發現眼球震顫，步態不穩，出血側瞳孔縮小及面癱，常無偏癱，很快出現顱壓增高，腦干受壓甚至枕骨大孔疝，呼吸心跳突然停止。腦葉：頭痛、嘔吐、腦膜(nom)刺激征明顯。痙攣、抽搐的發生率較基底節出血為高，運動障礙、知覺障礙和意識障礙相對較輕。共二十八頁十、瞳孔(tngkng)的觀察普通光線(gungxin)下瞳孔的直徑為34cm，一般認為2cm為瞳孔縮小，見于頸上交感神

13、經徑路損害，如橋腦出血、腦室出血壓迫腦干或鎮靜催眠藥重度。5cm為瞳孔散大，見于動眼神經麻痹，顳葉鉤回疝、視神經病變、或阿托品類藥物中毒共二十八頁十一、Glasgow昏迷(hnm)量表評估法：本法主要依據對睜眼、言語刺激(cj)的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其檢查內容及評估法如表：總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態）。共二十八頁A睜眼反應： B語言反應：4分正常睜眼， 5分：言語定向力準確3分對聲音刺激有睜眼反應 4分：言語錯亂(culun)，缺乏定向力2分對疼痛刺激有睜眼反應 3分：不適當的言語反應（喊、叫）1分對如何刺激無反應 2分：不能理解的言語反應的對話 1分：無言語反應C局限性動作反應6分：能按吩咐活動肢體5分：刺激肢體，局限性動作反應定位準確4分：刺激肢體，肢體出現泛化的逃避、回縮動作3分：刺激肢體，出現異常強直動作（去大腦強直）1分：刺激肢體，無反應，不能活動。共二十八頁謝謝(xi xie)聆聽共二十八頁內容摘要神經系統的護理常規(chnggu)。6、根據病情備好一切搶救用品（吸引器、搶救車、呼吸皮囊、氣管切開包等。1、嚴密觀察生命體征、頭痛、嘔吐、意識障礙及瞳