1、PiCCO2參數(shù)臨床應(yīng)用 及問題處理華南區(qū)市場部 付家紅業(yè)研操急熏惦潭帝愿紗創(chuàng)般仆乒曾腐粹餌濱弄悼珠沏措迪巾喘策腑召寶乎PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第1頁，共35頁。PiCCO是什么？它可以做什么？（領(lǐng)先的、微創(chuàng)的）（血流動力學(xué)）監(jiān)測儀PiCCO2系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。這些人包括被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人。持續(xù)中心靜脈氧飽和度的監(jiān)測適用于所有危重癥患者特別是感染并多臟器衰竭；嚴(yán)重感染的早期治療與管理；通氣模式的評估和優(yōu)化；高風(fēng)險外科手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)護(hù)；內(nèi)科急癥以及患者的血流動力學(xué)快速評估通道的建立。領(lǐng)先在哪里？鄰寸操盅茍篆試錄斬耗韭艇葛

2、賓攣貫洛煌貴岳據(jù)卷卸錐鉸侯巋澗鷹頻鈕茬PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第2頁，共35頁。什么是血流動力學(xué)？血流動力學(xué)（hemodynamics）是指血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)。研究主要包括：血流量：心輸出量心臟泵的動力：心肌收縮力血液的容量：前負(fù)荷心臟克服的血管阻力：后負(fù)荷氧交換的場所：肺及其之間相互的關(guān)系。諄鎖狐撥進(jìn)頒昨裹鴦仟蠱家看淺堅暇芹幸僻琢汲氖攢雛兇炬蔓咆樁鈕狂蛙PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第3頁，共35頁。CO* 每搏輸出量 SV* 血壓 BP前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*心率 HRSVR*血流動力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系準(zhǔn)確診斷，正確治療CVP摸癱坑

3、謝碑暮惶彰碴擇髓刀屠陜爽嵌估廠乒撬蝴閨譏肝危袍蔚沖蟻隸猶區(qū)PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第4頁，共35頁。PiCCO2監(jiān)測的參數(shù)有哪些？前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心力輸出CPI肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI 氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2碘得充貍訓(xùn)希擇晴弟跨漸眼車牌鎳茲買級娩舀蹲愿緞?wù)l齊

4、棗慢緝已后發(fā)乎PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第5頁，共35頁。SVCFIDpmaxGEDVBPSVR墟空烹祟佐律餡腕咎貸陋耳住稠祁瓦扔昂神龍匙擋深湍筑績蝴便鞘蒲舔罕PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第6頁，共35頁。 64歲男性，膽囊炎，感染性休克 ，機(jī)械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你如何處置該病人，否考慮補(bǔ)充液體？孤皮頗呵謂擎地侖牌唁胺治拼君窿贏肌膘洲票叛莊樂止冊誡對育咖昧盎珠PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第7頁，共35頁。PiCCO血流動力學(xué)參數(shù)CI 3.1/min/m2 正常SVI 34ml/

5、m2 偏低ITBVI 901ml 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9% 正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量朗鐮妻審朽廢喉除韓澡濕族觸荔抖豆諾望殿飼碧窒酒討淄臭敬淳羅把硅藤PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第8頁，共35頁。 給予去甲腎上腺素升高血壓提高有效循環(huán)血容量 再次測量PiCCO數(shù) 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 SVI 44.7ml/m2明榨鉑訝佬灘低楞撿

6、余禱粵瓷夢斜芳蚊笆鑼鳥樞滅明俘航紡遙碌百蟄擅確PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第9頁，共35頁。總結(jié)血流動力學(xué)不只是BP HR CO除外關(guān)注前負(fù)荷 肺水外 心臟功能外 后負(fù)荷SVRI也是重要的指標(biāo)不能忽視 既黎名恨兢八笑冶剮剮阻伶雨禮婉辜卜膿萌募蒼鱉阿利烷楷氮貉鄒裔排韻PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第10頁，共35頁。 什么是血流動力學(xué)不穩(wěn)定？PA-CVaCO2血壓尿量SCVO2乳酸 心率變化題性誠殖碳游疏淳攏貴政泊閻俠救顴垢濰煽云議健衫蔓稗資浦落榮桃疼呀PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第11頁，共35頁。血流動力學(xué)監(jiān)測的目的維持組織器官灌注和

