1、 患者，女，54歲，因“頭痛9年，左側肢體抽搐3年，再發3小時”于2019年10月2日入院。病 歷 資 料第1頁，共40頁。 患者9年前在日常生活中突發全頭炸裂樣疼痛，就診于當地醫院查顱腦CT發現鼻竇腫物，行手術治療，病理報告為良性病變（具體不詳），術后鼻腔反復流血，頭痛未緩解，反復發作至今，平均1次/日，數小時/次。8年前出現右眼視力下降，右眼上瞼下垂、外斜視及右耳聽力下降，于當地醫院眼科診斷為“視神經萎縮”，具體治療不詳。1年后右眼上瞼抬舉及右眼內收好轉，但視力下降至全盲，右耳聽力下降至全聾。6年前出現被害妄想，具體診療不詳，1個月后好轉。3年前聊天時突發左側肢體抽搐，持續1分鐘左右停止，

2、無意識障礙及尿便失禁，此后反復發作，多次就診于當地醫院，診斷為“蛛網膜下腔出血”、“右側脈絡膜前動脈動脈瘤”、“靜脈竇栓塞”，曾行溶栓及抗凝治療，并口服抗癲癇藥物。治療后頭痛仍反復發作，左側肢體抽搐2-4次/年。入院前3小時在家中打電話時再發左側肢體抽搐，持續3 min緩解，遺留左側肢體無力。 否認家族中類似病史及癲癇病史。第2頁，共40頁。體格檢查及輔助檢查 T : 36.5，R: 19次/分，P: 88次/分，BP: 112/70mmHg 心、肺、腹查體未見異常。 神經系統查體：神志清楚，言語清晰。右眼全盲，右側瞳孔對光反射消失，右眼外展位，內收受限，右耳失聰，余顱神經（）。左側肢體肌力5

3、-級，余肢體肌力5級，肌張力適中，腱反射雙側對稱。雙側Chaddock征（+），Romberg征（），指鼻試驗、跟膝脛試驗（）。頸軟，克氏征。第3頁，共40頁。2019.7.27第4頁，共40頁。CT平掃 2019年2月5日第5頁，共40頁。增強MR 2019年2月14日第6頁，共40頁。 增強MR 2019年2月14日第7頁，共40頁。CT平掃 2019年2月23日第8頁，共40頁。 CT平掃 2019年3月5日第9頁，共40頁。CT平掃 2019年8月17日第10頁，共40頁。 CT平掃 2019年9月7日第11頁，共40頁。 CT平掃 2019年9月21日第12頁，共40頁。CTA平掃

4、2019年9月17日第13頁，共40頁。 CT平掃 2019年10月2日第14頁，共40頁。 A: 顱腦CT示：大腦鐮、小腦幕增粗、鈣化（箭頭）; B: 上矢狀竇顯影不全，頂部至額部、頂部至枕部未顯影（箭頭）。第15頁，共40頁。 實驗室檢查：血常規示血紅蛋白96g/L,血清鐵蛋白16.2ng/ml,血清鐵5.7mol/L,鐵飽和度9.38%,其他常規檢查正常。 腫瘤相關抗原、病毒標志物測定正常。超敏C反應蛋白52.84mg/L,血沉120mm/h,抗核抗體（胞漿顆粒型）1:100。抗中性粒細胞胞漿抗體、抗可溶性抗原抗體、類風濕因子、免疫球蛋白、補體測定等均未見明顯異常，考慮暫無風濕免疫病證據

5、。 結核菌素試驗（+）,肺CT未見確切病征,未發現結核感染證據。 顱腦CT（2019年07月27日 外院）示大腦鐮、小腦幕增粗,鈣化。 DSA靜脈期（2019年07月27日 外院）示上矢狀竇顯影不全,頂部至額部未顯影,頂部至枕部未顯影,不除外靜脈竇血栓形成。 顱腦MRI平掃（2019年10月8日 我院）示雙側額頂枕部大片腦實質水腫區,考慮為靜脈竇回流受阻所致，同時可見大腦鐮增厚、鈣化；雙側上頜竇及雙側篩竇炎癥，右側為著；右側中耳乳突炎癥可能性大。 顱腦MRI增強掃描（2019年10月8日 我院）示增厚大腦鐮明顯強化，冠狀位可見強化小腦幕和大腦鐮呈“雙軌征”改變。第16頁，共40頁。診 治 經

