1、主題時間人員主持部門存在問題物品清洗池不清潔無菌包包裝不夠規范，松緊不適宜消毒包簽名不規范工作區有生活用品上班未戴工作帽護士自我防護知識掌握不夠原因分析護士對供應室工作流程及防護知識了解不夠物品清洗池一方面是水池本身質量問題，另外保養不到位。護士長要管理不到位整改措施加強環境衛生管理，做好衛生宣教護士長幫助新到崗盡快掌握工作流程。消毒包裝按照規范執行，簽名清楚上班按照消毒供應室要求穿工作服，戴工作帽追蹤成效評價1物品清洗池已經整改到位2.新到崗護士基本熟悉工作流程3按照要求著裝上崗4消毒包包裝簽名符合要求主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題無菌包外標識不合格無菌包內器械缺失

2、發生原因分析1包裝人員沒有認真做好包裝時外標識有效性的核對工作，對一些手術器械包及治療包沒有認真執行組裝及包裝時的雙人核對工作；2消毒員沒有做好待滅菌包裝載前的核對檢查工作，滅菌后，沒有進行外標識有效性的核對就進行滅菌物包的卸載工作；3發現外接社區有問題沒有及時和對方醫院人員溝通，導致錯誤發生。整改措施1、科室加強組裝、包裝、滅菌裝、缷載，發放環節雙人核查制定，冋時建議下發人員做好最后發放時和臨床科室護士的核對工作，才離開；2、護士長及指控員做好日常工作的檢查督導工作，發現問題及執行力不好的同志立即提醒，并記錄在科室“護理持續質量改進本”上；待滅菌包的裝載工作。3、科室固定護士長及組長和外接社

3、區人員的溝通工作，其他工作人員發現問題及時上報，保持有效的溝通工作。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題器械清洗不合格（腔鏡器械清洗不合格）衛生死角的清潔就執行不到位3科室區域內的標識使用年數久，衛生員經常搞衛生，導致較多標識字跡模糊及卷邊，影響觀察及美觀，沒有及時更新。4.消毒員沒有做好低溫等離子滅菌器的使用前清潔衛生工作，同時低溫等離子滅菌器腔體狹小，衛生員進行清潔工作也不方便，質控也不到位。原因分析1、臨床科室使用完沒有進行初步處理，導致官腔、齒部、軸節等部位銹跡、血跡干涸，不利于清洗；2、供應室清洗人員對夜間和節假日后回收的腔鏡器械清洗不夠充分，同時對小

4、部件拆分不夠細，影響清洗質量。3、手術室護士近期夜間手術使用后的器械初步處理工作有所放松。整改措施1、供應室組織人員討論存在問題，科室護士長進行個別同志進行技術指導；2、護士長和手術室護士及護士長溝通，嚴格夜間、節假日使用后腔鏡器械的初步處理方工作；3、供應室進行一次“腔鏡器械回收、清洗技術”操作演示，特別注意管腔、齒部、軸節等部位的清洗，同時講解細小螺釘、部件的拆卸工作；4、護士長進一步跟進改進效果并和臨床科室保持良好的溝通。5要求供應室工作人員做好自己工作區域的物品五常法管理，嚴格物品的放置、清潔等；6要求科室清潔員做好科室的清潔衛生工作才能兼顧其他科室的工作，同時各區域認真做好衛生死角的

5、清潔工作；7科室護士長和信息科溝通從新申請制作一些新的外標識進行標識黏貼，有利于工作人員觀察和物品擺放；8要求科室消毒員負責好低溫等離子滅菌器的使用前清潔維護工作，及時提醒衛生員做好清潔衛生工作，護士長做好周檢查質控工作。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題回收清洗護理查對制度落實不到位，導致清洗查對不良，包裝查對不良，滅菌查對不良，發放查對不良，回收查對不良原因分析1回收人員回收分類時沒有認真核對清單，沒有核對清單物品名稱、數量、規格等信息，科室特殊物品器械也沒有在清單上注明；2清洗人員進行精密細心器械的清洗前，裝置不合理，導致清洗過程器械遺留在超聲清洗機腔體

