1、病情觀察搶救和護理 第1頁，共149頁。病情觀察、搶救和護理 觀察病情是護士的基本職責，是護理危重患者的前提。危重患者: 指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的患者稱為危重患者。如大出血、窒息、突發昏迷、心跳驟停等。第2頁，共149頁。病情觀察、搶救和護理危重患者需要護理人員給予密切的觀察、及時的搶救與精心的護理。患者生命體征的改變，瞳孔、意識狀態的變化，排泄物、分泌物的異常等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據。 第3頁，共149頁。病情觀察、搶救和護理根據病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復蘇等通過分秒必爭的搶救，對患者的預后、轉歸，起

2、著重要的作用。第4頁，共149頁。病情觀察、搶救和護理 醫務人員的職業道德、規范的搶救程序、熟練的搶救技術、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態是搶救危重患者成功的組織保證。 第5頁，共149頁。 第一節 病情觀察第6頁，共149頁。第一節 病情觀察護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。第7頁，共149頁。第一節 病情觀察 護士必須有高度的責任心、廣博扎實的理論知識、豐富的臨床經驗、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患者的生理、心理、癥狀、體征等進行全面細心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、

3、準確地掌握或預見病情變化，為診斷、治療和護理提供依據，為危重患者的搶救贏得時間。 第8頁，共149頁。第一節 病情觀察 一、觀察方法 二、觀察內容 第9頁，共149頁。一、觀察方法 -1 通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察 護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。第10頁，共149頁。一、觀察方法-2 通過醫療儀器設備等 輔助工具 觀察 如心電監護儀監測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監測指標，提高觀察的效果。 第11頁，共149頁。一、觀察方法-3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告等觀察 可獲取有關病情變化的信息。第

4、12頁，共149頁。一、觀察方法 -4 通過與患者及其家屬、朋友 等溝通交流觀察 可全面了解病情發生原因、 經過及心理變化等。 第13頁，共149頁。二、觀察內容 生命體征 意識狀態 瞳孔 一般情況 治療后反應的觀察 心理反應 第14頁，共149頁。（一）生命體征 生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現不同情況的變化。 第15頁，共149頁。體 溫 體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 第16頁，共149頁。脈 搏 脈搏，應

5、觀察頻率、節律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 第17頁，共149頁。呼 吸 呼吸，應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。 第18頁，共149頁。血 壓 應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現。 第

6、19頁，共149頁。（二）意識狀態意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 第20頁，共149頁。意識障礙：凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。 意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷第21頁，共149頁。 1.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。第22頁，共149頁。2.意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 第23頁，共14

7、9頁。3.昏睡 接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。第24頁，共149頁。4.昏迷 是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷第25頁，共149頁。 深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第26頁

8、，共149頁。（三）瞳孔 瞳孔變化是許多顱內疾病、 藥物中毒等病情變化的一個重 要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應與對稱性。第27頁，共149頁。正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。 第28頁，共149頁。異常瞳孔的變化 雙側瞳孔散大 雙側瞳孔縮小 兩側瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失 第29頁，共149頁。雙側瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 顱內壓增高、常見于 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態。 第30頁，共149頁。雙側瞳孔縮小 瞳孔直徑 6.6 中度 明顯 明顯 正常或 4.66.6 9.3 煩躁重

9、度 顯著 嚴重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 第93頁，共149頁。2吸氧適應癥 血氣分析檢查是給氧的指標當患者的動脈血氧分壓低于6.6kPa時，則應當給予吸氧。 第94頁，共149頁。吸氧適應癥 （1）呼吸系統疾患： 如哮喘、氣胸、呼吸困難等； （2）心功能不全： 如心力衰竭； （3）各種中毒引起的呼吸困難： 如一氧化碳中毒、巴比妥藥 物中毒等； 第95頁，共149頁。吸氧適應癥 （4）腦血管意外或顱腦損傷引 起的昏迷患者； （5）其他：某些外科手術前后、 大出血休克的患者以及分 娩時產程過長或胎心音不 良等。 第96頁，共149頁。供氧裝置 氧氣筒 氧氣表 第97頁，共1

10、49頁。四）供氧裝置 1、氧氣筒 總開關 氣門 2、氧氣表 壓力表 減壓器 流量表：從浮標上端平面所指刻度 濕化瓶：1/31/2冷開水，換水Bid 安全閥第98頁，共149頁。氧氣筒 為圓柱形、無縫、耐高壓鋼筒，筒內壓力達14.71MPa，即150kg/cm2，容納氧氣6000L。總開關在氧氣的頂部，可控制氧氣的放出。使用時，將總開關逆時針方向旋轉為開，順時針方向為關，開1/4周即可放出足夠的氧氣。氣門是氧氣流出的通道，在氧氣筒頂部的側面。 第99頁，共149頁。氧氣表 壓力表 減壓器 流量表 濕化瓶 安全閥 第100頁，共149頁。裝表法 將氧氣表裝在氧氣筒上，以備急用 第101頁，共149