6、過 對比以往顱腦CT、MRI發現大腦鐮、小腦幕高密度影無動態變化,既往腰穿無血性液體,遂否定蛛網膜下腔出血診斷。患者03年行鼻部副鼻竇手術。術后仍偶有鼻出血,頭痛，II、III、對顱神經受損、精神癥狀、癲癇發作等癥狀,行顱腦MRI示右側乙狀竇區、前后矢狀竇區硬腦膜異常增厚,伴腦膜鈣化,考慮符合肥厚性硬腦膜炎改變,雙側額頂枕部大片腦實質水腫區,考慮為靜脈竇回流受阻所致,雙側上頜竇及雙側篩竇炎癥,右側為著,右側中耳乳突炎癥可能性大。診斷為肥厚性硬腦膜炎可能性大、癥狀性癲癇、缺鐵性貧血、高脂血癥。第17頁，共40頁。 鑒 別 診 斷第18頁，共40頁。 從腦膜強化的形式來看,正常腦膜可出現線型強化,

7、但不會出現結節型或混合型強化。正常人的腦膜強化，認為正常腦膜強化的長度應3cm，強化的范圍應10年),硬膜病變范圍廣泛,CT表現為小腦幕、大腦鐮及顱底肥厚的硬腦膜呈高密度,易被誤診為蛛網膜下腔出血。但是在CT影像上,慢性肥厚性硬腦膜病變的高密度影不會出現在側裂池和腦池等蛛網膜下腔出血最常見的部位，而且密度更高；體征上沒有與蛛網膜下腔出血相伴隨的腦膜刺激征；腰穿可以幫助鑒別。第20頁，共40頁。第21頁，共40頁。 自 發 性 低 顱 壓 綜 合 征（SIH） 一種以直立性頭痛和腦脊液壓力降低為特征的臨床綜合征。常見于中青年女性,以體位性頭痛多見,頭痛于直立位加重,臥位時緩解或消失,可伴顱神經受

8、損表現,腰穿腦脊液壓力60mmH2O，顱腦MRI示硬腦膜對稱性異常增厚并強化，常合并腦下垂、硬膜下積液(約10%)等； 增強MRI可表現為顯著的硬膜-蛛網膜強化。 低顱壓頭痛:采取直立位15min內出現頭痛或頭痛明顯惡化,于臥位30min內頭痛消失或緩解。第22頁，共40頁。第23頁，共40頁。低顱壓綜合征第24頁，共40頁。硬 腦 膜 癌(MC) 硬腦膜癌是腫瘤細胞轉移浸潤腦膜及蛛網膜下腔的一種惡性疾病,多有原發癌病史,病情呈進行性加重。可見硬腦膜局限性增厚并強化,但其增厚的硬腦膜多為T1等信號、T2等或稍高信號。 大部分硬腦膜癌主要表現為硬膜-蛛網膜廣泛強化,大腦鐮和小腦幕常明顯強化,在腦

9、膜表面,蛛網膜下腔或室管膜下可見到結節樣強化,小部分表現為軟腦膜-蛛網膜下腔強化。 可表現為沿硬腦膜生長而呈新月型增厚,強化明顯,但病變多較局限,且不均勻。腰穿腦脊液檢查可發現異常,必要時可借助腦膜活檢。第25頁，共40頁。肺 癌 硬 腦 膜 型 轉 移A. 平掃橫軸位T1WI 見枕部顱骨內板下結節狀病灶,向內突入腦實質,向外侵犯顱骨形成軟組織腫塊, 呈稍低信號;B. 增強橫軸位T1WI 枕骨內板下硬膜增厚呈結節狀強化,局部枕骨及其皮下軟組織亦明顯強化。第26頁，共40頁。硬腦膜癌 圖2:增強橫軸位T1WI 左頂部硬膜明顯增厚呈不規則條帶狀強化,該強化不深入腦溝,可見鄰近腦水腫。 圖3:增強矢