6、或煮沸槽腔體；3包裝工作時對外接社區物品的包裝不清楚，又沒有進行及時的溝通，導致包內物品和實際所需不相同；整改措施1科室護士長及工作人員加強對各工作人員的管理和質控工作，要求嚴格落實查對制度，減少不良事件發生；2建議科室工作人員在工作中遇到問題及時和臨床護士，包括外接社區人員保持良好的溝通，并做好上報工作。3護士長及組長加強日常工作的檢查督導工作，發現問題及時提醒當事人并匯報做好記錄。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題器械打包錯誤護士交接錯誤造成器械缺失、發放錯誤滅菌包過期、未及時滅菌供應設備操作不當導致滅菌失敗5器械未消毒，影響治療原因分析1、查對制度落實不

7、到位：具體表現在清洗時未清點數量，在器械配置、包裝及發放時，未按登記本查對，數量、物品名稱，造成器械包裝錯誤、發放錯誤。2、工作態度散漫，責任心差，不能嚴格約束個人行為，下病區閑聊時間多余工作時間，護士回收器械時未仔細清點交接、登記，對各科室器械包內器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯誤。3、護士對洗滌、滅菌設備操作不當；具體表現在護士疏于設備安全管理，違反設備操作技術規范，工作量大，設備使用前后未仔細檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設備運行故障、損壞等。4、工作人員職業防護意識淡薄，違反操作規范，操作時不帶防護用具，造成職業暴露燙傷事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對工作制度、崗位職責不熟

8、悉，處理問題能力有限，服務態度差，造成臨床科室電話投訴。6、重點工作環節監督力度不夠，工作制度落實不好。整改措施1、護士長參加各班，督導護士行為，糾正不良工作習慣，減少差錯發生。2、組織全科室工作人員，學習各項工作制度、操作規范，職業防護、設備使用管理；規范護士行為，深化責任心。3、認真做好器械交接登記，嚴格執行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確責任，及時補充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、火菌合格、及時供應，圍繞臨床，確保服務質量安全。4、認真執行消毒供應室護理人員自身防護措施，防止感染、燙傷事件的發生，降低護理風險，職業暴露事件發生。5、加強設備使用管理，遵循設

9、備操作技術規范，定期做到設備檢查維修、保養，保證性能良好，常規使用狀態，避免設備使用故障。6、定期抽查提問護士交接制度、查對制度的掌握及落實情況。強化護士查對意識。7、通過每月召開護理不良事件分析會，對近期工作中發生的不良事件進行分析討論，提高護士不良事件風險意識。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日供應室護理質量持續改進分析記錄表主題時間人員主持部門存在問題1、培訓和認識不到位2、清洗設施、設備欠完善3、清洗工具使用不當4、監督管理不到位原因分析1、消毒供應中心科室人員對消毒技術醫院感染管理辦法相關法律法規、清洗工作流程、方法、質量控制標準等知識不了解。2、對多酶清洗劑、器械潤滑油的濃度

10、配置不夠重視，造成器械清洗后變暗，有水垢等現象發生。3、采用鋼絲球刷洗，嚴重損傷器械，造成劃痕多而深，易產生污物沉積，致使器械很難清洗干凈。4、由于科室人員較少，工作量很大，工作任務繁重，管理者同時又是清洗者，分工難以明確。整改措施1、加強工作人員相關專業知識培訓，提高認識。2、按照相關標準和規范，認真組織學習，更新觀念，提高認識，使科室人員提高規范依從性。3、要求清洗后的器械表面及關節齒牙光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物和銹斑。4、強烈要求增配專業人員，提高風險意識教育。追蹤成效評價加強工作人員培訓管理，規范清洗流程，注意洗滌流程中的每個環節，消毒供應中心的工作是臨床線的保證，要不斷強化安全