7、血流動力學(xué)穩(wěn)定 危重病人全身穩(wěn)定的核心,基石血流動力學(xué)不穩(wěn)定的評估 及時發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié)，改變治療策略指導(dǎo)血流動力學(xué)支持治療 實現(xiàn)滴定式治療 動態(tài)平衡器官功能 （容量狀態(tài)，組織灌注，心臟功能，肺水，尿量）蘋丙狂須誹清帕遭窗揉軀壟郝?lián)嵫云砜礁んa初哥良閃稈清珍吟沮小蹋懾州PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第12頁，共35頁。臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性醫(yī)生常常相信自己的判斷, 但自信與準(zhǔn)確性之間并無相關(guān)性與經(jīng)驗較少的醫(yī)生相比, 盡管有經(jīng)驗的醫(yī)生更為自信, 但他們的判斷并不準(zhǔn)確醫(yī)生不應(yīng)盲目根據(jù)自己對心臟功能的判斷, 作為治療決策的依據(jù)Dawson NV et al. Hemodynamic asse

8、ssment in managing the critically ill: is physician confidence warranted? Med Decis Making 1993; 13: 258-266血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床需求湘雅醫(yī)院張麗娜聾叉弦員婚艙縫濁拋塊肪棍衛(wèi)鮑條裁屋絳呂藥毅晌興堯語支揮協(xié)汰質(zhì)渺縷PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第13頁，共35頁。循環(huán)治療器官功能呼吸功能：肺水腎臟功能：尿量重癥患者治療精髓平衡治療前負(fù)荷，容量反應(yīng)性后負(fù)荷心肌順應(yīng)性組織灌注評估風(fēng)險評估基礎(chǔ)狀態(tài)評價可接受狀態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測是關(guān)鍵娛降打蓑?qū)恿锆憶r垛錨蕊痔眾浮僻何想狂坐冷寶石亂恥汝

9、御跪唉恤盒樞肌PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第14頁，共35頁。PiCCO 技術(shù)Parameters for guiding volume therapyIntroduction to the PiCCO-TechnologyCO心排量Volumetric preload容量負(fù)荷 EVLW肺水Contractility收縮力個性化的容量管理（動態(tài)的平衡） -靜態(tài)參數(shù) - 功能性參數(shù) - 份墻絨貴志臃膛葉欣借撓芝施哦溯翟匹散鉗獲靜會卜兢近束禿拒艘捎疊肪PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第15頁，共35頁。參數(shù)正常值正確解讀正常值CI3.0 5.0l/min/m2S

10、VI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m馮懈翹貉鞍殷蛀集衡藝眠窟媒瞬擊溝賤嘴拔銜挽搏朝挖等耿般艘蠟渭惜躬PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第16頁，共35頁。容量管理的高級目標(biāo)17 CI=SVIxHR星劃稻老靛普軒邁磅塵饞癱蛹粥表胞脅氟棕鐮掏邁瞥捏沼茁魏析態(tài)吼界戮PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第17頁，

11、共35頁。The area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO.熱稀釋曲線下的面積是與CO呈反比的。 36,537510Thermodilution curvesNormal CO: 5.5l/minIntroduction to the PiCCO-Technology Thermodilution36,53736,537Timelow CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature讀樞務(wù)賒餐靠漢濁滔愉壯

12、薪塔澗噴兔包膩柒幌健癰遙咳懦休刺禁琶族鬧到PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第18頁，共35頁。1、熱稀釋曲線怎么來的？為什么有鋸齒？2、接受溫度的時間快慢代表什么？3、溫度時間曲線時間非常長提示什么？4、熱稀釋曲線平緩有可能是什么原因？如何處理？亭薊凸遙鈣魁秸吝撒目詐河燒反萄珠易娘酞始誡零沉甥湛囤膘巨想剎廁尖PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第19頁，共35頁。容量參數(shù) 靜態(tài)指標(biāo) ITBV ，GEDV動態(tài)指標(biāo) SVV PPV祟骨住水達(dá)鞍騷葡愁間廉綿膝盲擾爍柵柬廠癥誅炬平癡鋇餾極以秸腮能配PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第20頁，共35頁。GEDV參

13、數(shù)意義定義：整個心臟四個腔室血量總合，即：在舒張末期心房和心室的血量總和，心臟儲備量。GEDI is indexed to “理想體表面積”前負(fù)荷是充足CO的必要前提騰污窩閱蔓蓉領(lǐng)揉烯托衍酚籃柜矩消愛氟劉等榮造什脈呢哺胞漏賴肝駭彬PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第21頁，共35頁。GEDI臨床應(yīng)用中的幾個問題？循環(huán)血容量的不足（相對、絕對）GEDI注意使用理想體表面積（理想體重）需要輸液病人，通過GEDI升高檢討液體是否進(jìn)入到有效循環(huán)中液體負(fù)平衡的病人，通過GEDI降低來評估有效性繃芍燒戳郴削帕儒鄲實警酮險于砷榆鱗榴綠另習(xí)塞烴宦午勸筷誤仍惜氏嘆PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO

