感.動中國基層醫院感染防控培訓項目系列課程之基于醫院感染防控的安全注射二一什么是安全注射為什么要安全注射三如何實現安全注射內容提要二一三什么是安全注射非安全注射的危害如何實現安全注射注射，臨床實踐中必不可少的基礎措施

一什么是安全注射概念：措施與種類采用注射器等醫療器械將液體或氣體注入體內，達到診斷、治療等目的

的過程和方法WHO安全注射操作手冊定義的注射，不僅包括肌內注射、皮內注射、

皮下注射、靜脈輸液或注射、牙科注射；還包括使用注射器的其他操作

（如采血和各類穿刺等操作）性質：有創操作，范圍廣泛注射抽血+穿刺針采血導管置入各種穿刺介入診療技術InjectionSafetyAideMemoire,WHO,2000臨床最常見的診療行為，治療量大據估算全球總注射量160億次/年醫療機構中56%的患者接受過至少1次注射人均注射量3.4次/人/年，90%為注射治療我國臨床注射治療量巨大人均輸液8瓶/年（2009）WHO全球安全注射網絡安全注射及相關操作手冊i2010

一什么是安全注射臨床實踐中數量最大的侵入性操作注射，為的是治病，而非致病

一什么是安全注射安全注射對接受注射者無害對實施注射的醫護人員不帶來任

何可避免的危險注射的廢棄物不對社會造成危害【來源】WHO全球安全注射網絡安全注射及相關操作手冊i2010標準預防是醫院感染防控的基石，安全注射是標準預防重要且基本的組成①違規重復使用一次性注射器具；②可重復使用注射器具消毒滅菌不合格和/或使用不規范；③違規共用注射器具和/或注射用藥液；臨床注射行為不規范，無菌技術操作和/或標準預防措施執行不到位；④對使用后注射器具的處置不當，隨意丟棄或未置入規范的盛裝容器內；⑤針對醫務人員和社會公眾的關于合理注射（主要是減少不必要的注射）、安全注射的宣傳教育和指導監督不足等。安全注射的主要問題非安全注射-患者安全①使用過期藥物——2010年河北保定某醫院因使用過期溶媒導致接受注射者感染偶發分枝桿菌；②共用針具——2010年河南駐馬店某結核防治機構因為在校小學生做皮試時多人共用針管導致HCV感染聚集；2011年安徽渦陽因為多名患者注射時未更換針頭針管引發HCV感染聚集性事件；2012年廣東紫金某醫療機構因未按規定使用一次性注射器導致出現383例HCV疑似感染；③違反注射規范和操作規程——2013年遼寧丹東某門診部因違反注射診療規范和操作規程造成99名接受注射治療者感染HCV。非安全注射-職業安全1000名醫務人員/年：1032次100床位/年：121.3次中國每年發生3824118例

（1032÷1000×3705541）遠遠高于美國（384325）調研結果——中國銳器傷發生率高護理人員發生針刺傷多與非安全注射行為有關處理醫療廢物移除靜脈針具輸液前準備針具回套動/靜脈采血非安全注射-職業安全

一什么是安全注射

以醫療機構的視角，按風險來源審視

外部輸入風險注射用器具、藥品、材料等的產品質量非正確使用信息非合理用藥習慣

內部衍生風險注射的“過度”與“濫用”（理念、制度）非正確的注射（行為、制度）未達標的消毒滅菌（管理、制度）被相對忽視了的職業暴露（理念、行為、管理、制度）不被關注的醫療廢物管理（理念、行為、管理、制度）注射風險，無時無處不在，防不勝防

一什么是安全注射關鍵風險傳染/感染性疾病的注射途徑傳播高危群體患者——接受診療獲得性醫院/醫源性感染醫務人員——實施診療+職業暴露獲得性醫院/醫源性感染非醫非患接觸者——非直接接觸注射風險因素獲得性感染高危時段前處理——器具、用品和局部環境等準備；溶藥與配液穿刺——標準操作（環境、手衛生、注射部位消毒、規范作業術）輸注/抽吸——推(灌、加)注、抽吸和更換等的時間、過程和方式等后處理——銳器分離、注射產生醫療廢物的處理等基于醫院感染防控視角的安全注射關注

