中國痔病診療指南（2020）痔的分類與臨床表現痔的診斷痔的保守治療器械治療手術治療特殊痔患者的治療痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一，美國的流行病學調查結果顯示，痔的患病率介于4%～55%，每年就診人數接近400萬，45～65歲人群患痔的風險最高。我國中醫肛腸學會于1975—1997年組織的疾病普查結果顯示，國內肛腸疾病總的發病率為59.1%（33837/57297），其中痔的發病率最高（51.56%），占所有肛腸疾病的87.25%，當中內痔發病率最高（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。一項于2013—2014年開展的對我國大陸地區31個省（自治區、直轄市）城市居民常見肛腸疾病流行病學調查結果顯示，報告患有肛腸疾病的成年人占總調查人群的51.14%（21885/42792），其中痔的發病率最高（50.28%）。流行病學根據發病部位的不同，可將痔分為內痔、外痔和混合痔。痔的分類與臨床表現內痔推薦意見：1.建議采用Goligher分類法對內痔進行分度（5B）。內痔是肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內靜脈叢擴大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團。內痔的主要臨床表現是出血、脫出、肛周潮濕、瘙癢，可并發血栓、嵌頓、絞窄及排糞困難。痔的分類與臨床表現內痔分度外痔外痔是發生于齒狀線以下，由痔外靜脈叢擴張或痔外靜脈叢破裂或反復發炎、血流瘀滯、血栓形成或組織增生而成的疾病。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發生血栓及炎癥時可有疼痛。根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔4類。痔的分類與臨床表現混合痔混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現為環狀痔脫出。痔的分類與臨床表現推薦意見：2.臨床醫師應有針對性地詢問就診者的病史信息，并行體格檢查（5A）；3.如果患者有直腸出血或其他結直腸癌高危風險，應行進一步檢查（糞便隱血試驗或/和結腸鏡檢查）（1A）；4.可考慮根據臨床癥狀進行中醫藥辨證施治（5B）。痔的診斷（1）病情：主訴癥狀如脫出、便血或疼痛等誘發因素和發病特點；（2）飲食和生活習慣：包括水和纖維素的攝入情況、衛生問題、排糞的頻率和糞便性狀、是否有久坐久蹲等不良生活習慣；（3）既往病史：包括患者的個人病史和腸道腫瘤家族史，對于直腸出血患者，應重點排查結直腸情況；（4）用藥史：重點了解患者當前服藥情況尤其是抗凝藥、降壓藥和降糖藥；（5）如果患者為女性，應詢問孕產史和月經情況。病史就診患者應按次序先視診，再直腸指診和肛門鏡檢查，為了準確診斷痔的形態和分布特點并排除其他肛門病變，條件許可時，應對整個肛管和直腸進行可視化檢查（如肛門直腸鏡檢查）。視診主要觀察靜息狀態下肛外皮膚是否有紅腫、瘺口、濕疹等，有無外痔突起或內痔外翻以及肛管形態異常。臨床體征所有就診患者應常規行直腸指診，肛門狹窄或是劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側臥位，以脫出為主訴者應同時取蹲位并模擬排糞動作，醫師應觀察脫出物形態和組織特點，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應與患者進行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤滑手套，動作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進指，判斷肛管是否狹窄、肛門括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門括約肌的協調性。退指動作亦要慢，同時觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。肛門鏡檢查前，囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應觀察齒狀線上下痔核形態和組織特點，同時判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點和腸腔內積存的異常分泌物等。臨床體征糞便隱血試驗：作為最簡便廉價的篩查手段，推薦常規應用，在知情同意下可推薦行糞便基因檢測，該方法是一種無需腸道準備的新型腸癌檢測技術，具有無創、方便和精準的優勢，已經被納入國際結直腸癌篩查指南。