1、應知應會手冊（通用修訂版）目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc403470725 1、什么是醫院評審？ PAGEREF _Toc403470725 h 3 HYPERLINK l _Toc403470726 2、醫院評審的原則？ PAGEREF _Toc403470726 h 3 HYPERLINK l _Toc403470727 3、醫院評審的方針、主題、核心、評審重點、重要指標包括？ PAGEREF _Toc403470727 h 3 HYPERLINK l _Toc403470728 4、醫院評審的檢查方法有哪些？ PAGEREF _Toc4034707

2、28 h 3 HYPERLINK l _Toc403470729 5、什么是追蹤方法學？ PAGEREF _Toc403470729 h 3 HYPERLINK l _Toc403470730 6、追蹤方法的分類？ PAGEREF _Toc403470730 h 3 HYPERLINK l _Toc403470731 7、一般會追蹤哪些患者？ PAGEREF _Toc403470731 h 4 HYPERLINK l _Toc403470732 8、一般會追蹤哪些重點環節？ PAGEREF _Toc403470732 h 4 HYPERLINK l _Toc403470733 9、醫院院訓、使

3、命、醫院精神、服務理念、核心價值觀、愿景是什么？ PAGEREF _Toc403470733 h 4 HYPERLINK l _Toc403470735 10、什么是“三重一大”？4 HYPERLINK l _Toc403470736 11、什么是院務公開？ PAGEREF _Toc403470736 h 4 HYPERLINK l _Toc403470737 12、院務公開的類別和內容？ PAGEREF _Toc403470737 h 5 HYPERLINK l _Toc403470738 13、院務公開的途徑？5 HYPERLINK l _Toc403470739 14、院領導接待日時間？

4、地點？5 HYPERLINK l _Toc403470740 15、醫院財務管理體制是什么？5 HYPERLINK l _Toc403470741 16、我院績效工資管理辦法的基本原則?5 HYPERLINK l _Toc403470743 17、我院有多少臨床科室？多少醫技科室？多少病區？6 HYPERLINK l _Toc403470744 18、我院的重點學科、重點專業有哪些？6 HYPERLINK l _Toc403470746 19、我院的不良事件上報流程？6 HYPERLINK l _Toc403470748 20、山東省繼續醫學教育任期考核和注冊期考試周期是幾年？6 HYPERL

5、INK l _Toc403470749 21、衛生部“優質護理服務示范工程”活動是何時開始的？我院優質護理服務何時開始的？622、護士執業注冊的有效期是多少？.6 HYPERLINK l _Toc403470752 23、國家的衛生法律法規主要有哪些？7 HYPERLINK l _Toc403470753 24、“平安醫院”九點要求是什么？7 HYPERLINK l _Toc403470754 25、簡述患者安全目標十項內容？7 HYPERLINK l _Toc403470755 26、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫療安全的相關制度有哪些？8 HYPERLINK l _Toc40347075

6、6 27、醫療質量安全（不良）分為幾類？8 HYPERLINK l _Toc403470757 28、醫療事故等級分類？8 HYPERLINK l _Toc403470758 29、我院有醫院投訴管理部門嗎？9 HYPERLINK l _Toc403470759 30、醫院投訴受理實行“首訴負責制”9 HYPERLINK l _Toc403470760 31、患者的權利、義務有哪些？9 HYPERLINK l _Toc403470761 32、患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容？9 HYPERLINK l _Toc403470764 33、醫院門診提供哪些便民措施？ PAGEREF _T

7、oc403470764 h 10 HYPERLINK l _Toc403470765 34、醫院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務？ PAGEREF _Toc403470765 h 10 HYPERLINK l _Toc403470766 35、醫院有無夜間門診和節假日門診？ PAGEREF _Toc403470766 h 10 HYPERLINK l _Toc403470768 36、我院門診保護患者的隱私的措施有哪些？ PAGEREF _Toc403470768 h 10 HYPERLINK l _Toc403470772 37、急救類、生命支持類包括哪些？應急狀態下如何調配？ PAGEREF

8、 _Toc403470772 h 11 HYPERLINK l _Toc403470773 38、什么是醫療器械不良事件？ PAGEREF _Toc403470773 h 11 HYPERLINK l _Toc403470774 39、我院如何向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務？ PAGEREF _Toc403470774 h 11 HYPERLINK l _Toc403470778 40、我院績效分配方案有哪些？ PAGEREF _Toc403470778 h 12 HYPERLINK l _Toc403470779 41、醫院的供電方式？ PAGEREF _Toc403470779