10、狀位T1WI 額顳頂葉蛛網膜下腔內見多發結節狀強化灶,同時腦實質內亦可見多發結節狀強化灶。胸部非霍奇金淋巴瘤硬腦膜型轉移第27頁，共40頁。 如結核性、霉菌性腦膜炎等,主要侵犯軟腦膜,增強掃描可見軟腦膜沿腦溝強化,硬腦膜炎病灶多局限于硬膜,PPD試驗、胸片、腦脊液常規和培養檢查有助于鑒別。 結核性腦膜炎：表現為慢性頭痛,伴午后低熱、盜汗，腦脊液可有蛋白增高,并容易引起粘連。通過仔細詢問病史,PPD試驗,影像學檢查及腦脊液檢查等診斷。腦 膜 炎第28頁，共40頁。結 核 性 腦 膜 炎第29頁，共40頁。 治 療 及 隨 訪 先后給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療、潑尼松口服治療。 2019年10月13

11、日，出院時頭痛已明顯減輕,無癲癇發作。出院后仍遵醫囑繼續服用潑尼松片維持治療，2019年1月5日隨訪時，頭痛基本消失。 復查顱腦MRI示雙側額頂枕部大片腦實質水腫區已消失（圖2D）；軸位（圖2E）及冠狀位（圖2F）小腦幕和大腦鐮強化均有所減輕。第30頁，共40頁。 肥厚性硬腦膜炎（HCP） HCP是一種以硬腦膜局限性或彌漫性增厚和慢性炎癥細胞浸潤為特征的中樞神經系統少見疾病，可累及顱底、大腦鐮、小腦幕、靜脈竇等多部位，臨床上主要表現為慢性頭痛、多顱神經損害和癲癇發作等。第31頁，共40頁。 HCP根據病因分為特發性（IHCP）和繼發性（ SHCP）。 前者病因不明,可能與自身免疫有關,特別是病

12、理證實主要為纖維組織增生而無明顯炎性浸潤和其他特異性改變。后者病因很多,包括感染、外傷、腫瘤、Wegener肉芽腫等。感染性病因多為鄰近器官感染波及硬腦膜,如病原菌經顱骨骨折、中耳乳突炎、鼻竇炎等疾病感染硬腦膜。本例患者有鼻竇部手術史,影像學證實雙側上頜竇及雙側篩竇炎癥,右側中耳乳突炎,故考慮為SHCP可能性大。此外,尚有報導咽部炎癥致HCP的病例,推測其機制可能為病毒或細菌經由、對顱神經侵入顱內所致。病 因 學第32頁，共40頁。病 理 IHCP的病理學表現為硬腦膜纖維組織明顯增生,呈同心圓排列,伴淋巴細胞、漿細胞和纖維母細胞為主的炎性細胞浸潤,有的表現為慢性非特異性肉芽腫伴血管炎。病理學檢

13、查是確診HCP的金標準,還可為HCP的病因診斷提供依據,如發現結核桿菌、霉菌等,是鑒別IHCP和SHCP的重要手段,但病原菌檢測多為陰性。第33頁，共40頁。 可見于任何年齡，以中老年居多。SHCP除原發疾病的表現外,神經系統表現和IHCP相似。頭痛是HCP最常見的臨床表現。多數患者首發癥狀為頭痛,且可作為唯一癥狀持續數年,常為枕部或全頭鈍痛,多系局灶性或彌漫性硬腦膜炎性刺激所致,少數與并發的腦水腫或腦積水引起的顱高壓有關。其次可有多顱神經麻痹，對顱神經損害均有報道,常見為第、對顱神經受累多見,故患者多先出現眼部癥狀,如視力進行性減退甚至失明、復視。其次為第、對顱神經,罕見表現為單側顱神經完全