11、頁。鼻導管給氧的方法 插管深度為鼻尖至耳垂長度的2/3雙側鼻導管，插管深度為1cm使用時先調節流量，再連接鼻導管，用膠布固定 停用時先分離導管，拔出鼻導管后關上小開關 第102頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -1嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、放火、防油、防熱。氧氣筒內的氧氣是以14.71 MPa灌入的，筒內壓力很高，因此在搬運時避免傾倒撞擊，防止爆炸。第103頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -1氧氣易燃，氧氣筒應放于陰涼處，周圍嚴禁煙火和易燃品，至少距火爐5m、暖氣1m ，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不可用帶油的手擰螺旋，避免引起燃燒 第104頁，共

12、149頁。使用氧氣注意事項 -2使用氧氣時，應先調節流量而后應用；停用氧氣時先拔出鼻導管，再關閉氧氣開關；中途改變流量時，先將氧氣和鼻導管分離，調節好流量后再連接上。以免一旦關錯開關，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺組織。 第105頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -3在用氧過程中可根據患者脈搏、血壓、精神狀態、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效果同時還可以測量動脈血氣分析判斷療效，從而選擇適當的用氧濃度。 第106頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -4持續鼻導管用氧者，每日更換鼻導管2次，雙側鼻孔交替插管并及時清除鼻腔分泌物，防止鼻導管阻塞。 第107頁，共149頁。使用氧氣注意事

13、項 -5濕化瓶應保持清潔每日更換冷開水一次并要求每周消毒一次；當患者停止吸氧后，應清洗、消毒濕化瓶、晾干備用 第108頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -6氧氣筒內氧氣不可用盡，壓力表上指針降至0.49Mpa（5kg/cm2）時,即不可再用以防灰塵進入筒內,于再次充氣時引起爆炸 第109頁，共149頁。使用氧氣注意事項 -7氧氣筒外應分別懸掛“滿”或“空”的標志，以免急用時搬錯而影響搶救速度。第110頁，共149頁。其它供氧方法 鼻塞法 面罩法 氧氣枕法 頭罩式給氧法 氧氣帳法 第111頁，共149頁。鼻塞法 鼻塞法 用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導管插入鼻前庭，供給患者氧氣。此法患者感覺舒適、應

14、用方便。鼻塞規格有大、中、小號，大小以能塞住鼻孔為宜。 第112頁，共149頁。面罩法 面罩法 將面罩置于患者口鼻處，用繃帶固定 第113頁，共149頁。氧氣枕法 氧氣枕法 用氧氣枕代替氧氣筒供氧一般用在氧氣筒準備不及的危重患者搶救、轉移患者途中或家庭病房等。使用時讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力使氧氣流出 第114頁，共149頁。頭罩式給氧法 頭罩式給氧法 將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據病情變化調節罩內氧濃度。此法安全、簡單、舒適。有效 第115頁，共149頁。氧氣吸入的濃度 掌握吸氧濃度對糾正缺氧起著重要的作用低于25%的氧濃度，則和空氣中的氧含量相似，無治療價值；高于70

15、%的氧濃度，持續時間超過12天，則會發生氧中毒。 第116頁，共149頁。氧中毒表現 惡心、煩躁不安、面色蒼白、進行性呼吸困難。對缺氧與二氧化碳滯留同時并存者，應以低流量、低濃度持續給氧為宜。 第117頁，共149頁。氧濃度和氧流量的換算法 公式： 吸氧濃度（%） =21+4氧流量（L/min） 第118頁，共149頁。氧流量與氧濃度對照表 氧 流量（L/min） 氧 濃 度（%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 第119頁，共149頁。氧氣筒內的氧氣量可供應時數計算法 氧氣筒容積（L）壓力表所指壓力（kg/cm2 ）應保留的壓力5（kg/cm2） 氧流量（L/mi

16、n）60（min）第120頁，共149頁。吸痰法（aspiration of sputum） 吸痰法:是指用吸痰裝置經口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的一種方法。臨床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各種原因引起的不能有效咳嗽的患者。 第121頁，共149頁。吸痰裝置 電動吸引器中心吸引裝置 負壓產生裝置注射器 生理鹽水 吸痰管 鑷子第122頁，共149頁。構造與原理 電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、儲液瓶組成。安全瓶、儲液瓶是兩個1000ml的容器，瓶塞上有兩個玻璃管，并有橡膠管相互連接。接通電源后馬達帶

