1、婦產科重點(zhngdin)2015子宮體與子宮頸之間部分形成的最狹窄的部分，稱為子宮峽部，在非孕期長約1cm，其上端因解剖上狹窄，稱為解剖學內口；其下端因在此處子宮內膜轉變(zhunbin)為子宮頸黏膜，稱為組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達7-10cm，形成子宮下段，成為軟產道的一部分。子宮內膜分為：致密層，海綿層，基底層。內膜表面2/3為致密層和海綿層，統稱為功能層；受卵巢性激素的影響(yngxing)，發生周期變化而脫落。輸卵管內向外分為4部分：間質部（管腔最窄），峽部，壺腹部（受精常發生與此），傘部（指狀突起）。卵巢：由外側的骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）和內側的卵巢固

2、有韌帶懸與骨盆與子宮之間，借卵巢系膜與闊韌帶相連。卵巢前緣中部有卵巢門，神經血管通過骨盆漏斗韌帶經卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后緣游離。卵巢動脈自腹主動脈發出，左側來自左腎動脈。盆腔淋巴：陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結。陰道上段淋巴回流基本與子宮頸淋巴回流相同，大部匯入髂內閉孔淋巴結，小部匯入髂外淋巴結，經髂總淋巴結匯入腰淋巴結和（或）骶前淋巴結。子宮底、輸卵管、卵巢淋巴大部分匯入腰淋巴結，小部分匯入骨客內外淋巴結。真骨盆又稱小骨盆，是胎兒娩出的骨產道。真骨盆有上、下兩口，上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，兩口之間為骨盆腔。月經指伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。從青春期開始

3、到絕經前，卵巢在形態和功能上發生周期性變化稱為卵巢周期。卵泡發育和成熟：始基卵泡竇前卵泡竇卵泡排卵前卵泡排卵：卵細胞和他周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程。黃體形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡腔內壓下降，卵泡壁塌陷，形成許多皺襞，卵泡壁的卵泡顆粒細胞和卵泡內膜細胞向內侵入，周圍由結締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。雌激素、孕激素的生理(shngl)作用雌激素孕激素子宮肌子宮肌增生肥大、增加血運、增加子宮肌對縮宮素的敏感性降低子宮肌對縮宮素的敏感性、抑制宮縮子宮內膜腺體和間質增生、修復使增生期內膜轉化為分泌期內膜宮頸宮頸口松弛、擴張、黏液分泌增加、稀薄宮頸口閉合、黏液分泌減少、粘稠輸卵管增強

4、輸卵管平滑肌的節律性收縮振幅抑制輸卵管平滑肌的節律性收縮的振幅陰道上皮陰道上皮增生角化，粘膜變厚細胞內糖原增加加快陰道上皮脫落卵巢協同FSH促進卵泡發育外生殖器陰唇發育豐滿、色澤加深下丘腦、垂體控制促性腺激素的分泌（正、負反饋）月經中期，協同雌激素增強垂體排LH峰的正反饋；黃體期，抑制促性腺激素的分泌乳房促進腺管增生，乳頭，乳暈著色促進腺泡發育代謝促進水鈉潴留、促進HDL合成，抑制LDL合成、促進骨基質代謝促進水鈉排泄體溫使排卵后基礎體溫升高0.3-0.5度組織學子宮內膜周期性變化(binhu)：增殖期、分泌期、月經期。月經周期第1-4日，為子宮內膜海綿狀功能層從基底層崩解脫落期，這是孕酮和雌

5、激素撤退的最后結果。下丘腦分泌GnRH，通過調節垂體促性腺激素的分泌，調控卵巢功能。卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋(fnku)調節作用。下丘腦、垂體與卵巢之間相互調節、相互影響，形成一個完整而協調的神經內分泌系統，成為下丘腦-垂體-卵巢軸。獲能的精子與刺激卵母細胞相遇與輸卵管，結合形成受精卵的過程稱為受精。受精發生在排卵后12小時內，整個受精過程約需24小時。受精卵的形成：精液射入(sh r)陰道內，精子離開精液經宮頸管、子宮腔進入輸卵管腔，再次過程中精子頂體表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同時頂體膜結構中膽固醇與磷脂比率和膜電位發生變化，降低(jingd)頂體膜穩定性，此