11、意識，提高管理質量。主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1、生物因素防護不到位2、物理因素防護不到位3、化學因素防護不到位原因分析1、臨床上用過的物品往往帶有血液和其他污物，未經過任何處理就回收到供應室，這些物品上具有感染性疾病如：乙肝、梅毒等。2、供應室物品的消毒是下排氣滅菌器，在消毒過程中會發出巨大的噪音。如果長時間在這種工作環境下工作，就會對人體產生影響，如果頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀。3由于高壓滅菌器在滅菌時，溫度可達到120C,消毒人員在取送物品過程中，有燙傷的危險。4供應室的護士在工作過程中會接觸到各種消毒劑。由于消毒劑具有揮發性、腐蝕性，會對呼吸道粘膜產生損害，當

12、人體接觸到咼濃度的消毒劑時，如果不慎濺到皮膚上會對粘膜產生損害。整改措施1、污染物的回收：護士在操作前定要穿隔離服，帶次性口罩、帽子、手套、腳套、防水圍裙。2、咼壓蒸汽滅菌器應專門培訓合格的消毒員負責，熟練掌握滅菌器的性能、操作規程、定期專人管理、定期保養、及時檢修，減少噪音。3、正確合格使用含氯消毒劑，含氯消毒劑主要用于去污區桌面、地面的消毒。配置消毒液時要戴護目鏡、戴手套口罩，以免損傷眼睛和鼻腔黏膜。追蹤成效評價加強護士的自我防護意識，掌握防護措施，保護護自身的健康具有重大意義。主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1、供應室護士自身存在的問題2、供應室建筑位置及內部布局

13、不合理3、欠缺完善的消毒滅菌設施及情況專用設施、設施陳舊，各種器械配備不足。原因分析1、供應室人員素質偏低，難于管理，病房不配合供應室的工作因而缺之工作積極性。2、醫院供應室位置不合理，位于醫院很偏僻的角落，與臨床線距離較遠，與洗衣房緊鄰。3供應室內部布局不合理，各區分區不明確，各區間無實際屏障相隔，各區之間有交叉式逆行；不能做好人流物流分開及由污到潔的工作流程。4.油類物品仍使用壓力蒸汽滅菌，下排汽壓力滅菌器長期超負荷運轉，壓力蒸汽滅菌經常出現故障，欠缺完善清洗專用設施。整改措施1、護士長安排適應角色，重視自己，重視專業，重視自身素質和全員的素質的培訓。2、嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，各

14、區間有屏障相隔。3、配置必須的情況設備，增加常用檢查及手術器械的配備；合理的、先進的自動化程序的設備配置，提高工作質量、工作效率、有效地降低污染的先決條件。追蹤成效評價通過科室全體人員素質的提高，布局人流-由潔到污；物流-由污到潔，設備更新，轉變專業系統的管理模式，醫院供應室整改效果良好。主管部門監管簽字日期：年月日供應室護理質量持續改進分析記錄表供應室護理質量持續改進分析記錄表主題時間人員主持部門存在問題1、科室人員責任心不強，防護意識差2、科室人員文化程度偏低，專業知識接受能力差3、缺乏信息管理系統原因分析1、由于消毒供應中心的直接服務對象是臨床線，不直接接觸患者，法制觀念比較淡薄，導致很

15、多人員認為即使發生小的差錯也不會引起患者的注意或發生醫療糾紛。科室工作人員雖然不直接接觸患者，但經其情況、消毒、滅菌發放的無菌物品直接用于患者身上，很多工作稍微不慎就可能造成無法挽回的錯誤，從而引起醫療糾紛，科室的每個工作人員都應該認真學習相關法律法規，增強責任心和防患意識。2、消毒供應中心的消毒人員和取送人員多為工人，沒有接受過專科教育和培訓，對專業知識接受能力差，缺乏相應的專業知識，連滅菌、取送過程中出現物品裝載、卸載方式不規范，無菌觀念不強，導致滅菌失敗或運送無菌包被污染等現象發生。3、由無菌物品領用單、一次性物品領用單兩個功能模塊構成。與醫院信息系統（HIS）聯網，完成信息錄用。整改措

