1、失業高新社表-15西安高新技術產業開發區失業保險金申請審批表編號:SB基本情況參保人姓名身份證號性別聯系電話戶口性質非農 農業家庭住址原單位編碼原單位名稱（原單位加蓋公章）工作經歷及參保情況參加工作時間 年 月首次參加失業保險時間 年 月本次登記前所在單位實際繳費時間 年 月至 年 月離職時間 年 月起止時間（自參加工作時填起）工作單位是否參加失業保險是否享受失業待遇年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本次失業原因 合同期滿 辭退或解聘 其他 本次屬于第 次登記上次失業待遇登記地個人檔案號檔案托管地申請項目非農戶口 失業保險金和醫療補助金 繼續領取失

2、業保險金（領取失業保險金期滿，距法定退休年齡不足2年）農業戶口 一次性生活補助金聲明：本人對以上所提供的信息確認無誤并已知曉相關事宜。申請人簽名 年 月 日提供資料 參保人身份證、戶口本 （原件及復印件） 就業/失業登記證 （原件及復印件） 交通銀行借記卡 （復印件） 終止或者解除勞動合同的證明 （原件） 檔案存放證明或無檔案聲明 （原件） 勞動合同 （原件） 參保（轉移）證明 （原件） 其它資料簽收人 年 月 日備注說明 1、此表用于失業人員申請領取失業保險待遇使用，參保人應按表中所列提供資料，遇特殊情況須提供補充資料，原單位應當確認參保人信息填寫是否屬實，并在單位名稱處加蓋公章；2、曾在統

3、籌范圍外參保的申請人申請時須出具相關參保證明，不能出具證明的視作放棄相關參保年限的權益； 3、高新區失業保險待遇采用交通銀行銀行卡發放，申請人將身份證和本人的交行卡復印件粘貼在本表背面； 4、失業保險金領取申請手續必須在終止或解除勞動關系后60天內辦理，超期不再受理本次失業申請；5、當月申請受理截止時間為當月24日，當月申請當月審批次月發放；當月25日至次月24日遞交申請的次月審批，次月審批的順延發放； 6、完成失業保險申請審批的參保人員應于失業保險金領取首月到社保中心簽到，簽到后領取失業保險發放/領取記錄卡，農業戶口參保人員一次性發放；非農戶口參保人員逐月記錄發放。西安高新技術產業開發區社會

4、保險基金管理中心2010.06（以上內容為表格正面內容，下載時打印于紙張正面）申請人交通銀行卡信息確認：持卡人姓名 賬號 開戶行名稱 申請人簽名 年 月 日以下由社保中心工作人員填寫失業保險待遇審核記錄 參保性質參保時間參保年限享受標識視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未視同 轉移 區內年 月至 年 月年 月已 未參保年限合計年 月至 年 月年 月已 未前次失業應發未發月數月本次核定應發月數月補助標準失業保險金 元/月補助期限月補助金額元醫療補助金 元/月發放時間 年 月至 年 月繼續領取失業保險待遇審核記錄原核定領取失業保險金終止時間年 月到達法定退休年齡時間年 月補助標準失業保險金 元/月補助期限月補助金額元醫療補助金 元/月發放時間 年 月至 年 月審核結論 符合申領條件，同意享受領取（ 失業保險金和醫療補助金 / 繼續領取失業保險金 / 一次性