9、h 12 HYPERLINK l _Toc403470781 42、建筑消防設施“三化”建設內容？ PAGEREF _Toc403470781 h 12 HYPERLINK l _Toc403470782 43、安全疏散設施有哪些？ PAGEREF _Toc403470782 h 12 HYPERLINK l _Toc403470783 44、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么？ PAGEREF _Toc403470783 h 12 HYPERLINK l _Toc403470784 45、發生火災時報警的注意事項? PAGEREF _Toc403470784 h 13 HYPE

10、RLINK l _Toc403470785 46、六步洗手法是什么？ PAGEREF _Toc403470785 h 13 HYPERLINK l _Toc403470787 47、山東省標準化鄉鎮衛生院建設與管理標準（試行）中知曉率100%的要求是什么？ PAGEREF _Toc403470787 h 14 HYPERLINK l _Toc403470788 48、如何準備迎接等級醫院評審16 HYPERLINK l _Toc403470789 49、評審工作中對全院職工的十點要求16 HYPERLINK l _Toc403470790 50、如何應對評審專家的文件審查16 HYPERLIN

11、K l _Toc403470791 附：正式評審迎評注意事項181、什么是醫院評審？醫院評審是指醫院按照衛計委醫院評審辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。2、醫院評審的原則？堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則。3、醫院評審的方針、主題、核心、評審重點、重要指標包括？方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。主題：質量、安全、服務、管理、績效。核心：以病人為中心。評審重點：醫療品質和醫療服務績效。重要指標：醫改任務完成情況。4、醫院評審的檢查方法有哪些？主要

12、是追蹤檢查、查看資料、訪談。5、什么是追蹤方法學？追蹤方法學是一種體現以患者為中心的評價方法，是評審專家追蹤患者就醫全過程，以患者和評審者的雙重角度去發現主要質量和醫療安全問題，以保證醫院評價的客觀、公平和公正，真實的反映醫院的管理水平和服務水平，以及醫療質量的持續改進。它是國際醫院評審（JCI）中最主要的評審辦法。6、追蹤方法的分類？追蹤方法分為個案追蹤和系統追蹤。個案追蹤是以個別患者的就醫流程角度切入進行追蹤，如單病種質量控制的患者、復雜患者等。系統追蹤是從系統中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤，如藥物管理、醫院感染、設備安全等。7、一般會追蹤哪些患者？（1）各專業前5項疾病診斷患者

13、（特別是重點疾病、重點手術）（2）病情比較復雜的患者。（3）當日手術或檢查的患者。（4）當日或隔日出院的患者。（5）接受跨專業治療的患者。（6）與感染預防控制及藥物、輸血管理有關的患者。（7）需門診追蹤治療的患者。（8）根據發現問題進行追蹤。8、一般會追蹤哪些重點環節？（1）住院患者病歷。（2）患者護理過程。（3）工作人員在環境安全中的角色職責。（4）營養評估、疼痛評估、康復評估、患者健康教育等。（5）醫療儀器設備的維護是否由合格人員負責。（6）對工作人員的訪談、對患者或家屬訪談。（7）到急診科訪談。（8）發現有疑問、有矛盾的環節。9、醫院院訓、使命、醫院精神、服務理念、核心價值觀、愿景是什么

14、？（1）醫院院訓：院興我榮 院衰我恥（2）服務宗旨：以病人為中心，以質量為核心（3）醫院精神：崇尚醫術、求實創新、弘揚醫德、團結奮進。（4）醫院院風： HYPERLINK /view/27127.htm t _blank 團結、 HYPERLINK /view/8232.htm t _blank 勤奮、 HYPERLINK /view/609284.htm t _blank 開拓、 HYPERLINK /view/15381.htm t _blank 創新、 HYPERLINK /view/152814.htm t _blank 奉獻 10、什么是“三重一大”？重大決策、重要干部任免、重大項目

15、投資、大額資金使用等事項。11、什么是院務公開？院務公開就是把醫院資質、服務收費、醫院重大決策、生產經營管理、涉及職工切身利益的問題以及與領導班子建設和黨風廉政建設密切相關的問題，通過多種形式，向社會和廣大職工公開。12、院務公開的類別和內容？ 院務公開分為向社會和患者公開、向內部職工公開兩類。（1）向社會和患者公開的內容：醫療資質信息、醫療質量信息、醫療服務價格和收費信息、便民措施、集中招標采購、行風建設、提供費用查詢服務等。（2）向內部職工公開的內容：醫院三重一大事項、運營管理、重要規章制度制定、修改和廢止情況、人事管理、領導班子和黨風廉政建設情況等。13、院務公開的途徑？（1）對外：醫院

