1、ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷背景為了推出一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)成果的最佳診療指南，使其更精確、更適于臨床管理。2011年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）成立了關(guān)于妊娠高血壓疾病工作組。該工作組由17名來自產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、高血壓、內(nèi)科學(xué)、腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等領(lǐng)域的專家組成。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷內(nèi)容該指南分為10章節(jié)：（1）妊娠期高血壓疾病的分類；（2）建立子癇前期或子癇的診斷；（3）子癇前期的預(yù)測(cè)；（4）子癇前期的預(yù)防；（5）子癇前期和HELLP綜合征的處理；（6）有子癇

2、前期病史婦女的處理；（7）慢性高血壓并發(fā)子癇前期；（8）子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病；（9）患者教育；（10）研究現(xiàn)狀及研究推薦。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷1.妊娠期高血壓疾病的診斷和分類ACOG2013妊娠期高血壓疾病分為：（1）妊娠期高血壓：孕20周后新發(fā)血壓140/90mmHg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；（2）慢性高血壓：:妊娠20周前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。；（3）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：（4）子癇前期子癇：。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和

3、表現(xiàn)診斷2.子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2012指南：輕度子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥（胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少）ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷2.子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ACOG2013指南：血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmH和蛋白尿。（,尿蛋白肌酐0.3或者尿蛋白定性(+)）。或未出現(xiàn)蛋白尿，但出現(xiàn)新發(fā)血壓高伴有以下幾種新發(fā)情況：血小板 腎功能不全 ：血漿肌酐濃度7. ，或無其他腎功能損傷指標(biāo)時(shí)，單純肌酐濃度升高倍

4、。肝功能受損：肝酶升高倍ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷2.子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 年指南新觀點(diǎn)：1.不再將子癇前期分為輕度與重度子癇前期。根據(jù)是否合并嚴(yán)重指標(biāo),將子癇前期分為:無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。2.蛋白尿水平不再列入子癇前期診斷依據(jù)。3.子癇前期嚴(yán)重指標(biāo)不再包含胎兒生長(zhǎng)受限。 （）。 ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷2.子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期診斷主要依據(jù)為高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常、肺水腫或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使無蛋白尿也可診斷。更注重母體的臨床癥狀與體征。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷

5、2.子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ACOG2013指南：評(píng)價(jià)子癇前期嚴(yán)重程度的指標(biāo)血壓：收縮壓 或舒張壓 ，或血壓更高（需 次測(cè)量，至少相隔 ，患者已臥床休息）母體臟器功能不全:血小板減少： 肝功能受損：肝酶升高 倍，或持續(xù)性或右上腹疼痛，藥物治療不能緩解的上腹痛，和不能用其他疾病解釋進(jìn)行性腎功能不全：血漿肌酐濃度. ，或患者無其他腎臟疾病時(shí)，肌酐濃度升高 倍。 肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)或視力障礙ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷3子癇前期的預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)子癇前期的方法：流行病學(xué)調(diào)查 生物化學(xué) 生物物理檢測(cè)盡管預(yù)測(cè)子癇前期的方法多樣化，但迄今為止尚沒有一種可靠、成熟的預(yù)測(cè)方法能應(yīng)用

6、于臨床。 年 指南并沒有特別強(qiáng)調(diào)子癇前期的篩查，而是更加關(guān)注如何準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)子癇前期嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷4.子癇前期的預(yù)防關(guān)于子癇前期的預(yù)防方式分為四類：（1）抗凝藥物治療；（2）補(bǔ)充維生素C和維生素E；（3）補(bǔ)充鈣劑；（4）其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷4.子癇前期的預(yù)防1 抗凝藥物及抗氧化劑預(yù)防子癇前期ACOG2013版指南推薦：低劑量阿司匹林（60-80mg）是在高風(fēng)險(xiǎn)婦女中預(yù)防子癇前期的首要方法。對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低

7、劑量阿司匹林。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷4.子癇前期的預(yù)防.2 補(bǔ)充鈣劑及其他干預(yù)措施ACOG2013版指南建議：對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過補(bǔ)充鈣劑（1.5-2g）來預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預(yù)防子癇前期。不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。對(duì)于肥胖孕婦來說，應(yīng)避免限制蛋白和熱量的攝入。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷5. 子癇前期和HELLP綜合征的處理（一）沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理（二）有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理產(chǎn)前評(píng)估產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)降壓治療終止妊娠時(shí)機(jī) 分

8、娩方式的選擇硫酸鎂的使用HELLP綜合征的處理 產(chǎn)后高血壓的處理:ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷5. 子癇前期和HELLP綜合征的處理產(chǎn)前評(píng)估 連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容： 孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄）， 監(jiān)測(cè)血壓（每周2次）， 檢測(cè)血小板和肝酶（每周1次）。 妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測(cè)尿蛋（至少每周1次），在家或者在門診測(cè)血壓（至少每周1次）。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷5. 子癇前期和HELLP綜合征的處理產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù) 超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（如胎心監(jiān)護(hù)）。出現(xiàn)FGR時(shí)，建議使用臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)等方式來評(píng)估胎兒胎盤狀況。ACOG201