6、過程稱為精子獲能，需7小時左右。精子頭部與卵子表面(biomin)接觸時，卵子細胞質內的皮質顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結構改變，精子受體分子變性，阻止其他精子進入透明帶，這一過程稱為透明帶反應。受精卵著床經過定位、粘附和侵入。著床必備條件：透明帶消失；囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞；囊泡和子宮內膜同步發育且功能協調；孕婦體內分泌足夠量的孕酮。子宮有一個極短的窗口期允許受精卵著床。胎盤結構：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜胎盤功能不良，如死胎、子癇前期、胎兒生長受限時，血中宮縮素酶降低。早孕HCG測定流產：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。12周前：早起流產。 12周或之后

7、：晚期流產。臨床表現主要為停經后陰道流血和腹痛。胎產式：為胎體縱軸與母體從軸的關系，有縱產式（平行）、橫產式（垂直）、斜產式（交叉）。胎方位：為胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系，枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。根據指示點與母體骨盆左、右、前、后、橫的關系而有不同胎位。先兆流產：指妊娠28周前，先出現少量陰道流血，繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符，妊娠有希望繼續者。難免流產：指流產不可避免。在先兆流產基礎上，陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重，或出現陰道流液。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組

8、織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。不全流產：難免流產繼續發展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至休克。婦科檢查宮頸口已擴張，宮頸口有胎盤物堵塞及持續性血液流出，子宮小于停經周數。完全流產：指妊娠產物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常太小。稽留流產：指胚胎或胎兒已死亡(swng)滯留在宮腔內尚未自然排出者。表現為早孕反應消失，有先兆流產癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，

9、子宮較停經周數小，質地不軟。未聞及胎心。復發性流產：指同一性伴侶連續(linx)發生3次或3次以上的自然流產。每次流產發生于同一妊娠月份。 流產合并感染：流產過程(guchng)中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。 種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。機化性

10、包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。輸卵管妊娠流產停經多有有腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散下腹中央陣發性墜痛陰道流血量少、暗紅色，可有蛻膜管型排除開始量少、后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比體溫正常，有事低熱正常盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊無宮頸舉痛，宮口稍開，子宮增大變軟白細胞計數正常或稍高正常血紅蛋白下降正常或稍低陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性hCG檢測多為陽性多為陽性B型超聲一側附件低回聲區，其內有妊娠囊宮內可見妊娠囊異位(y wi)妊娠治療：原則以手術治療為主。藥物治療：甲氨蝶呤（MTX） 手術治療：保守or根治妊高癥：是

11、妊娠(rnshn)與血壓升高并存的一組疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、慢性高血壓合并妊娠，主要臨床表現為妊娠20周后出現高血壓、蛋白尿、抽搐、昏迷，是孕產婦及圍生兒死亡的主要原因。基本病理變化：全身小血管痙攣、內皮損傷、局部缺血 妊高征最常見(chn jin)的產科并發癥：胎盤早剝診斷：病史、臨床表現：高血壓：同一手臂至少兩次測量，收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg、尿蛋白：尿蛋白0.3g/天、隨機尿蛋白3.0g/L、尿蛋白定性（+）輔助檢查：血常規、尿常規、肝功能、血脂、腎功能、尿酸、凝血功能、心電圖、胎心監測、眼底檢查、凝血功能系列、B超、電解質、動脈

12、血氣分析、心臟彩超、頭顱CT、MR (1)妊娠期高血壓：妊娠期出現BP140/90mmHg，于產后12周內恢復正常；尿蛋白(-)；少數患者可伴有上腹部或血小板減少；產后方可確診治療原則：目的：控制病情、延長孕期、確保母兒安全。 原則：休息、鎮靜、解痙，有指證地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠應根據病情輕重，進行個體化治療妊娠期高血壓應休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療，足月后終止妊娠 (2)子癇前期輕度：妊娠20周后出現BP140/90mmHg，伴尿蛋白0.3mg/24h或隨機尿蛋白（+） 重度：血壓和尿蛋白持續升高，發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥。治療原則：目的：控制病情、延