一什么是安全注射器具不規范的復用、共用不規范的清洗消毒滅菌藥液/溶液不規范的貯存保管啟用不規范的復用、共用執行主體/行為意識淡漠僥幸心理行為隨意風險千條線，聚焦一根針

一什么是安全注射安全注射，核心在于阻斷傳播途徑污染的注射器具/藥液易感人員感染/傳染源非規范的注射相關操作

污染至感染的演變清潔/無菌用品環境…污染不規范操作…污染傳導感染傳播當前安全注射風險新特點相對于注射具體操作中存在的風險，臨床注射/穿刺應用過多、過度的傾向更值得警惕相對于對患者注射安全的重視，醫務人員因職業暴露導致醫院感染的風險更引人關注相對于穿刺、輸注風險因受到普遍重視而減低，注射前、

后處理過程中存在的風險對安全注射的影響越來越大相對于為達成安全注射目標而對更先進注射用具和技術的偏好，現實實踐并未能保證注射安全的實現

一什么是安全注射

一什么是安全注射WHO為確保在全球范圍內安全合理地進行注射，

制定四個目標規范安全合理進行注射的國家政策和計劃確保注射器材的質量和安全促進安全注射操作及設備的公平分配和普及做到適當、合理、經濟的注射WHO為安全合理注射設定的目標二一三什么是安全注射非安全注射的危害如何實現安全注射

二非安全注射的危害非安全注射:健康保健相關感染重要途徑因為注射不可避免，所以，注射相關感染防控至關重要注射相關血傳性疾病感染/傳播注射部位感染注射執行者職業暴露除注射執行者外的注射器具接觸者暴露尤其是，非疾病診療性注射的應用越來越普遍和廣泛非安全注射的危害(1)病原微生物傳播導致的疾病病原微生物（細菌、病毒、真菌和寄生蟲等）傳播超過40種病原體可以通過血液傳播，其中主要包括HBV、HCV、HIV等增大預防血液傳播性疾病的負擔一般潛伏期長且隱蔽，影響診療的及時性、準確性和有效性

二非安全注射的危害對接受注射者的主要損害感染性疾病血源性病原體感染，主要是HBV、HCV、HIV其他微生物感染，包括菌血癥、局部膿腫或炎癥等非感染性疾病注射部位疼痛、淤血、硬結，以及輸液反應等不適WHO研究數據在2010年，估計多達170萬人由于不安全注射感染乙肝病毒，多達31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，多達33800人感染了艾滋病病，使用同一注射器或針頭為多人注射助長了傳染病的傳播

——（/qwfb/150227/4582162.html；39健康網/）非安全注射的危害(2)

二非安全注射的危害非安全注射的危害(3)對實施注射者的主要損害職業暴露針刺傷其他職業暴露醫務人員感染相關職業暴露危害巨大WHO(2003)年數據，全球3500百萬醫護人員中，每年約300萬人有經由皮膚的血源性病原體暴露經歷；200萬有HBV暴露經歷；90萬有HCV暴露經歷；17萬有HIV暴露經歷4.4%HIV感染和39%HBV、HCV感染(什么意思？感染率？)未接受暴露后預防(PEP)的醫護人員，針刺傷后感染HBV的風險為23-62%，感染HCV的風險為0-7%

二非安全注射的危害

2018年3月，美國明尼蘇達州的一名護士被爆出用相同針筒向多名病人注射，致使多達161名患者面臨感染艾滋病或肝炎的風險

2017年12月16日晚韓國梨花女大木洞醫院4名新生兒接連死亡事件的確切原因是醫護人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射，而且該違規注射是1993年建院以來的慣例