16、網站、有關主管部門、電子屏幕、報紙、電視、電臺等媒體公示牌（板）等。（2）對內：醫院網站、院務公開欄、職代會、院周會、 座談會、院長信箱等。14、院領導接待日時間？地點？時間：每周一下午3點；地點：醫院小會議室或者值班院領導辦公室。15、醫院財務管理體制是什么？醫院財務實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制，醫院財務活動在院長的領導下，由醫院財務部門集中管理。16、我院績效工資管理辦法的基本原則? 醫院堅持以工作量核算為基礎，效率優先、兼顧公平、總量控制、持續發展、分組核算、傾斜一線的績效分配體制和突出服務質量、數量，個人收入不與業務收入直接掛鉤的原則，以充分體現醫院的公益性，不斷調動員工積

17、極性。17、我院有多少臨床科室？多少醫技科室？多少病區？我院有臨床科室7個，醫技科室4個，2個病區。18、我院的重點學科、重點專業有哪些？ 我院外科被評為鄒城市重點專科。19、我院的不良事件上報流程？20、山東省繼續醫學教育任期考核和注冊期考試周期是幾年？注冊考核周期是五年。21、衛生部“優質護理服務示范工程”活動是何時開始的？我院優質護理服務何時開始的？衛生部“優質護理服務示范工程”活動是2010年開始的。我院是2013年5月開始的。最先開展的科室是外科、婦產科。 “優質護理服務示范工程”活動的主題是夯實基礎護理，提供滿意服務。22、護士執業注冊的有效期是多少？護士注冊的有效期是5 年。23

18、、國家的衛生法律法規主要有哪些？（1）醫院管理方面：醫療機構管理條例、醫務人員醫德規范及實施辦法、衛生部關于全面推行醫院院務公開的指導意見等。（2）人力管理方面：中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國護士管理辦法、職業藥師資格考試實施辦法、醫師定期考核管理辦法等。（3）醫療管理方面：病例書寫基本規范、醫師定期考核管理辦法、處方管理辦法、醫院感染管理辦法、醫療事故處理條例、中華人民共和國侵權責任法等。（4）藥事管理方面：中華人民共和國藥品管理法、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥物不良反應報告和檢測管理辦法、國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集等。（5）器械設備管理方面：醫療衛生機構儀器設備

19、管理辦法、大型醫用設備配置與使用管理辦法、中華人民共和國計量法、醫療器械注冊管理辦法等。24、“平安醫院”九點要求是什么？（1）要切實加強醫德醫風建設；（2）要強化醫務人員的執業管理；（3）要嚴格執行醫療安全規章制度；（4）要增進醫患溝通；（5）要規范投訴管理；（6）要做好預約診療服務；（7）要建立醫療糾紛應急處理機制預案；（8）要建立醫療安全責任追究制度；（9）要做好宣傳工作。 25、簡述患者安全目標十項內容？（1）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；（2）、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑；（3）嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患

20、者、手術部位及術式錯誤；（4）嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件的發生；（8）防范與減少患者壓瘡的發生；（9）主動報告醫療安全(不良)事件；（10）鼓勵患者參與醫療安全。26、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫療安全的相關制度有哪些？醫患溝通制度、查對制度、關于尊重和維護患者合法權益的制度及措施、患者身份識別制度、健康教育制度、手術或有創操作前溝通制度等。27、醫療質量安全（不良）事件分為幾類？醫療安全（不良）事件分級：警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件在

21、疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。未造成后果事件雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件由于及時發現錯誤，未形成事實。28、醫療事故等級分類？一級醫療事故，造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的。 29、我院有醫院投訴管理部門嗎？我院投訴管理部門為辦公室，負責接待投訴。投訴電話：5811120。30、醫院投訴受理實行“首訴負責制”醫院投訴管理辦公

22、室統一受理全院反映涉及醫院醫德醫風、醫療服務質量、醫療服務收費、服務態度、院務公開、醫患關系、醫院環境、院內投訴等方面問題的投訴。全院各科室和相關職能部門均有責任協調、處理病人或群眾（以下簡稱投訴人）的來信、來訪、來電和其他形式進行的投訴。31、患者的權利、義務有哪些？患者的權利：（1）獲得基本醫療保健的權利；（2）人格尊重權；（3）知情權；（4）選擇決定權；（5）隱私權；（6）申訴權。患者的義務：（1）如實陳述病情的義務；（2）遵守醫囑的義務；（3）支付醫療費用及其他服務費用的義務；（4）尊重醫務人員及其他患者的義務；（5）遵守醫院規章制度的義務；（6）不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義