9、3版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（一）沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理降壓治療:持續(xù)血壓 160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴重度高血壓的患者(持續(xù)血壓160/110mmHg)，建議降壓治療。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（一）沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理終止妊娠時(shí)機(jī)選擇 孕周 37周，可在母胎監(jiān)測(cè)下行期待治療。當(dāng)孕周37周時(shí)，終止妊娠。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（二）有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇 34周的患者，應(yīng)終止妊娠； 34孕周，母胎情況均穩(wěn)定者，可以繼續(xù)妊娠。（需有

10、母胎ICU條件的保障，并給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟）。在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，無論孕周大小，一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（二）有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的管理胎兒無存活力的子癇前期 ACOG2013版指南建議：重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時(shí)，在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)行期待治療。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（二）嚴(yán)重子癇前期及子癇的管理分娩方式的選擇 ACOG2013版指南指出：子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。ACOG2013版“妊娠高血壓疾

11、病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（二）嚴(yán)重子癇前期及子癇的管理硫酸鎂的使用：不伴有臨床癥狀、血壓160/110mmHg的子癇前期患者，不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。（但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等）時(shí)應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。）子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂。嚴(yán)重子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷（二）嚴(yán)重子癇前期及子癇的管理硫酸鎂的用法：靜脈注射4 6g，隨后以1 2g/h的維持劑量，用藥至少24h。子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”

12、解讀和表現(xiàn)診斷（二）嚴(yán)重子癇前期及子癇的管理產(chǎn)后高血壓的處理： 產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦，靜脈給予硫酸鎂治療。使用硫酸鎂至少24h。產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦（至少兩次間隔46h的隨機(jī)血壓）150/100mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療。持續(xù)血壓160/110mmHg，應(yīng)該在1h內(nèi)進(jìn)行降壓治療。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷6 有子癇前期病史婦女的處理 執(zhí)行：孕前評(píng)估與咨詢 早期產(chǎn)前保健 規(guī)范的產(chǎn)前檢查 及時(shí)終止妊娠 。早期、規(guī)范的產(chǎn)前檢查是有子癇前期病史婦女獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷6 有子癇前

13、期病史婦女的處理措施：降低高體質(zhì)指數(shù)， 控制血壓、血糖， 補(bǔ)充葉酸， 避免服用對(duì)妊娠有不利影響的藥物。治療目標(biāo)：改善婦女孕前健康水平，減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)產(chǎn)科并發(fā)癥，以期下次妊娠實(shí)現(xiàn)最佳圍產(chǎn)期預(yù)后。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷7 慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓的治療治療目標(biāo)：預(yù)防高血壓的急性并發(fā)癥，盡可能延長(zhǎng)健康妊娠的時(shí)間。 目標(biāo)血壓：120mmHg/80mmHg至160 mmHg/105mmHg之間。 有靶器官損傷的婦女，其降壓的目標(biāo)血壓應(yīng)為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷7 慢性高血壓并

14、發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓的治療方案非藥物治療：持續(xù)運(yùn)動(dòng)。藥物治療：拉貝洛爾、甲基多巴或硝苯地平。 若無特殊合并癥，不建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷7 慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓婦女的產(chǎn)后處理 ACOG2013版指南建議慢性高血壓婦女在產(chǎn)后繼續(xù)行降壓治療，且鼓勵(lì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷7 慢性高血壓并發(fā)子癇前期對(duì)合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的慢性高血壓孕婦，建議產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后靜脈應(yīng)用硫酸鎂以預(yù)防抽搐發(fā)作。對(duì)于慢性高血

15、壓不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的孕婦，指南不建議在終止妊娠期間應(yīng)用硫酸鎂。 ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷8 子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病ACOG2013版指南建議：有子癇前期病史且發(fā)生了早產(chǎn)（妊娠37周）或有反復(fù)子癇前期病史的婦女，每年進(jìn)行一次血壓、血脂、空腹血糖和體質(zhì)指數(shù)評(píng)估。 ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷 9 患者教育 ACOG2013版指南指出：教育患者關(guān)于子癇前期的知識(shí)并讓她們?cè)诔霈F(xiàn)子癇前期癥狀體征時(shí)及時(shí)尋求醫(yī)療救助有助于改善妊娠預(yù)后。 ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷10 研究現(xiàn)狀及研究推薦研究現(xiàn)狀： 從異常著

16、床與血管生成，內(nèi)皮細(xì)胞激活與功能紊亂，胎盤缺血缺氧與細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，血紅素加氧酶等6個(gè)方面敘述了對(duì)子癇前期的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷10 研究現(xiàn)狀及研究推薦研究推薦：基礎(chǔ)研究方面：尚需對(duì)胎盤形成、基因及表觀遺傳因素在子癇前期的發(fā)生發(fā)展中所起的作用、調(diào)節(jié)血管生成因和抗血管生成因子的分子機(jī)制行進(jìn)一步的研究。同時(shí)還應(yīng)探索新型可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（sFlt-1）抑制劑、進(jìn)一步發(fā)展動(dòng)物模型。ACOG2013版“妊娠高血壓疾病指南”解讀和表現(xiàn)診斷總結(jié) 年指南新觀點(diǎn)：1.關(guān)于診斷：根據(jù)是否合并嚴(yán)重指標(biāo),將子癇前期分為:無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。不再將子癇前期分為輕度與重度子癇前期；蛋白尿水平不再列入子癇前期診斷依據(jù)；胎兒生長(zhǎng)受限（）不是子癇前期嚴(yán)重指標(biāo)，而是終止妊