2017年1月，國內某中醫院因復發性流產接受封閉抗體治療（從丈夫靜脈血提取淋巴細胞給復發性流產配偶皮內注射），導致5例女性感染HIV，其中2人為孕婦。原因系進行血液標本細胞收集操作時因吸管數量不夠，部分標本處理重復使用吸管非安全注射導致的醫院感染暴發(1)

二非安全注射的危害國內與注射相關的感染暴發事件(官方發布)——思考：究竟是發生率低，還是監測能力不足？時間事件1996年1996年上半年常德市多個衛生院、私人診所因使用劣質注射器導致46名病人出現臀部感染1996年1998年8月福建省某衛生防疫站報道消毒失敗導致偶發分枝桿菌暴發感染的調查1998年1998年11月福建南平市延平區樟湖鎮某衛生院第二門診部發生59例注射部位分支桿菌感染事件2011年2011年下半年溫州15人因針灸感染分支桿菌事件2013年2013年1月遼寧省東港某門診部99人接受治療靜脈曲張感染丙肝事件2017年2017年2月浙江省某院一技術人員違規操作致5名治療者感染艾滋病事件非安全注射導致的醫院感染暴發(2)

二非安全注射的危害時間地點風險環節結果2010年保定使用過期溶媒注射感染偶發分枝桿菌2010年哈爾濱輸注過期“肌苷葡萄糖注射液”無2010年河南多名學生皮試共用針管無2010年廣東未使用一次性注射器丙肝聚集性事件2011年安徽共用注射器丙肝聚集性事件非安全注射導致的醫院感染暴發(3)國內與注射相關的感染暴發事件(文獻報道)——思考：文獻報道的暴發很少，原因何在？

二非安全注射的危害一二三什么是安全注射非安全注射的危害如何實現安全注射注射操作全流程各環節相關感染風險導致接受注射者感染的常見非安全注射風險(非規范的)注射器具用品的復用、共用注射(藥)液污染及/或共用血糖監測設備、器具污染非規范的操作行為——每個環節的每項操作/處理不當均可

導致不安全注射的發生

三如何實現安全注射前處理：器具、用品、藥液，以及局部環境等準備穿刺：規范的作業術(無菌操作)、標準預防輸注/抽吸：規范的作業術(無菌操作)、標準預防后處理：注射后產生醫療廢棄物的處理確保對接受注射者無害(1)

三如何實現安全注射對接受注射者的損害源自何處注射的濫用不規范的無菌技術及消毒隔離不正確的用藥一次性使用及可復用物品不規范使用，“一人一針一管”不落實不合格的藥物配制及注射環境導致患者傷害的不安全實踐使用單個注射器（具有或不具有相同的針）將藥物注射給多個患者；使用用過的注射器（具有或不具有相同的針）重新插入同一個藥瓶或溶液容器（例如生理鹽水袋）以補充針對單個患者的額外藥物，然后將該小藥瓶或溶液容器用于隨后另外的患者；在幾近污染的供應品或設備附近準備藥物；當放置導管或將材料注射到硬膜外或硬膜下腔（例如，在脊髓造影，硬膜外或脊髓麻醉期間）不佩戴面罩（例如手術口罩）ZIDiseases.Guidetoinfectionpreventionforoutpatientsettings-minimumexpectationsforsafecare[M].CrossInfection,2013.確保對接受注射者無害(2)確保藥品無菌狀態(無菌藥液)規范配置清潔環境凈化操作臺集中配置規范儲存按照藥品說明儲存剩余藥品規范處置規范配制(溶藥、抽吸)每次進入藥瓶的針、注射器均為新無菌、一次性使用規范消毒瓶塞和安瓿不共用藥液胰島素、肝素液、生理鹽水、對比劑等

三如何實現安全注射嚴禁注射器、針頭、延長管復用/共用始終保持注射針具的無菌每次/針/穿刺、置入或采血：一人一針一管一次使用血糖儀一用一消毒不要共用采血筆/使用一次性采血針嚴格無菌操作手衛生；減少操作中手在不同清潔級別界面間頻繁而重復切換醫用外科口罩無菌/清潔手套置管操作（外周靜脈置管除外）采取最大無菌屏障超聲引導應使用無菌耦合劑等規范皮膚消毒消毒范圍消毒劑作用時間、待干消毒后不要用手觸碰消毒后皮膚等確保對接受注射者無害(3)