23、務；（7）協助醫院進行隨訪。32、患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容？醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。患者出院一周后，按照規定攜帶有效證件，到病案室辦理復印手續。患者住院期間科室一律不得擅自給予復印。33、醫院門診提供哪些便民措施？（1）門診實行單獨掛號、收費，提供掛號一卡通服務。（2）提供電話預約、網絡預約、現場預約。（3）開設節假日門診、錯時門診、夜間門診、便民門診，急診24小時開放。（4）設置導醫

24、臺，提供掛號、導診、分診、咨詢等服務。（5）發放各種宣傳資料，為患者提供衛生保健知識。（6）制作各種標識牌、宣傳欄、門診大廳設有就診流程圖。（7）醫院開設遠程會診，進行網上會診交流。（8）為行動不便患者提供輪椅、平車，提供開水、一次性紙杯、針線包、老花鏡等。（9）為70歲以上老年人、殘疾人等提供優先掛號、收費、就診、取藥服務。34、醫院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務？我院向患者提供以下咨詢服務：導醫臺醫護人員現場咨詢、各科室醫務人員現場咨詢、各服務窗口工作人員現場咨詢。35、醫院有無夜間門診和節假日門診？有夜間門診和節假日門診。36、我院門診保護患者的隱私的措施有哪些？（1） 我院門診保護患者

25、的隱私的措施有：醫護人員不得以任何理由泄露患者隱私。（2）醫師在為患者做人流手術及婦科檢查時，如未事先征得患者同意，嚴禁男醫師介入。（3）男醫師為女患者做婦科、乳腺等檢查時須有陪護或導醫在場。（4）各診室、檢查室、多人病室設有遮擋患者的窗簾、屏風、床幔等。37、急救類、生命支持類包括哪些？應急狀態下如何調配？急救類、生命支持類包括：呼吸機、心電監護儀、簡易呼吸器、負壓吸引器、全自動洗胃機、中心供氧吸引裝置、氧氣瓶以及氣管插管所需急救器材等。38、什么是醫療器械不良事件？醫療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事

26、件。39、我院如何向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務？（1）利用會議、內部網站、下發文件等方式對醫護人員進行醫保知識培訓，保證醫護人員對醫保知識的知曉。（2）在顯要位置設立宣傳欄，并利用顯示屏宣傳醫保政策及收費標準。（3）在門診大廳設立觸摸屏宣傳醫保政策。（4）責任護士、主管醫師負責本科室病人醫保政策咨詢，醫保辦提供政策支持。（5）醫院醫保辦、住院處、報銷處有專職人員負責醫保政策咨詢。（6）主動提供一日清單讓病人知曉每日消費，設置布告欄公示病人收費及報銷情況。40、我院績效分配方案有哪些？ 我院根據鄒城市事業單位工作人員收入分配制度改革實施方案及鄒城市第二人民醫院績效分配方案進行績效分配

27、。41、醫院的供電方式？ 我院采取雙電路供電模式，并備有發電機應對緊急停電。醫院有停電應急預案。42、建筑消防設施“三化”建設內容？標準化、標識化、規范化43、安全疏散設施有哪些？我院的安全疏散設施有疏散樓梯和樓梯間、疏散通道、安全出口。 44、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么？（1）四懂：懂得崗位火災的危險性；懂得預防火災的措施；懂得撲救火災的方法；懂得逃生疏散的方法。（2）四會：會使用消防器材；會報火警；會撲救初起火災；會組織疏散逃生。（3）四個能力：提高社會單位檢查消除火災隱患的能力；提高社會單位組織撲救初起火災的能力；提高社會單位組織人員疏散逃生的能力；提高社會單位消防

28、宣傳教育培訓能力。 （4）五個第一：第一時間發現火情；第一時間報警；第一時間撲救初起火災；第一時間啟動消防設備；第一時間組織人員疏散。（5）滅火器使用方法：發現火情，迅速將滅火器的保險銷拉出，豎立緊握滅火器提把，噴嘴對準火焰根部，按下壓把，滅火劑呈水平方向噴出即可滅火。45、發生火災時報警的注意事項?（1）要按準火警電話號碼“119”。（2）不要慌張，說話要清楚。（3）報告失火的詳細位置和燃燒的物質，講清所屬電話的號碼和報警人姓名。（4）等到消防隊明確回答后方可掛斷電話。（5）到主要路口迎接消防車并帶路。46、六步洗手法是什么？（1）內掌手相對，手指并攏，相互揉搓。 （2）外手心對手背沿指縫相