13、長孕期、確保母兒安全。 原則：休息、鎮靜、解痙，有指證地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠應根據病情輕重，進行個體化治療子癇前期應鎮靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監視母胎情況，適時終止妊娠 (3)子癇：子癇前期孕產婦抽搐，且不能用其他原因解釋治療原則：目的：控制病情、延長孕期、確保母兒安全。 原則：休息、鎮靜、解痙，有指證地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠應根據病情輕重，進行個體化治療子癇應控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，病情穩定2小時后終止妊娠 (4)慢性高血壓并發子癇前期：慢性高血壓婦女妊娠前無蛋白尿，妊娠后尿蛋白0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿

14、明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少100*109L (5)妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前或妊娠20周前檢查發現血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷(zhndun)高血壓并持續到產后12周以后終止(zhngzh)妊娠時機：妊娠期高血壓、輕度子癇(z xin)前期的孕婦可期待至足月重度子癇前期： 妊娠26周的經治療病情不穩定者建議終止妊娠 妊娠2628周根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否期待治療 妊娠2834周，如病情不穩定，經積極治療2448小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠如病情穩定，可考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構妊娠孕34周患者，胎兒成熟

15、后可考慮終止妊娠。妊娠37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。 子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。治療：使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在呼吸16次/分尿量17ml/h或400ml/天備有10葡萄糖酸鈣鎂離子重度時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注10葡萄糖酸鈣10ml HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的并發癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。妊娠期糖尿病有兩種情況：一是原有糖尿病（DM）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（GDM）。早期心力衰竭：輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；休息時心率每分鐘超過110次，呼氣每分

16、鐘超過20次； 夜間長因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失。HBV母嬰傳播阻斷：抗病毒是治療關鍵。產后新生兒聯合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻斷HBV母嬰傳播。母親新生的胎兒24小時內盡早注射HBIG。胎兒生長受限（FCH或IUGR）：指無法達到其應有生長潛力的SGA。嚴重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時伴有多普勒血流異常。臨床表現及診斷(zhndun)急性(jxng)胎兒窘迫產時心率異常(ychng)是急性胎兒窘迫的重要征象。當胎心基線率100bpm，基線變異=5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結

17、局不良，可隨時胎死宮內。慢性胎兒窘迫胎心率異常提示胎兒有缺氧可能胎兒生物物理評分低160bpm心動過速，FHR110bpm心動過緩。早期減速（ED）特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，FHR曲線最低點與宮縮曲線高峰一致，即波谷對波峰，下降幅度50bpm,持續時間短，恢復快，子宮收縮(shu su)后迅速恢復正常。一般發生在第一產程后期，為宮縮時抬頭受到壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速（VD）特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大，持續時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮(xngfn)迷走神經引起。晚期(wnq)減速（LD）特點是FHR減速多

18、在宮縮高峰后開始出現，即波谷落后于波峰，時間差多在30-60秒，下降幅度15bpm，持續時間=15s為反應型，若胎動時無胎心率加速，加速15bpm持續時間15s為無反應型（提示宮內缺氧）。用后復查。是OCT的篩選試驗。縮宮素激惹試驗（OCT）通過宮縮素或乳頭刺激誘發宮縮，并用胎兒監護儀記錄胎心率變化情況，了解胎盤與宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力，若在10min內晚期減速連續出現3次以上，胎心率基線變化在5bpm以下，胎動后胎心率無加速為陽性，提示胎盤功能減退；若胎心率基線無晚期減退，胎動后的胎心率加速為陰性，提示胎盤功能良好，一周內胎兒無死亡危險。Manning評分法項目2分（

19、正常）0分（異常）無應激試驗（20分鐘）2次胎動伴胎心加速15bpm，持續15秒2次胎動，胎心加速15bpm，持續15秒胎兒呼吸運動（30分鐘）1次，持續30秒無或持續15mg為正常值，15為正常值，2,提示胎兒肺成熟(chngsh)。能測出羊水磷脂酰甘油，提示胎兒肺成熟，此值更可靠。羊水泡沫實驗或震蕩實驗。若兩管液面均有完整地泡沫環，提示胎肺成熟。骨盆軸：連接骨盆各平面重點的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制，助產時也應按骨盆軸方向協助胎兒娩出。臨產后由于子宮纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，而下段肌壁被牽拉越來越薄，由于