三如何實現安全注射藥液準備環節主要風險防控藥液生產環節2012-2013年，美國曾發生的跨州真菌感染暴發事件，涉及20個州，749例患者感染，其中64例患者(8%)死亡，是迄今為止在美國最大規模的醫院感染暴發事件；調查表明，多個批次未開封的甲強龍中檢出真菌，在藥液生產環節即受到了污染，造成此次區域性感染暴發藥液配置環節2012年杜克大學醫院發生一起洋蔥伯克霍爾德菌血流感染暴發事件，調查表明感染暴發原因是護士在配藥步驟之間沒有更換手套，導致芬太尼在配置過程中受到了污染，造成此次醫療機構大規模感染暴發藥液儲存環節1997-1998年，重慶某工廠醫院86名注射青霉素G的患者發生注射部位膿腫感染，培養結果為龜分支桿菌。調查表明，系因存放于地下室潮濕地面的注射用藥品包裝破損，藥瓶散落，藥品可能被泥土污染，增加了操作過程污染，增加了無菌操作的難度

三如何實現安全注射注射器重復使用/藥液共用風險防控(1)注射器復用2013年，遼寧丹東某門診部120名接受微創介入溶栓通脈療法(通過向靜脈內注射藥物)治療靜脈曲張的患者中，98名因此感染丙肝病毒。調查顯示，系實施注射者使用已接觸過患者的一次性注射器抽取生理鹽水(多人共用)和配制治療用藥，并將配制藥物用于為不同患者進行注射治療藥液共用美國某三級醫院發生瘧疾院內感染事件，原因為院方共用生理鹽水沖洗分別用于為患者A(瘧疾患者)和患者B進行注射的注射器，導致B發生瘧疾感染。調查指出，此種操作一是增加了藥液污染的風險（通過注射器、環境、醫療器械、手等），尤其放置于患者區域；二是藥液開啟后或建立連接通路后，隨著暴露時間的延長，會增加污染的風險

三如何實現安全注射JainSK,

PersaudD,

PerlTM,etal.Nosocomial

malaria

and

saline

flush.EmergInfectDis.

2005Jul;11(7):1097-9.美國一項針對臨床醫生注射行為的

調查結果顯示52％的住院醫師會從一個多劑量藥瓶

抽吸藥物給另一個病人使用15.1%的醫生為同一個病人進行治療

時，會重復使用注射器從多劑量藥

中抽吸藥液，其中6.5%的醫生會保存

余下的藥液給另一個病人使用6%的醫生總是或經常將單劑量藥物/

藥瓶用于1個以上病人

三如何實現安全注射注射器重復使用/藥液共用風險防控(2)華盛頓醫學中心血管內置管模擬教學中心單劑量-預沖式沖洗器上海市91所二級甲等以上綜合醫院856個科室注射器具及藥液共用情況調查上海市91所醫院注射器具及藥液共用調查，高曉東，中華醫院感染學雜志2016，第26（11）：2617

三如何實現安全注射結論病區存在大量多劑量藥液共用現象：皮內試驗、胰島素、沖管液、造影劑、肉毒素藥液造影劑高壓注射器共用現象突出，價格較貴，重復使用現象普遍注射器重復使用/藥液共用風險防控(3)正確理解“一人一針一管一用一丟棄”(1)一針,一注射器,只用一次Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html

三如何實現安全注射疑問1：為多人注射時可否只換針頭不換針管

(注射器不回抽)

