1、不斷發(fā)展的口腔修復(fù)美學(xué)郭天文口腔修復(fù)美學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)美學(xué)的重要組成部分，它的發(fā)展離不開它的母體口腔修復(fù)學(xué)。口腔修復(fù)學(xué)是研究 用符合生理學(xué)的方法修復(fù)口腔及頜面部各種缺損，使其恢復(fù)形態(tài)、功能、發(fā)音和美觀的一門科學(xué)。口腔修 復(fù)美學(xué)則更強(qiáng)調(diào)美學(xué)效果，更突出個性外觀，因此，口腔修復(fù)美學(xué)要有美學(xué)原理作指導(dǎo)，要用審美的角度 評價修復(fù)質(zhì)量。而要想獲得具有美學(xué)效果的修復(fù)質(zhì)量，必須運用不斷創(chuàng)新的材料、技術(shù)、方法。口腔修復(fù) 美學(xué)的內(nèi)容十分豐富，現(xiàn)僅就其滄海中之一粟簡述如下。一、變色牙漂白的改進(jìn)從診室漂白走向家庭漂白牙齒失去本來的顏色稱變色牙，包括因煙、茶、結(jié)石、涂擦藥物等引起的著色牙、染色牙，也包括因服用、 充填藥物

2、或氟化物引起的牙體內(nèi)部顏色的改變。有些變色牙還伴有因釉質(zhì)發(fā)育不全而引起的牙體結(jié)構(gòu)性缺 損。正常人的牙齒為白色略帶黃色；變色牙的顏色有黃色斑點、黃色條紋，牙齒局部或整體發(fā)黑；還有暗 灰色、暗紅色和白堊色等。煙、茶、結(jié)石引起的變色牙可用潔治的方法恢復(fù)正常的牙色。潔治術(shù)已由使用刮器改為超聲波潔治，省時、 省力，提高了潔治效果。潔治過程有時會觸及牙齦造成出血，因此要注意嚴(yán)格消毒，防止引起傳染病。不能用潔治方法恢復(fù)原來顏色的變色牙，可采用漂白、貼面、全冠等方法改變牙色。漂白藥物主要是高濃 度的過氧化氫或過氧化脲，漂白時需要上橡皮障以防止藥液滲漏而損傷牙齦。后來出現(xiàn)了凝膠狀或糊狀高 濃度的過氧化物，并用光

3、固化樹脂保護(hù)障代替了傳統(tǒng)的橡皮障。但每一療程需就診35次才行，于是出現(xiàn) 了夜間漂白(night guard vital bleaching)或家庭漂白(inhome bleaching)。1989 年，Haywood和Hayman最早發(fā)表論文，用特制的托盤內(nèi)盛10%過氧化酰胺凝膠漂白活髓牙，開創(chuàng)了家庭漂白的先例。 如今，各國的同類產(chǎn)品已很多，家庭漂白的方式已較普及。不過，其漂白效果的好壞與藥物的種類、濃度、 變色牙的性質(zhì)、個體差異、使用時間等都有密切的關(guān)系。此外，還要注意牙酸痛等副作用，一旦出現(xiàn)上述 癥狀應(yīng)縮短漂白的時間、延長間隔時間，也可以在托盤中放置硝酸鉀或氟化物凝膠來緩減癥狀。最近P&G

4、 公司推出了一種新的漂白系統(tǒng)(Crest WhitestipeTM)，其給藥方式是在牙面上直接貼藥膜，不再需要取牙 模、制托盤了。二、黏結(jié)修復(fù)技術(shù)的提高黏結(jié)強(qiáng)度更高，操作更簡便依靠酸蝕技術(shù)、黏結(jié)劑、偶聯(lián)劑和化學(xué)固化或光固化技術(shù)，將醫(yī)學(xué)高分子材料黏固在牙齒表面或窩洞內(nèi)， 以達(dá)到牙齒美容修復(fù)目的的技術(shù)叫黏結(jié)修復(fù)技術(shù)。它可以把牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)與樹脂、金屬、陶瓷牢固地黏 結(jié)在一起，不僅可用于齲洞的充填、齲齒的防治，還可用于變色牙的遮色、牙列小間隙的修復(fù)、斷牙再接、 錯牙合正畸、牙周病的固定、頜骨骨折的不開刀固定等，已成為美容牙科必不可缺的一個部分。復(fù)合樹脂 與牙齒的黏結(jié)強(qiáng)度由20世紀(jì)70年代的2 MPa

