1、COPD患者圍手術期的氣道管理 第1頁，共47頁。目錄COPD 概況COPD圍手術期處理糖皮質激素在AECOPD中的作用霧化吸入激素在AECOPD中的療效第2頁，共47頁。定 義慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、并呈進行性發展。病因可能與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。第3頁，共47頁。病理改變第4頁，共47頁。 病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標志低氧血癥、高碳酸血癥第5頁

2、，共47頁。COPD的病理生理導致臨床表現氣道炎癥粘液-纖毛功能紊亂氣道阻塞結構改變氣 流 受 限肺功能下降癥狀惡化 健康狀況惡化呼吸衰竭全身因素第6頁，共47頁。肺功能: 正常和 COPD第7頁，共47頁。暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難第8頁，共47頁。AECOPD（COPD急性加重）AECOPD :患者的癥狀持續惡化，超越日間變化，常規治療無效，需要調整常規的治療方案.Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD穩定期癥狀加重氣促、咳嗽、痰量增多、膿性痰常規治療無效癥狀加重

3、，常規治療無效，需調整治療方案第9頁，共47頁。巨噬細胞TNF-IL-8LTB4細菌 病毒 非感染性物質上皮細胞氧化應激中性粒細胞AECOPD的炎癥反應氣道炎癥反應進一步放大Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)第10頁，共47頁。頻繁的急性加重提高COPD患者病死率Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931A組: 無加重發作B組: 12次/年加重發作C組: 3次/年加重發作n=304時間 (月份)p0.0001p0.

4、0002ABCp=0.06901020304050601.00.80.60.40.20生存率該研究是一項前瞻性研究，采用多變量技術對304例COPD患者急性加重治療后預后情況進行分析，隨訪時間為5年第11頁，共47頁。治療穩定期：1、教育與管理；2、 控制職業性或環境污染； 3、 藥物治療：支氣管舒張劑和糖皮質激素；4、 氧療；5、 康復治療；6、 外科治療。第12頁，共47頁。治療加重期：確定COPD 加重的原因；診斷和嚴重性評價 1、控制性氧療； 2、 抗生素； 3、 支氣管舒張劑； 4、 糖皮質激素； 5、 機械通氣； 6、 其它治療措施第13頁，共47頁。目錄COPD 概況COPD圍手

5、術期處理糖皮質激素在AECOPD中的作用霧化吸入激素在AECOPD中的療效第14頁，共47頁。COPD圍手術期處理手術前大致相當于穩定期手術后大致相當于急性加重期第15頁，共47頁。圍手術期影響肺功能的主要因素第16頁，共47頁。手術與麻醉對肺功能的影響手術后，患者不可避免地發生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙上腹部、胸腔手術尤為嚴重全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術時間越長，肺功能損害越重第17頁，共47頁。氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對氣道的刺激，可誘發氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，

6、術后較易出現急性或慢性氣道炎癥反應。 氣道炎癥反應使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統順應性下降，從而影響肺功能。第18頁，共47頁。圍手術期氣道管理的主要措施手術前準備：評估康復治療戒煙，避免有害氣體吸入氧療：低流量吸氧，大于15H/D霧化吸入：局部激素或抗膽堿能藥物吸入可預防術后急性加重，有癥狀短暫發作可吸入短效2受體激動劑?？股兀簾o癥狀口服，有癥狀靜脈使用1-2代頭孢或青霉素類，或喹諾酮類。支氣管擴張劑：口服茶堿類祛痰藥：口服或靜脈注射第19頁，共47頁。圍手術期氣道管理的主要措施手術后處理：霧化吸入：霧化用糖皮質激素結合長效2受體激動劑，或結合抗膽堿能藥物；急性發作

7、時可加用短效2受體激動劑。機械通氣：有創性機械通氣其他：水電解質酸堿平衡，靜脈營養，抗凝，注意痰液引流，預防術后并發癥。第20頁，共47頁。目錄COPD 概況COPD圍手術期處理糖皮質激素在COPD中的作用霧化吸入激素在COPD中的療效第21頁，共47頁。2007年GOLD推薦AECOPD的主要治療方案： 支氣管舒張劑 糖皮質激素 抗生素應用 機械通氣 其他治療措施 COPD的治療策略Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)第22頁，共47頁。糖皮質激素在治療AECOPD

8、中的地位2007年GOLD指出“吸入支氣管舒張劑 (特別是吸入2-激動劑加用或不加用抗膽堿能藥)和口服糖皮質激素是有效治療COPD急性加重的手段 (證據A)”Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)第23頁，共47頁。糖皮質激素在治療AECOPD中的作用減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進上調2腎上腺受體激動劑的敏感性降低氣道高反應性減少氣流受限，推遲并發癥的產生，延長患者生命中國誤診學雜志。2008；8（6）：1310-1311第24頁，共47頁。糖皮質激素治療AECO

9、PD的抗炎機制GOLD 2006：在輕中度COPD急性加重中，痰和氣道壁發現嗜中性粒細胞增加，一些研究還發現嗜酸細胞增多。由此導致相關炎癥介質水平升高，包括腫瘤壞死因子 （TNF-）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1.部分COPD急性加重患者存在氣道嗜酸性粒細胞性炎癥加重，活檢證實COPD急性加重時，患者氣道粘膜嗜酸性粒細胞水平是COPD穩定期的 30 倍2以上發現可能解釋糖皮質激素在治療COPD急性加重中的作用。1. GOLD Report 2006,p.282. White AJ. Thorax 2003;58(1):73-80. 第25頁，共47頁。陳剛等。中華結核和呼吸雜