16、施1、定期組織學習，使工作人員樹立牢固“質量第一、安全第一”的觀念,強化科室人員法律意識，提升對護理工作中不安全因素后果的認識，對工作中發生或可能發生的安全隱患進行討論分析。2、加強專業知識培訓，每半月業務學習次。3、提出信息管理申請報告。追蹤成效評價通過加強消毒供應中心的安全隱患的預防管理，強化工作人員的法制觀念，增強自我保護意識，避免了護理差錯的發生。主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1包內物品不干燥，器械容器不清潔有銹跡2.包內化學指示卡不放或不更換3化學指示卡未放在難滅菌的部位金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重包布贓物，破損7儲槽孔不打開，用鋁飯盒盛裝物品8.一

17、次性包裝處理重復使用等原因分析包裝流程不規范，包裝材質或容器必須清潔、干燥，有利于滅菌過程中空氣的排出和蒸汽的穿透,防止滅菌后的再污染。所有棉質包裝材料必須進行去漿處理,嚴格做到一用一清洗，包布要保持完整、整潔。整改措施1盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個包裝，否則器皿間應有毛巾或紗布隔開2待滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝3包內物品齊全，性能良好，包名與內容物。4物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。用下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM用預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用

18、環氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM5打包程序規范化，標簽清除，包外有指示膠帶，高度危險性包內有指示卡；6用于干熱滅菌時，其包體積不得超過10CM*10CM*20CM，油劑，粉劑的厚度不得超過0.635CM，凡士林紗布條厚度不得超過1.3CM追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題污物帶血跡、污跡；回收污物暴露存放；3回收污物在病區清點。工作人員沒有防護措施；不同的器械沒有相應的清洗標準；6設備保養沒有明確制度；責任心因人而異原因分析對污物回收及器械清洗重視不夠對污物回收及器械清洗流程掌握不熟練整改措施1.加強消毒供應室人員專業知識的培訓，在全

19、院護士長會議上提出要求，如各臨床科室在器械使用后不需用消毒液浸泡，用清水沖洗后統一交消毒供應室集中清洗處理。2改進回收清點程序，回收醫療器械不在病區清點，全部采用封閉式運送，待回到消毒供應室后再行清點。3制定工作人員防護制度，要說明防護的重要性，并且護士長要經常檢查、督促。4.制定各類器械的標準處理程序，細化每一類器械清洗過程的標準操作步驟，如各類穿刺針、手術剪刀等。5對各類清洗、烘干等設備明確保養制度，建立使用記錄本并將責任落實到個人。6部分器械是用手工清洗，沒有相應標準，則與個人責任心、工作態度密切關聯，因此在科內每周業務學習會上，要講明清洗的重要性及其方法，建立科內質量控制小組，每天對清

20、洗過程進行監督。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題器械清洗質量沒有檢查設施；包布沒有強制執行用洗及檢查制度；包裝時工作崗位不明，裝配、檢查、核對職責不清。對裝載要求不能嚴格執行；對無菌治療包的檢查及記錄無專人負責檢查。原因分析責任心不強整改措施轉變理念，注重包裝前器械清洗質量的檢杳。規范流程，明確責任。包布使用嚴格按一用一洗原則執行，專崗專人檢查、專人裝配、專人檢查，核對后方可包裝。對消毒員培訓后再上崗，規范操作，護士長不定期抽查裝載質量，尤其是否檢查帶篩孔器具，并與考核掛鉤。改進工作制度，設專人每周檢測無菌治療包并記錄，每月由科內質控小組檢杳。追蹤成效評價主

21、管部門監管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題一次性物品未按有效期先后存放；發放記錄沒有專人核對檢查。醫院對消毒供應中心人員調配不當消毒供應中心工作人員多為臨床老、弱、病的護士，主動學習觀念不強，知識水平提高和信息更新速度相對慢，兼之人員不足，從而制約了整體護理質量的提高。觀念不正、缺乏尊重，導致溝通不良醫院部分科室如臨床科室對消毒供應中心工作重要性認識不足，把消毒供應中心置于無關緊要的服務者地位；而消毒供應中心有些護士隨著年齡及資歷的增長，缺乏主動服務意識，低估服務態度的重要性，從而致使科室之間缺乏互相尊重，嚴重影響工作配合度和工作質量，從而影響滅菌、消毒質量?？剖易詡湮锲钒b不規范