5、提高到現(xiàn)在的1825 MPa。操作步驟也大大簡化，從第5代 黏合劑開始變成了單一包裝，第6代、第7代黏合劑都能自行酸蝕、自行墊底，而且?guī)缀醪划a(chǎn)生術(shù)后敏感 癥狀。三、冠橋美容修復(fù)的躍進(jìn)從金瓷修復(fù)發(fā)展到全瓷修復(fù)采用人造冠、固定橋進(jìn)行美容修復(fù)早，已從金屬全冠、開面冠、3/4冠發(fā)展到烤瓷冠橋的修復(fù)了。烤瓷修 復(fù)技術(shù)的確可獲得極好的美學(xué)效果，但是瓷裂、瓷崩，尤其是頸緣黑線常給人們帶來煩惱。瓷裂、瓷崩多 與制作技術(shù)有很大的關(guān)系。為了彌補(bǔ)這一缺陷，研究出了可在口內(nèi)使用的瓷修復(fù)劑（如Porcelain Line r M, Super Bond Cand B, Silistorc等），也可使用光固化復(fù)合樹脂在口

6、內(nèi)修補(bǔ)。頸緣黑線則與冠邊 緣不密合、鎳銘合金基底冠中的鎳離子析出等有關(guān)。有人使用瓷邊緣技術(shù)解決，當(dāng)然使用貴金屬基底冠更 好，可是后者價格昂貴致使多數(shù)人無法選用。鈦金屬基底冠也可避免金屬離子的析出，不過鈦瓷結(jié)合的技 術(shù)尚在提高之中。近些年發(fā)展起來的全瓷修復(fù)技術(shù)，是一種很好的解決頸緣黑線的途徑。如今已由粉漿涂 塑陶瓷、鑄造陶瓷發(fā)展到熱壓鑄造陶瓷、滲透陶瓷、可切削陶瓷、氧化鋯增韌陶瓷等。國內(nèi)外全瓷體系產(chǎn) 品有 Procera All ceram、Vita InCeram、IPS Empress 2 和 GI11（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院），目前可以制作前牙單冠或短橋，由于不必再做金屬基底冠，因而色澤更

7、加美觀。正在研究的Al2O3/nZrO2 納米復(fù)合粉體有望提高性能，將來用于后牙全瓷橋修復(fù)。四、聚合瓷的出現(xiàn)樹脂與瓷的巧妙結(jié)合瓷修復(fù)體的美學(xué)效果是最好的，然而因其硬度明顯高于牙釉質(zhì)，故瓷修復(fù)體對牙合的天然牙咬合面極易被 磨損，而且全瓷修復(fù)體的制作程序較復(fù)雜。光固化復(fù)合樹脂制作比金瓷修復(fù)體制作較容易，但美觀效果和 耐磨性不及瓷修復(fù)。近年來開發(fā)的新型硬質(zhì)復(fù)合樹脂，也稱聚合瓷、類瓷、瓷聚合體、復(fù)合瓷等，即在樹 脂中添加了大量的瓷填料，使其既具有瓷的美觀、強(qiáng)度，又具有樹脂的韌性，而且操作比較簡單，是一種 很有前景的牙齒美容修復(fù)材料。聚合瓷可以單獨使用，也能與貴金屬、鉆銘合金、鎳銘合金聯(lián)合使用，特 別是

8、還能與生物相容性極好的鈦及鈦合金結(jié)合，完全可以替代鎳銘合金。常用的有Artglass（德國）、Sol idex （日本）、Targis 等。五、可摘義齒的進(jìn)步附著體替代有礙美觀的卡環(huán)可摘局部義齒的適應(yīng)證很廣，從缺一個牙到多個牙缺失均可適用，但是用以固位的金屬卡環(huán)有礙美觀，尤 其是在前牙和前磨牙難以讓患者接受。近些年來不斷推出的隱形義齒、附著體義齒、磁固位義齒，較好地 克服了這一缺陷。隱形義齒由一種半透明、超韌性、超強(qiáng)度的聚合體材料Aulen制成，不僅可用來制作義齒基托，而且還能 制成卡環(huán)和支托。由于材料為半透明狀，故作為卡環(huán)比金屬卡環(huán)的顏色對美觀的影響較小。附著體義齒是 通過一對精密配合的附著

9、體，分別固定在基牙和義齒上，戴義齒后利用附著體間的機(jī)械摩擦力或磁引力使 義齒獲得良好的固位和穩(wěn)定。附著體義齒不需要卡環(huán)固位，附著體都安置在基牙烤瓷冠的隱蔽部位，故不 影響美觀。附著體可以是內(nèi)外冠式，也可以是栓體栓道式、桿卡式、杵臼式、球窩式、按扣式、絞鏈?zhǔn)降?多種形式。如果基牙是覆蓋牙根，則可使用磁附著體，即將釘帽狀銜鐵用復(fù)合樹脂固定在基牙牙根上，磁 體用自凝樹脂固定在義齒與銜鐵相對的組織面，戴義齒時利用磁體與銜鐵間的磁引力使義齒固位。自1888 年Evans發(fā)明了世界上第一個牙科附著體以來，先后已陸續(xù)涌現(xiàn)出幾十個品牌的附著體，可供臨床醫(yī)師依 據(jù)患者的不同條件選用。如今普遍設(shè)計的是閉合磁路，消