？不可以，雖然只推藥，但是仍然會有少量血液污染針管疑問2：對于同一接受注射者，注射器和針頭可重復使用多少

次(例如一個部位或多個部位需要多次注射)？最安全的操作：一人一針一管一次操作，可以最大限度降低

藥液污染，預防交叉傳播

三如何實現安全注射正確理解“一人一針一管一用一丟棄”(2)Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html引進“人才”折戟在丙肝高發區！120人接受大隱靜脈曲張介入治療，開診99天，99人感染丙肝注射裝置內的液體流向連接管路內切面形成漩渦—反流并非平行推進連接管路兩側的壓力差具有不確定性---液體流向不受主觀控制0%5%10%15%20%25%30%35%0.30%3%30%乙肝病毒丙肝病毒HIV病毒**SimonsenetalWHObulletin77,1999醫護人員針刺傷所面臨的危脅微量、痕量即可感染疑問3：對于同一接受注射者，可否重復使用注射器抽吸同一瓶藥液，且用完后注射器和藥液均丟棄？當需要額外追加一劑注射時，最安全的操作為：總是使用新

的無菌注射器和進入容器中抽吸藥液，可以最大限度降低藥液污染，預防交叉傳播

三如何實現安全注射正確理解“一人一針一管一用一丟棄”(3)Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html疑問4：使用一個注射器通過一個與接受注射者靜脈導管連接的較長的延長管端口給藥后，此注射器是否還可以用于其他接受注射者？不可以從藥液容器到接受注射者導管的所有東西都是一個相

互連接的單元，所有的成分都直接或間接地暴露在接

受注射者的血液中，不能用于其他人在靜脈輸液管或袋內通過端口交叉的注射器也會被污

染，不能用于其他人通過距離、重力和/或正注射壓力與接受注射者的靜

脈導管分離，并不保證這些項目中不存在少量血液正確理解“一人一針一管一用一丟棄”(4)

三如何實現安全注射Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html疑問5：是否可以把針頭留置在多劑量藥瓶內用于配藥/給藥？不可以。把針頭留置在多劑量藥瓶內，因為這將提供直接污

染藥品的途徑疑問6：多劑量藥液可以用于兩名或以上的接受注射者嗎？建議，多劑量藥液用于一個患者；如果用于多個患者，不能

置于患者區域，因為容易被環境污染正確理解“一人一針一管一用一丟棄”(5)

三如何實現安全注射Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html血糖監測操作感染風險防控(1)美國CDC：2008-2017年HBV感染暴發事件一半以上(15/24)通過監測血糖感染血糖監測和胰島素注射中的感染風險共用穿刺、注射設備共用血糖儀，且未清潔消毒重復使用胰島素筆和針頭操作后未更換手套Healthcare-AssociatedHepatitisBandCOutbreaks(≥2cases)ReportedtotheCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)2008-2017

三如何實現安全注射血糖監測的感染防控(參考：美國CDC推薦意見)不共用采血筆使用一次性采血針盡可能不共用血糖儀；如共用，每次使用后應進行清潔和消毒血糖監測操作感染風險防控(2)

三如何實現安全注射確保對注射實施者無害(1)遏制注射的濫用一些國家70%的注射從醫療上來說并非必需；在發展中國家高達95%的注射為治療性質，但其中大部分并非必要研究表明，減少不必要的注射，可以減少銳器的暴露，是預防醫務人員銳器傷等職業暴露最有效的措施2002年美國護士聯盟《針刺傷預防指南》、WHO《預防醫務人員針刺傷》減少注射操作危險行為個人防護用品未用或者未規范使用安全注射器具未用或者未規范使用不合格的工作環境關注注射后處理階段不必要或不規范的回套針冒患者移動不規范處理銳器徒手傳遞、轉移、分離、二次分揀或毀型使用后的注射器和針頭銳器盒或其使用不規范，銳器盒不足和放置地點不便

三如何實現安全注射我國醫務人員針刺傷相關調查職業構成比：護理人員53.90%；醫生21.31%；學生18.39%發生地排序：普通病房、手術室、ICU、口腔科、急診科器具排序：注射器、頭皮鋼針、手術縫針、手術刀、靜脈留置針操作排序：靜脈注射、針頭入利器盒、手術縫針、采血、回套針冒國家院感質控中心《安全注射調研報告》確保對注射實施者無害(2)