20、子宮上下段的肌壁薄厚不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱為生理縮復環。會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者或者母兒有病理情況急需結束分娩者。新生兒處理：（1）清理呼吸道 （2）處理臍帶 （3）新生兒Apgar評分新生兒阿普加評分法體征012心率無100次/分100次/分呼吸無慢，不規律規則，啼哭肌張力癱軟四肢稍曲活動活躍反射無反應皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤，四肢青紫全身紅潤協調性子宮收縮乏力：子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮4.54.5胺試驗陽性陰性可為陽性顯微鏡檢查線索細胞，極少白細胞芽生孢子及

21、假菌絲，少量白細胞陰道毛滴蟲，多量白細胞急性子宮頸炎，習稱急性宮頸炎，指子宮頸發生緊急炎癥，包括局部充血，水腫，上皮變性、壞死，黏膜、黏膜下組織、腺體周圍見大量中性粒細胞浸潤，腺腔中可有膿性分泌物。盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及(lij)幾個部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。多發生在性活躍期、有月經的婦女。若未及時、徹底治療，可導致不孕，炎癥反復發作。輸卵管卵巢(luncho)膿腫 盆腔包塊盆腔炎性疾病的診斷(zhndun)標準（美國CDC診斷標準，2010）最低標準 宮頸舉

22、痛或子宮壓痛或附件區壓痛附加標準體溫超過38.3（口表）宮頸或引導異常黏液膿性分泌物陰道分泌物濕片出現大量白細胞紅細胞沉降率升高血C-反應蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標準子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎陰道超聲波或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發現盆腔炎癥疾病征象子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱子宮脫垂。常伴發陰道前壁和后壁脫垂。子宮上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，大部分低級別CIN可自然消散，但高級別CIN具有癌變潛能。CIN反映了子宮

23、頸癌發生發展中的連續過程。轉化區：也稱為移行帶，位于子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部。原始鱗-柱狀交接的內側，覆蓋的子宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質透出呈紅色，外觀呈細顆粒狀的紅色區，稱為柱狀上皮異位。由于肉眼觀似糜爛，過去稱為“宮頸糜爛”，實際上并非真性糜爛。TBS診斷系統：從細胞學角度將鱗狀細胞異常分為3類：不典型鱗狀上皮輕度鱗狀上皮內病變：相當于CIN，較少發展為浸潤癌重度鱗狀上皮內病變：相當于CIN II 和CIN 可能發展為浸潤癌宮頸糜爛強度：輕度（I度）：糜爛面積(min j)占宮頸面積的1/3中度(zhn d)（II度）：1/32/3重

24、度（III度）：2/3子宮頸癌(z n jn i)的臨床分期期：腫瘤局限于子宮頸（擴展至宮體將被忽略）期：腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3期：腫瘤已擴展至盆腔壁，直腸檢查時腫瘤與盆壁間無間隙；腫瘤累及陰道下 1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能者的所有病例，除外已知其他原因引起期：腫瘤已超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸粘膜 臨床表現陰道流血：接觸性出血陰道排液：白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液晚期癥狀：壓迫或累及輸尿管時，輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血惡病質。子宮肌瘤的癥狀、體征癥狀：與肌瘤部位、有無變性相關，與肌瘤大小、數目關系不大 經量增多

25、及經期延長（最常見），繼發性貧血（最常見并發癥）下腹包塊白帶增多壓迫癥狀：尿頻尿急、排尿困難、下腹墜脹、便秘、腎盂積水其他：下腹墜脹、腰酸背痛、經期加重體征：與腫瘤大小、位置、數目、有無變性相關肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規則、單個或多個結節狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。 肌瘤變性：玻璃樣變囊性變紅色樣變內瘤樣變鈣化【治療】 治療應根據患者的癥狀、年齡和生育要求，以

26、及肌瘤的類型、大小、數目全面考慮。子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。約90%患者(hunzh)出現陰道流血或陰道排液癥狀。子宮(zgng)內膜癌的手術病理分期期：腫瘤(zhngli)局限于子宮體期：腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延期：腫瘤局部和（或）區域擴散期：腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠處轉移 20、卵巢惡性腫瘤的手術病理分期期：腫瘤局限于卵巢期：腫瘤累及一側或雙側卵巢，伴有盆腔擴散期：腫瘤侵犯一側或雙側卵巢，并有組織學證實的盆腔外腹膜轉移和（或）局部淋巴結轉移肝表面轉移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學證實腫瘤細胞已擴散到小腸或大網膜期：腫瘤