10、除了開放磁場對口周組織可能產(chǎn)生的不良影響。趙銥民教授研制的Z 2 型釹鐵硼閉合磁路磁附著體，磁固位力達(dá)到980N，很好地解決了義齒的固位問題，不僅用于可摘局部義齒， 而且可用于固位條件差的全口義齒。為了能在可摘義齒支架上也使用美學(xué)效果好的烤瓷技術(shù)，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院在國內(nèi)率先研制出牙用 烤瓷支架鉆銘鉬合金DA9 4,與瓷的結(jié)合性能接近或達(dá)到了國外同類產(chǎn)品。六、全口義齒的變化一一由單一模式排牙發(fā)展到個性化排牙為無牙頜患者鑲配全口義齒，由于沒有余留牙不僅固位困難，而且不易恢復(fù)滿意的面型。固位是全口義齒 的基礎(chǔ)，沒有良好的固位就無法發(fā)揮咀嚼功能，更談不上美觀。全口義齒的固位與每一道工序都有密切的

11、 關(guān)系，尤其是技術(shù)含量高的印模模型、頜位關(guān)系的確定、人工牙的排列及基托形態(tài)，這4道工序更為重要。 恢復(fù)面形時首先要考慮恢復(fù)面下1/3高度（垂直距離）和唇頰的豐滿度。在此基礎(chǔ)上再考慮排牙，包括人 工牙的大小、顏色、牙列的弓形、中線位置、左右對稱性、上前牙在唇下的暴露量、上切牙切緣連線的弧 度等。單從排牙角度來說，多少年來形成了傳統(tǒng)的典型排牙法，每一個人工牙在牙合架上都在四個方向上 有嚴(yán)格的位置要求，如是排列的全口義齒可以達(dá)到完美的“理想牙合”。1956年，F(xiàn)rush和Fisher提出了 “牙因理論”（dentogenic theory），認(rèn)為不考慮人的性別、個性和年齡，都按統(tǒng)一的模式排牙顯得過于

12、 呆板，結(jié)果是“千人一面”。20世紀(jì)70年代，在牙因理論的基礎(chǔ)上逐漸形成了個性排牙法（SPA），即根 據(jù)患者的性別、個性、年齡，模擬許多人不大正常、略帶畸形的前牙來排列人工牙，如果運用的恰到好處， 可以使全口義齒帶有鮮明的個性化色彩，不僅可以以假亂真，而且給患者帶來更多的滿足、自信和藝術(shù)享 受。七、牙齒比色的進(jìn)步由定性發(fā)展到定量比色瓷修復(fù)技術(shù)可以獲得理想的美學(xué)效果，但臨床上常出現(xiàn)瓷修復(fù)體與鄰牙顏色不一致的現(xiàn)象。其原因是多方 面的，如選色的準(zhǔn)確性、瓷粉的質(zhì)量、技師的制作水平等。就選色的準(zhǔn)確性而言，與比色板本身的缺點有 關(guān)，如比色板的材質(zhì)、厚度、有無金屬背等均與烤瓷冠不同；再如，比色板色片的數(shù)量與

13、人類牙齒顏色的 數(shù)量也有很大差異。1995年，德國推出了 Vitapan 3D Master比色板；1997年，日本推出了 Halo NCC比 色板。這些比色板的特點是：增加了比色片，擴(kuò)大了比色范圍；都包含了色相、明度、彩度三個要素， 提高了比色的準(zhǔn)確性。比色的準(zhǔn)確性與術(shù)者對顏色的敏感性也有關(guān)，為了消除選色時人為因素的影響，19 97年日本推出了電腦比色儀（shade eye）。由工作頭、微電腦、打印機(jī)三部分組成，工作頭內(nèi)自帶標(biāo)準(zhǔn) 光源，不受比色環(huán)境光線的影響。比色時可在23 s內(nèi)把牙齒表面的色相、明度和彩度的信息全部輸入到 微電腦中，通過軟件的轉(zhuǎn)換篩選出瓷粉的最佳配方，由打印機(jī)印出。配方中注