22、有些科室自備的滅菌物品包裝不規范，使用后的各類物品處理不當，兼之對新消毒滅菌技術規范缺之了解等，從而產生包布污染、器具受損、使用浪費等問題。原因分析護理質量督導檢杳力度不夠，加之個別護士缺之工作責任心，工作不認真。對本科常見病的理論知識掌握不全面。整改措施明確一次性物品管理規范，需按先入先出原則發放。設專人檢查發放記錄，科內質控小組每月核對出入庫量。明確定位，加強主動人性化的服務意識通過醫院和消毒供應中心內部宣導，讓工作人員明確中心及崗位定位。這樣利于強化工作人員的服務意識，由被動供應轉為主動供應。建議倡導每位護士站在服務對象的角度換位思考，從小事做起，從自身做起，多為對方考慮，聽取并總結各科

23、室的意見和建議，并及時改進，以提供更高質量而富有人性化的服務。加強職業素質教育：消毒供應中心每月舉辦1次業務學習，更新知識結構，開展多方面的護理文化建設活動，提咼護士整體素質。在業務培訓方面，應根據消毒供應中心的工作特點有針對性地舉行培訓活動，提高工作人員的專業知識和操作技能。在服務總結方面，通過定期召開杜絕差錯分析會，總結經驗吸取教訓，對既往錯誤需引以為戒，降低錯誤發生率。追蹤成效評價主管部門監管簽字日期：年月日主題無菌器械包的打包質量時間人員主持部門存在問題1根據供應室要求，無紡布雙層所包器械有效期為3個月，有冋志與為7天，而供應室的條形碼上的有效期為3個月，導致一個包有兩個有效期，容易使

24、使用者混淆。2包內指示卡忘放、無清點單、包內少器械或器械清點單山無簽名，導致使用者的正常工作秩序打亂，甚至影響手術的順利進行。原因分析手術室打包者對新實施的打包方法未完全掌握供應室打包者由于工作疏忽導致錯誤3供應室打包間小，工作量大4.手術室在供應室打包的人員更換頻繁，使新的打包者未完全掌握方法整改措施加強對低年資同志打包的指導及監督。器械打包時雙人核對并簽名。器械班同志嚴格檢查無菌包的有效期，發現有誤及時糾正。對每天夜班同志的器械打包質量進仃持續監督并抽查，保證質量。追蹤成效評價1.器械包質量提高，嚴格執行新的打包規范，無包布錯誤或有效期錯誤的情況發生。2抽查器械包的使用情況，未有不合格情況

25、，器械包的打包100%符合標準。主管部門監管簽字日期：年月日主題腔鏡鏡頭的管理時間人員主持部門存在問題鏡頭沒有標號、沒有登記、簽名，導致科內護理人員對此塊工作責任心的欠缺；無菌包中的鏡頭個數沒有根據臨床實際手術量合理分配打包消毒，導致鏡頭浪費科室費用增加；鏡頭轉換頭也沒有進行科學化的管理，導致降低了護士工作效率，延誤手術時間，影響了手術醫生的滿意度。為了加強腔鏡鏡頭的系統化管理，保證各科腔鏡手術的順利進行，故我科決定上半年持續質量改進的內容為腔鏡鏡頭的管理。原因分析1、未制定鏡頭管理的相關制度與流程。2、護士長、總務護士未對腔鏡鏡頭做細節管理與監督。3、鏡頭盒數量不夠，導致鏡頭個數在無菌包分布不合理。4、供應室對鏡頭無菌包、導光束無菌包的標注不明確。5、未提供鏡頭使用登記表，問題無證可查，導致護理人員責任心欠缺。整改措施制定腔鏡鏡頭管理的相關制度與流程，組織全科護士學習相關制度與處理流程，指導科室護士根據該制度與流程去落實。護士長與總務護士整理每個鏡頭的鏡頭轉換頭，并確認與何種導光束匹配。巡回護士、總務護士做好各腔鏡鏡頭的編碼標記，總務護士對巡回護士的制度與流程的落實進行監督