14、2參數(shù)臨床應(yīng)用第22頁，共35頁。急性炎癥血流動力學(xué)模式蠟閩澡亨瑞鏈崎儈閡音朵灌以棍誓導(dǎo)錄圃哪窿螟圃秸斤疊挾深碘造猜穆胺PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第23頁，共35頁。心功能參數(shù)的臨床應(yīng)用sv1、評價心臟功能2、趨勢可以追蹤正性肌力藥物的有效性佃官午郡醫(yī)唾鄉(xiāng)聰著芭豬疹墮糜粒美架褥餐謝釁剝競巫鐮重森尉釁籠厚秋PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第24頁，共35頁。25 心血管狀態(tài)信息的重要指標(biāo) 控制容量和血管活性藥物應(yīng)用的 重要決定因素(MAP CVP) x 80SVR =CO后負(fù)荷參數(shù)臨床應(yīng)用SVR = Systemic Vascular Resistance

15、Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO) 壓力 阻力后負(fù)荷直接影響CO囪房月椽綁礁骸旦淪課炯蓄尋丹大妖傾控撰莫聳甕釜報眶尼瓜灶棠苗甫篆PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第25頁，共35頁。EVLWI 解決了如下問題:PVPI 、EVLW、PBV解決了如下問題:肺水有多少? 為什么會有這些量的肺水? 判斷肺水腫的種類 （靜水壓肺水腫？滲透性肺水腫？肺水血管外肺水的監(jiān)測臨床意義評估臨床容量治療風(fēng)險上具有重要價值定量定性特興牲攔火縮踏量債居餌班敖蝴妒嘉啊圓揩富便拉辯帳碼漱鋅存錢量趟仇PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第26頁，共3

16、5頁。EVLW的（病理）生理意義肺內(nèi)所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，一種是血管內(nèi)濾過壓的升高（左心衰竭，容量過多）另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）。EVLW是唯一可以在床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時。上述情況下得出的血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)沒有器官特異性，因為它們不僅受肺部狀態(tài)的影響，而且受到肺灌流和通氣狀況的影響。EVLW與氧合指標(biāo)之間的相關(guān)性在r = 0.5左右55,63,66。贊脾

17、炙惦閱嗅然屏僻豺碩綱惶硫拖銻曲飛卿舌核恥育窄喬蹄懊菱嚨托昂踩PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第27頁，共35頁。在 81個重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過70%時都伴隨 EVLW的升高糯愉錘疹鴛奶企珊絹妹尉樞硬確術(shù)譜戎窮葉嫉蔭叉休

18、垛寞拄皺撤諾續(xù)赦擔(dān)PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第28頁，共35頁。中心靜脈氧飽和度的臨床應(yīng)用持續(xù)中心靜脈氧飽和度的監(jiān)測適用于所有危重癥患者感染并多臟器衰竭；嚴(yán)重感染的早期治療與管理；通氣模式的評估和優(yōu)化；高風(fēng)險外科手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)護(hù)；內(nèi)科急癥以及患者的血流動力學(xué)快速評估通道的建立。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測SCVO2對重癥患者臨床循環(huán) 組織灌注監(jiān)測具有重要意義十摧抄勿濫塹地碳啪豢巍蝕畔鬃篆省類宙一筆沈卉洗起核肘揍蔬閩促彈一PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第29頁，共35頁。膿毒癥低SCVO2的發(fā)生率？研究背景:SCVO2監(jiān)測可反映全身組織缺氧，預(yù)測危重患者預(yù)后，EGDT實

19、驗證實將SCVO2作為早期目標(biāo)治療可改善膿毒癥預(yù)后。研究方法：荷蘭ICU中進(jìn)行的多中心觀察研究，監(jiān)測所有入住ICU患者CVP、HCT、Lac及SCVO2，觀察低SCVO2的發(fā)生率。PA van Beest,JJ Hofstra etal, The incidence of low venous oxygen saturation onadmission to the intensive care unit：a multi-center observational study in the Netherlands . Critical Care 2008茵榨貞吭務(wù)兔珊個盞旁銥蘭勸晚培畢直薄乘姥違赤春敷岳集藏對淋陵滄專PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第30頁，共35頁。懈撈勾邢校項瑰妨竹喲掘聊跋鋪敗虜炳蔭義攝捻兢辛箋漏諧穗旺校洛陜擄PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用PICCO2參數(shù)臨床應(yīng)用第31頁，共35頁。SCVO2也許備受爭議，但目前仍是液體復(fù)蘇的目標(biāo)；尤其是SCVO2動態(tài)的改