14、明了各層瓷粉顏色的型號， 為技師選擇瓷粉提供了最具體的指導(dǎo)，這樣無論哪位醫(yī)師操作，其結(jié)果都是一樣的。2001年，又采用了遠(yuǎn) 紅外遙控技術(shù)，工作頭與微電腦、打印機(jī)之間不需要電線連接，可以很方便地攜帶使用。口腔修復(fù)美學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)理論、美學(xué)原理的指導(dǎo)下，不斷吸取、借助理工科的最新研究成果，開發(fā)新材料、 新技術(shù)和新方法，提高臨床修復(fù)效果。通過口腔修復(fù)美學(xué)工作者的不斷努力，口腔修復(fù)美學(xué)的前景會更加 美好。（收稿日期：2003 0519）作者單位：330006南昌，江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形激光美容中心經(jīng)驗總結(jié)腋窩皺襞雙平行切口治療腋臭110例易陽艷胡瓊?cè)A林濤胡葵葵腋臭俗稱“狐臭”，是由腋窩大汗腺（頂泌汗

15、腺）分泌物在細(xì)菌的分解作用下產(chǎn)生的一種難聞的氣味，嚴(yán) 重影響患者的社交活動，造成心理負(fù)擔(dān)。我中心自2000年至今采用腋部順皺襞雙平行切口治療腋臭110例， 取得良好效果。一、臨床資料110例患者中男52例，女58例，年齡在1645歲之間，平均25歲。110個患者共184個腋窩，92個隨訪 1年以上。二、手術(shù)方法患者仰臥，兩手外展抱頭，清洗腋窩部，并刮毛。刮毛前標(biāo)識好有毛的區(qū)域。用碘酒、乙醇消毒腋部皮膚， 鋪巾，1 %的利多卡因3040 ml加0.1 ml腎上腺素局部浸潤麻醉。在腋窩頂部順皺襞做兩個平行切口， 切口的長度小于或等于中間寬度的2倍1。沿切口向四周銳性分離皮下，達(dá)標(biāo)識線，大汗腺及毛囊

16、在皮 下。翻轉(zhuǎn)皮瓣，用剪刀小心修剪大汗腺及毛囊，使之成為一含真皮下血管網(wǎng)皮片，徹底止血后，放置引流 條，縫合。無水乙醇紗布敷蓋，加壓包扎。囑口服抗生素，48 h拔除引流條，10 d拆線。三、結(jié)果184個腋窩中，172個（93.5 %）術(shù)后沒有氣味或有輕微氣味；175個（95.1 %）個幾乎無瘢痕或瘢痕不明 顯，9個（4.9 %）患者有瘢痕增生，無瘢痕攣縮。152個（82.6 %）腋毛減少；170個（92.4 %）術(shù)后出 汗減少；6例皮下血腫，4例傷口局部裂開，共占5.4 %。無感染及皮瓣壞死。這些并發(fā)癥經(jīng)過處理即痊愈。四、討論腋臭多有家族史，發(fā)病隨種族、個體和衛(wèi)生習(xí)慣的不同而異，程度隨季節(jié)和氣

17、候的不同而變化2。腋臭 的治療方法很多，各有其局限性，本手術(shù)方法在直視下最大限度地去除了大汗腺組織，療效確切可靠。既 保留了腋部皮膚，術(shù)后瘢痕不明顯，無氣味，又不影響手臂功能，具有美容效果，值得推廣。剪除皮下組織及毛囊、大汗腺的導(dǎo)管和腺體時，剪刀貼著真皮基底部修剪。大汗腺較小汗腺位置相對較深， 因此，皮下蜂窩組織盡量去除3。仔細(xì)分離及徹底止血，尤以切口遠(yuǎn)端為甚是非常重要的。深部脂肪不 可去除太多，剪下的脂肪也應(yīng)清除徹底。浸潤麻醉，增大了分離的間隙，避免了腋部深處大的血管和神經(jīng)損傷的幾率。術(shù)后傷口用彈性繃帶打包包扎，不留死腔，利于腋窩成形且皮瓣不會壞死4。打包時避免皮膚產(chǎn)生皺褶，10 d內(nèi)不要抬高手臂，不做重活，使傷口穩(wěn)定愈合，減少并發(fā)癥。10 d拆線后，若發(fā)現(xiàn)腋部有輕微攣縮或 滲出，可繼續(xù)包扎23 d。術(shù)后毛發(fā)減少，對女性患者而言，無疑起到一舉兩得的作用，而男性患者術(shù)前應(yīng)交代清楚。此外，患者應(yīng) 無凝血時間異常，無腋下淋巴結(jié)腫大，非瘢痕體質(zhì)，腋部無濕疹或局部化膿性感染；女性手術(shù)時應(yīng)避開月 經(jīng)期。參考文獻(xiàn) TOC o 1-5 h z 1Wang HJ, Cheng TY, Chen TM. Sur