三如何實現安全注射器械殘留血液量風險RISKbyamountofbloodexposureperdevice危急Critical靜脈留置針采血嚴重Serious肌肉注射手術刀中Medium針灸血液飛濺手術器械低Low無接觸肝素注射胰島素注射極少Seldom有時Sometimes經常Often頻繁Frequently針刺傷發生率FREQUENCYofNSIinhealthcaresettings

三如何實現安全注射確保對注射實施者無害(3)回套針帽是一個非常危險的動作Gershon等的研究顯示，回套針帽與銳器傷的發生率顯著相關(OR=1.78，P=.016，95%CI:1.11-2.86)該操作所涉及到的器具多為污染的一次性注射器具，其中空帶血的注射針頭具有較大的血源性疾病傳播的危險性類似針頭回套針帽的操作肝素帽與頭皮鋼針連接、動脈血氣針插入膠塞避免危險行為單手回套針帽安全器具GershonRR,PearsonJM,ShermanMF,etal.Theprevalenceandriskfactorsforpercutaneousinjuriesinregisterednursesinthehomehealthcaresector[J].AmJInfectControl,2009,37(7):525-533.

確保對注射實施者無害(4)

三如何實現安全注射安全器具(Safety-engineereddevices，SEDs)可降低風險，但最終保障安全的，還是實施注射者自身安全意識和行為規范用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內在的設計降低職業暴露的風險。銳器通過安全性設計變為沒有銳器的裝置或使用后屏蔽銳器即為安全器具所有可以降低污染銳器導致銳器傷風險的器具

三如何實現安全注射確保對注射實施者無害(5)確保對環境不造成損害未經規范處置進入環境的銳器，使得針刺傷會向“下游”工作人員延伸包括清潔人員、垃圾搬運者、焚燒人員以及公眾人群一項研究表明，使用銳器的人中只有33%的人會將其放入專門的銳器盒中12%將其放置于空瓶子或者牛奶紙盒中46%將其重新蓋上直接丟進垃圾里3.5%未蓋上蓋子就放進了垃圾堆中DeConinckC,FridA,GasparR,etal.Resultsandanalysisofthe2008-2009InsulinInjectionTechniqueQuestionnairesurvey.JDiabetes.2010Sep;2(3):168-79.

PhilippeKiss,MD;MercdeMeester,MD;LutgartBraeckman,MD,PhD;NeedlestickInjuriesinNursingHomes:TheProminentRoleofInsulinPens,InfectControlHospEpidemiol2008;29:1192-1194銳器過滿

三如何實現安全注射發生職業暴露后的處理(HBV)醫務人員感染源處理措施接種過乙肝疫苗HBsAb>10mIU/mlHBsAg(+)24小時內立即接種HBIG200mg（1支）HBsAg(-)定期追蹤未接種過乙肝疫苗或接種后無反應HBsAb<10mIU/mlHBsAg(+)立即接種HBIG200mg（1支）完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）定期追蹤HBsAg(-)完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）定期追蹤

三如何實現安全注射疫苗當前尚無有效的丙肝疫苗HCV抗體檢測及隨訪暴露于HCV抗體陽性（最好同時檢測HCVRNA）感染源之后，醫務人員應該進行基線HCV抗體檢測暴露后4-6周有條件的可做HCVRNA檢測，以早期診斷HCV感染，出現急性HCV感染后可立即治療(也有學者認為不需要過早治療，50%可自愈)暴露后3個月、6個月追蹤檢查HCV抗體和肝功能，并根據復查結果決定是否需要進行進一步檢查和抗病毒治療發生職業暴露后的處理(HCV)

三如何實現安全注射原則一：用藥依據，根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發生艾滋病病毒職業暴露的醫務人員實施預防性用藥方案原則二：用藥程序，分為基本用藥程序和強化用藥程序基本用藥程序：兩種逆轉錄酶制劑，使用常規治療劑量，連續使用28天強化用藥程序：在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用28天原則三：用藥時機，預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥發生職業暴露后的處理