14、或不完全性損害，即Garcin氏綜合征。引起腦神經損害的原因主要是由于肥厚的硬腦膜壓迫導致腦神經出顱孔處變窄或形成包裹、局部缺血所致。其他臨床表現包括小腦性共濟失調、肢體癱瘓、癲癇發作、意識障礙、精神癥狀等，還有罕見以TIA、腦積水為主要臨床表現。其機制可能與增厚的硬腦膜刺激、壓迫腦實質或影響腦的靜脈回流有關。本病歷以頭痛為首發癥狀并貫穿于整個病程，相繼出現第、對顱神經麻痹、精神癥狀、癲癇發作等HCP常見臨床表現。故長期慢性頭痛的患者出現原因不明的多顱神經損害、癲癇發作應考慮HCP的可能。臨 床 表 現第34頁，共40頁。輔 助 檢 查 腦脊液檢查：常有淋巴細胞數增多和蛋白輕微增高，亦可完全正

15、常。 影像學檢查：目前診斷HCP的主要手段。CT多無特殊表現，常可見小腦幕、大腦鐮及顱底肥厚的硬腦膜呈高密度，可伴鈣化，并有增強效應。MRI對HCP有重要的診斷價值。HCP病例MRI主要表現為：小腦幕、大腦鐮、顱底多部位硬腦膜受累，呈條帶狀或斑塊狀增厚；肥厚的硬腦膜T1WI呈等、略低信號，T2WI呈明顯低信號，增強后明顯強化，一般以硬腦膜的蛛網膜側強化最明顯。小腦幕和大腦鐮的硬腦膜強化較為特殊，表現為中心線樣無強化區，兩側呈軌道樣強化，即“雙軌征”；部分患者在鄰近的腦白質有長T1長T2的局部病灶；SHCP常合并同側副鼻竇炎或乳突炎；激素治療后,MRI復查可見病變硬腦膜變薄、范圍縮小、強化減輕，

16、鄰近腦白質病灶范圍縮小或完全消失。第35頁，共40頁。診 斷 標 準 病理檢查是確診本病金標準,但臨床能夠進行病理活檢者很少，多數患者只能做出臨床診斷。 HCP診斷依據包括： 臨床表現為原因不明慢性頭痛、多顱神經損害和癲癇發作，呈慢性炎癥性經過者，應懷疑HCP； 顱腦MRI示硬腦膜局限性或彌漫性增厚,增強可見明顯強化； 腦脊液常見淋巴細胞數增多和蛋白輕微增高,亦可完全正常； 可伴其他自身免疫疾病,常見風濕免疫指標如類風濕因子、C-反應蛋白、抗核抗體等異常； 除外其他導致硬腦膜局限或彌漫性增厚疾病。第36頁，共40頁。治 療 與 預 后 近年采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療HCP取得良好效果，但仍

17、需長期口服潑尼松維持量治療數月至數年以防復發。 皮質類固醇治療后可有3種轉歸：持續緩解、皮質類固醇依賴性復發、非皮質類固醇依賴性復發。對于皮質類固醇依賴性復發患者，再次沖擊治療仍有效。如單用皮質類固醇療效不滿意、減量困難或不良反應明顯者，可聯合免疫抑制劑甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或環磷酰胺治療。 此外，SHCP尚需對原發病進行針對性治療。有病例報道臨床表現、MRI甚至硬腦膜病理活檢均符合IHCP診斷的病例，未找出任何可能病因，經大劑量激素沖擊治療頭痛改善仍不明顯，經抗結核治療頭痛完全緩解，后發現PPT實驗強陽性的且肥厚的硬腦膜變薄。故診斷HCP后鑒別IHCP和SHCP尤為重要。對于增厚的硬腦膜造成腦組織或靜脈竇受壓明顯,且已出現顱神經或腦實質受壓癥狀者,多需手術治療。手術采用不同部位顱骨切開減壓術,同時切除增厚的硬腦膜,術后多輔以激素或免疫抑制劑控制病情進展。外科手術切除肥厚的硬腦膜需要慎重,除非是有嚴重的神經受壓,手術多為明確診斷。第37頁，共40頁。 IHCP與自身免疫功能有關,因此可用糖皮質激素及免疫抑制劑治療。經過大劑量激素沖擊治療后輔以長時間的免疫抑制劑治療,則可取得滿意的臨床及影像學效果。但糖皮質激素治療雖然有效,但易復發,且容易形成依賴,多主張糖皮質激素和免疫抑制劑聯合應用治療。另外糖皮質激素依賴性復發患者,再次糖皮質激素沖擊治療仍有效。當硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯,且