輔助檢查結腸鏡檢查指征輔助檢查（1）風傷腸絡證證候：糞便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢；舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯加減。中醫辨證（2）濕熱下注證證候：便血色鮮紅，量較多，肛內腫物外脫，可自行還納，肛門灼熱；舌質紅，苔黃膩，脈弦數。治法：清熱利濕止血。方藥：臟連丸加減。中醫辨證（3）氣滯血瘀證證候：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細澀。治法：清熱利濕，祛風活血。方藥：止痛如神湯加減。中醫辨證（4）脾虛氣陷證證候：肛門松弛，痔核脫出須手法復位，便血色鮮紅或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏；舌質淡，邊有齒印，苔薄白，脈弱。治法：補中益氣。方藥：補中益氣湯加減。貧血較甚時合四物湯。中醫辨證推薦意見：5.膳食纖維和纖維素類緩瀉劑可改善痔癥狀和減少出血，應鼓勵痔患者攝入足夠的膳食纖維（1A）；6.MPFF（純化微粒化黃酮成份，柑橘黃酮片）可有效緩解痔患者的出血、疼痛、瘙癢和里急后重等癥狀，并減少癥狀復發，MPFF可作為首選的靜脈活性藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者（1A）；7.可將MPFF作為器械療法和手術療法的輔助藥物（1A）；8.建議使用非甾體類抗炎藥物或MPFF及含硫酸鋁成分外用藥物用于輔助痔患者改善術后癥狀（1A）。痔的保守治療調整飲食結構，包括攝入足量的液體和膳食纖維，以及形成良好的排糞習慣，對預防痔和痔的非手術治療有重要意義。目前尚無研究證實水分攝入和痔的關系，但多數指南和共識均推薦攝入足夠的水分來改善痔的癥狀。此外，便秘和異常的排糞習慣，如緊張、久坐、頻繁排糞會增加患痔的風險，醫師應告知患者保持正確的排糞習慣，如避免緊張、限制排糞時間。飲食療法坐浴是治療痔的傳統方法，常被臨床醫師所推薦，但目前缺乏RCT來證實溫水坐浴在治療痔病相關癥狀中的作用，也無研究去證明最佳的坐浴溫度、時間和坐浴方式，坐浴還可能引起皰疹傳播、母嬰鏈球菌暴發和皮膚灼傷等并發癥。傳統中醫熏洗坐浴基本方：苦參五倍子湯加減（苦參、黃柏、馬齒莧、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消腫、鎮痛功效，適用于治療痔急性炎性水腫疼痛患者。坐浴近年來，磁療也被臨床醫師推薦用于緩解痔急性發作期癥狀或痔術后水腫、疼痛等癥狀的治療，其原理是磁療棒在肛管內產生的橫向、豎向磁場能改善血液微循環障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進滲出物吸收，消除炎癥。但目前仍缺乏RCT證實磁療在治療痔相關癥狀中的作用。磁療緩瀉劑主要包括以下四種類型：（1）口服纖維類緩瀉劑：高纖維飲食或膨化劑，如小麥纖維素顆粒、卵葉車前子、車前草；（2）刺激性緩瀉劑：番瀉葉和比沙可得；（3）糞便軟化劑：如液體石蠟、種籽油；（4）滲透劑：如乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇和乳酸。藥物療法靜脈活性藥物靜脈活性藥物是一類由植物提取物或合成化合物組成的異質類藥物，可用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩定毛細血管通透性和增加淋巴引流。這類藥物通常耐受性良好，有少量輕微的不良反應，如頭痛、胃腸癥狀或刺痛感。純化微粒化黃酮成份（MPFF）又名柑橘黃酮片，提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（10%）的微粒化混合物，作為最具代表性的一種靜脈活性藥物，MPFF對痔癥狀和體征的顯著改善作用已在大量的臨床研究中得到證實。藥物療法靜脈活性藥物MPFF吸收率高、起效快、可有效緩解痔癥狀和體征、降低復發風險和有輔助術后恢復的作用，因此，本指南推薦MPFF作為主要藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者。藥物療法傳統中藥一項收錄9個試驗的Cochrane綜述將傳統中藥分為兩類，即專利草藥和人工合成化合物。常用的藥材有：地榆、地黃、槐角、當歸、黃芩、側柏葉。該綜述指出，這些中藥被報道可減輕痔的部分癥狀，對癥狀性痔的治療是有效的。藥物治療局部外用藥物局部外用藥物包括栓劑、軟膏和洗劑。軟膏常用于齒狀線以下的病灶，而栓劑則用于齒狀線以上的病灶。痔局部外用藥物常含有麻醉鎮痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素類成分，如可的松。此類含麻醉鎮痛成分或激素的局部外用藥物雖然可暫時緩解痔患者的疼痛、腫脹和出血，但缺乏高級別證據支持，且長期使用效果不明顯，并可能引起局部反應或致敏。