10、志。2008；31（8）：577-580口服糖皮質激素能顯著改善AECOPD患者的肺功能該研究為隨機雙盲、對照研究，入選130例AECOPD患者，隨機分為：口服激素治療7天組（n=44）、口服激素治療14天組（n=43）和安慰劑組（n=43），同時給予支氣管舒張劑、吸氧等治療，評估激素治療組和安慰劑組患者的肺功能兩組患者治療前后的呼氣峰流速（PEF）兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣容積(FEV1)*口服激素組與安慰劑組比較，P0.05第26頁，共47頁。骨：骨質疏松和骨折眼：白內障和青光眼代謝：肥胖、糖代謝紊亂皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著循環系統：高血壓內分泌系統：庫欣綜合征、抑制HPA軸

11、性功能異常易發感染精神癥狀電解質紊亂全身激素治療的主要不良反應第27頁，共47頁。研究結果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質激素均能顯著改善患者肺功能BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的FEV1 時間曲線*與單用BD相比，P=0.004第28頁，共47頁。研究結果：霧化吸入布地奈德組和全身用皮質激素組的患者出院率和再入院率相似單用 BD (n=39)BD + PRED (n=40)BD + BUD (n=42)患者10天后的出院率 （%）545045患者15天后的出院率 （%）10

12、107出院1月內的急性加重人數1489出院1月內的急性加重再入院人數845BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7第29頁，共47頁。研究結果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質激素均能顯著改善患者的血氧分壓BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的PaO2 時間曲線*BD+PRED與單用BD相比，P=0.000*BD+BUD與單用BD相比，P=0.009*第30頁，共47頁。如何權衡激素治療A

13、ECOPD的利弊？療效不良反應全身激素治療AECOPD第31頁，共47頁。全身激素治療霧化吸入激素治療采用糖皮質激素治療COPD急性加重，可以縮短康復時間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。但全身用藥的不良反應也較常見。霧化吸入激素是治療COPD急性加重的有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質激素的眾多不良反應。療效相當，安全性更佳！第32頁，共47頁。GOLD推薦使用霧化吸入布地奈德治療AECOPD2007年GOLD指出：霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質激素治療非酸中毒性急性加重COPD，并可顯著降低如高血糖

14、等并發癥的發生率Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)第33頁，共47頁。全新的霧化吸入藥物普米克令舒普米克令舒是FDA批準唯一可霧化吸入的糖皮質激素普米克令舒霧化吸入快速有效控制氣道慢性炎癥第34頁，共47頁。普米克令舒是唯一獲得美國FDA和SFDA批準的霧化糖皮質激素布地奈德(普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.FDA和SFDA批準可用于霧化吸入的糖皮質激素XXX第35頁

15、，共47頁。普米克令舒局部抗炎作用強藥物水溶性(mg/ml)相對親脂性log K(0)GSC受體親和力皮膚變白作用大鼠人肺全身用氫化可的松2902.810.13強的松龍2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的強度為1局部抗炎強度為地塞米松的980倍第36頁，共47頁。高劑量激素才可能啟動非經典途徑，快速起效Bu劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫學兒科學分冊.2004；3

16、1（4）：221-223ttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534第

17、37頁，共47頁。糖皮質激素快速起效的藥理學機理經典機制基因組機制(genomic mechanism)胞內受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)需要數日或周起效, 可持續控制氣道炎癥.非經典機制非基因組機制(non-genomic me-chanism)膜受體(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介導的特異性作用快速起效, 可在短時間內控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難 等癥狀.第38頁，共47頁。經典途徑糖皮質激素基因組機制基礎與臨床內分泌學.2001.P72第39頁，共47頁。非經典途徑膜的理化作用S

18、ong IH,et al. Molecular and Cellular Endocrinology.2006;246 :142-146第40頁，共47頁。非經典途徑膜受體Borski RJ.Tem.2000;11:427-436.第41頁，共47頁。非經典途徑膜位點Wanner A,et al. Proceedings of the American Thoracic Society.2004.1;235-238第42頁，共47頁。糖皮質激素的非經典作用途徑第43頁，共47頁。大劑量短期使用普米克令舒對血漿皮質醇濃度無顯著量效影響Wilson AM,et al.Systemic Bioact

19、ivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.研究結果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質醇抑制作用（P0.0001),而霧化普米克令舒即使4mg/天時未產生血漿皮質醇抑制作用，耐受性良好。 (入選患者平均年齡34.7歲)第44頁，共47頁。布地奈德是FDA批準的唯一孕期B類吸入性糖皮質激素瑞典99%孕婦（1995-1997）兩組無顯著統計學差異先天畸形發生率統計調查1995-1997年間瑞典99%孕婦的統計調查結果：孕早期使用布

20、地奈德不增加先天畸形發生率，與普通人群相比無顯著統計學差異。孕期B類：動物實驗陰性，無人體資料?；騽游镌囼炾栃?，但大量的人體臨床應用數據陰性.Silverman M, et al. Outcome of pregnancy in a randomized controlled study of patients with asthma exposed to budesonide, Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:566570Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:392-395第45頁，共47頁?？?/p>