17、動偏心輪，從吸氣孔吸出瓶內空氣，并由排氣孔排出，不斷循環轉動，使瓶內產生負壓，將痰液吸出。 第123頁，共149頁。電動吸痰器第124頁，共149頁。吸痰盤第125頁，共149頁。四、方法： 準備工作 消毒液 檢查調節 調節負壓： 成人：4053Kpa（300400mmHg） 兒童：3540Kpa （250300mmHg） 病人準備 取下假牙，頭偏一側 連接 試吸生理鹽水 測試 濕潤 反折進入 先吸咽部 吸痰 口 鼻 氣管切開 咽 后氣管深部 左右旋轉，向上提拉 先氣管切開 口 鼻 吸生理鹽水 更換 整理第126頁，共149頁。五、注意事項嚴格無菌，用物每天更換12次導管一次一扔及時吸痰儲液瓶

18、及時傾倒，連續使用不超過2小時吸痰時每個部位不超過15選擇合適吸痰管同一部位：先深后淺 不同部位：先淺后深吸痰前后可增加氧氣吸入第127頁，共149頁。人工呼吸器使用 人工呼吸器是通過人工或機械裝置產生通氣，輔助或取代患者自主呼吸，達到維持和增加機體通氣量，糾正低氧血癥。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。 第128頁，共149頁。簡易呼吸器 （simple respirator） 適用于呼吸機前的臨時搶救及救護車上使用。 第129頁，共149頁。簡易呼吸器裝置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 銜接管 第130頁，共149頁。操作步驟及要點-1 備齊用物，攜至床邊，核對床

19、號、姓名 患者去枕仰臥，取下活動的義齒、解開領口與腰帶、清除呼吸道的分泌物或嘔吐物，使氣道通暢 第131頁，共149頁。操作步驟及要點 -2將四頭帶置于患者頭下，使頭后仰，護士托起患者下頜，扣緊面罩，固定，充分打開氣道 擠壓呼吸囊，1620次/min，反復、有規律地進行 第132頁，共149頁。第133頁，共149頁。操作步驟及要點 -3擠壓時空氣自氣囊進入肺部，放松時，肺部氣體經活瓣排出一次擠壓有5001000ml空氣入肺 若患者有自主呼吸，擠壓應與患者呼吸同步，以免影響患者自主呼吸 第134頁，共149頁。操作步驟及要點-4 根據病情需要，連接呼吸機或氧氣 簡易呼吸器使用完畢應做好消毒處理

20、，避免交叉感染 第135頁，共149頁。人工呼吸機 人工呼吸機是一種將氣體送入呼吸道的機械裝置。用于心肺復蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。 第136頁，共149頁。人工呼吸機 常用的呼吸機有不同種類和型號，如定壓型、定容型、混合型等它們的構造、工作原理各不相同。 第137頁，共149頁。人工呼吸機 使用前應檢查機器有無故障使用中選擇合適的工作參數隨時觀察患者病情與呼吸機運轉情況加強使用呼吸機患者的護理做好機器的保養與消毒工作。 第138頁，共149頁。機械通氣主要參數選擇 項 目 數 值呼吸頻率（R） 1016次/min吸/呼對比（l /E） 1:1.52每分鐘通氣量(VE) 810L/min

21、潮氣量(Vr) 1015ml/kg呼氣壓力(EPAP) 0.1471.96kPa呼氣末正壓(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧濃度(FiO2) 30%40%第139頁，共149頁。洗胃法洗胃法是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內，反復灌人洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。 第140頁，共149頁。概念 將大量溶液飲入或通過胃管灌入胃內，以沖洗并排出胃內容物。目的 1、清除胃內毒物或刺激物； 2、減輕胃粘膜水腫； 3、為手術或某些檢查前作準備禁忌癥 消化道潰瘍、食管阻塞、食管靜脈曲張、胃癌等。洗胃液 1000020000ml；溫度：2538常用的洗胃溶液：第141頁，共149頁。各種藥物中毒的灌洗溶液（

22、解毒劑）和禁忌藥物中毒藥物解毒用灌洗液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強酸藥物堿性物5 %醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強酸藥物 氰化物飲3 %過氧化氫溶液后引吐，1:150001:20000高錳酸鉀敵敵畏2 %4 %鹽酸氫鈉、1 %鹽水1:150001:20000高錳酸鉀洗胃 DDT溫開水或生理鹽水洗胃油性瀉藥66650 %硫酸鎂導瀉 第142頁，共149頁。中毒藥物解毒用灌洗液禁忌藥物160510594049（樂果）2 %4 %碳酸氫鈉洗胃高錳酸鉀 敵百蟲1%鹽水或清水洗胃1:150001:20000高錳酸鉀洗胃堿性藥物酚類用溫開水、植物油洗胃至無酚味為止 煤酚皂洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護胃粘膜 苯酚（石炭酸）1:150001:20000高錳酸鉀洗胃 第143頁，共149頁。中毒藥物解毒用灌