多項RCT的結果表明，含硫酸鋁成分的外用藥物可通過為創口提供保護屏障來改善傷口愈合，從而減輕痔器械治療或手術后的急性疼痛，加速傷口恢復，并且能減少鎮痛藥的使用。此類硫酸鋁成分外用藥一般使用周期為4周。藥物治療推薦意見：9.保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內痔患者和不愿意接受手術治療或存在手術禁忌證的Ⅳ度內痔患者，建議采用膠圈套扎法（1A），也可考慮注射療法（1B），如消痔靈、芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等。器械治療膠圈套扎法（RBL）RBL是應用橡膠圈對內痔進行彈性結扎的一種方法，其原理是通過器械將小型膠圈套扎在內痔的基底部，通常位于齒狀線上方的不敏感區域，利用膠圈持續的彈性束扎力來阻斷內痔的血液供給，造成組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜的脫落，壞死的組織通常會在術后7～10天內脫落。器械治療膠圈套扎法（RBL）以下情況禁止施行RBL：（1）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（2）血栓性外痔；（3）嚴重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變，如肛門直腸敗血癥、肛瘺、膿腫和瘺管、結腸炎、結直腸腫瘤；（5）有盆腔放療史；（6）近3個月內有行硬化劑注射治療史；（7）妊娠期婦女；（8）糖尿病患者。器械治療注射療法注射療法的基本原理是通過將藥物注射到痔組織內及周圍組織中，從而誘發痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機制根據注射藥物的不同而有所區別。常用的注射藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液。芍倍注射療法適用于Ⅰ～Ⅲ度內痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發生不良反應的風險可能更低。器械治療注射療法根據痔芍倍注射療法臨床應用指南，以下情況禁用芍倍注射療法：（1）纖維化明顯的內痔；（2）結締組織性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期婦女；（4）處于肛管急性炎性期或合并炎性腸病；（5）對芍倍注射液過敏；（6）合并嚴重的高血壓病，心、肝、腎等臟器疾病，病情不穩定。器械治療推薦意見：10.保守治療和/或器械治療沒有取得可接受結果的Ⅰ～Ⅲ痔患者或愿意接受手術治療的Ⅳ度痔患者，可考慮手術治療（1A）；11.醫師在術前應與患者討論每種手術療法的優缺點，在綜合考慮患者意見、操作可行性和進一步操作的適用性后，選擇最佳的手術療法（5B）；12.痔切除術適用于Ⅲ~Ⅳ度內痔、外痔或合并有脫垂的混合痔患者（1A）；13.吻合器痔切除固定術適用于環狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內痔和反復出血的Ⅱ度內痔（1A）；14.THD適用于Ⅱ~Ⅲ度內痔患者（1A）。手術治療傳統的痔切除方法，采用的主要是外剝內扎術。鑒于對手術創面處理的不同，存在開放式和閉合式兩種手術類型。其最具代表性的術式為Milli?gan-Morgan手術（創面開放式）和Ferguson手術（創面閉合式）。痔切除術SH是一種利用圓形吻合器經肛門環形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側移和供血動脈中斷的一種手術技術。對于RBL治療后復發的痔患者和愿意接受手術的Ⅲ～Ⅳ度痔患者可行SH（環切/TST）。對于尋求較少痛苦的痔患者，SH可作為痔切除術的替代療法之一，但在計劃實施SH前，醫師應告知患者，SH雖然短期效益較高，但該手術具有較高的復發率和脫垂風險。對于有貧血、長期有痔危險因素的老年患者，不建議采用SH治療。吻合器痔切除術（SH）THD通過結扎阻斷供應痔核的動脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與痔切除術相比，THD具有減輕術后疼痛和快速恢復工作能力的優勢，但術后復發率較高。1995年，Morinaga等報道了多普勒超聲引導痔動脈結扎術，該方法通過多普勒超聲探頭探測供應痔血流的動脈并進行縫合結扎來達到治療痔的目的。相比痔切除術和SH，THD術后患者疼痛輕，但與痔切除術相比，THD復發率較高，尤其是對于Ⅳ度痔患者，結合黏膜固定術能夠降低術后復發率。經肛痔動脈結扎術（THD）血栓性外痔推薦意見：15.對于血栓性外痔患者，基本的治療方法是保守治療（1A）；16.如果患者出現痔的急癥，如有大血栓、劇烈疼痛或出血過多，則建議盡早（72小時內）采取手術切除（1B）。特殊痔患者的治療痔合并免疫缺陷推薦意見