29、互揉搓，交換進行。（3）夾掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）弓彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。（5）大右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。（6）立將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。47、山東省標準化鄉鎮衛生院建設與管理標準（試行）中知曉率100%的要求是什么？（1）開展應急培訓和演練，應急預案與流程員工知曉率達到100%。（2）有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。（3）將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。（4）有手術醫師資格分級授權管理制度與程序；有定期手術醫師能力評價

30、與再授權的機制，手術醫師知曉率100%。（5）有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。麻醉醫師知曉率100%。（6）有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。（7）有職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。（8）定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。醫務人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫務人員傳染病處置流程知曉率100%。（9）有精神病患者入院評估、住院說明、診療規范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規范和流程。對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規范的知曉率100

31、%。（10）實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案。相關人員對制度和預案的知曉率100%。（11）有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。標本交接制度與流程相關人員知曉率 100%，并有效執行。（12）有臨床輸血管理相關制度和實施細則。輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%。（13）有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率100%。（14）有醫院感染暴發報告流程與處置預案。相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達 100%（15）定期開

32、展手衛生知識與技能的培訓。醫務人員手衛生知識知曉率 100%。（16）掌握介入診療技術的適應證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。相關醫師對上述要求知曉率100%。（17）有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。（18）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。（19）醫院開展法律法規教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規知曉率100%。（20）依據醫院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現分層管理。各部門據此制定內部工作制度和流程。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流

33、程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執行，成效良好。48、如何準備迎接標準化鄉鎮衛生院評審(1)認真學習本崗位醫院評審標準內容。(2)認真學習本崗位有關的法律法規、規章制度、崗位職責、工作流程、診療指南、操作規范等內容，并落實到實際工作中去。(3)認真接受職能科室及本科室主任、護士長對以上內容落實情況的督導檢查，總結反饋，并持續改進。(4)認真參加醫院各部門及本科室組織的學習培訓活動。49、評審工作中對全院職工的十點要求 （1）牢記本人崗位職責。（2）牢記本人崗位相關制度。 （3）知曉標建檢查本崗位的主要內容和要求。 （4）了解突發事件處置和應急預案的內容。 （5）儀表端正、掛牌規范、文明用

34、語、準時上班、保持通訊暢通。 （6）全部醫護人員熟悉三基知識。 （7）全部醫護人員正確掌握心肺復蘇技術。 （8）全部醫護人員正確掌握六步洗手法。 （9）全部醫護人員應掌握相關核心制度。 （10）熟悉“標準化建設”應知應會知識，并記憶相關內容。50、如何應對評審專家的文件審查（1）科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。（2）全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。（3）檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。（4）在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不

35、同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。附： 正式評審迎評注意事項一、著裝方面為提高醫務人員的整體職業形象，給迎評專家留下良好的印象，根據職業規范的需要，現就職業著裝和儀表要求規范如下：1、醫務人員男士：外穿新發工作服，佩戴胸牌，內必須穿襯衣。女士：外穿新發工作服，佩戴胸牌。一律不準戴首飾。要求：醫務人員的胸牌統一夾在工作服左上口袋處。2、職能部門男士：著正裝，上衣左側佩戴胸牌。女士：著正裝，上衣左側佩戴胸牌。3、后勤物業人員統一按規定服裝著裝、戴牌上崗。4、原則上穿皮鞋，嚴禁穿拖鞋、涼鞋或時尚潮鞋，護士統一穿新護士鞋，女士嚴禁穿跟太高太細的高跟鞋。二、禮儀方面中國自

36、古以來就是禮儀之邦，對一個人的最高評價應該是知書達禮，在迎評過程中更應該做到容貌服飾端莊大方，言行舉止優雅得體。1、受檢部門、科室應熱情迎接專家。2、專家到來時，所有工作人員應起立、注目，一般要等專家坐下或離開后再坐下，除特殊情況外，不得借故離開。3、科室要安排專人負責維持病區的秩序與保潔，確保病區安靜、整潔。并注意垃圾桶內生活垃圾和醫療廢物不能混放，整個病區內的煙頭，要及時進行清理。安排專人守護病區門口，做好病區陪人管理。4、各部門、各科室要準備好專家檢查時用的場所，并提前在場所內備好洗手液或速干手消液、紙巾、紙杯等，為專家提供優質的服務,在病區檢查時，專家出病房時送上手消液洗手。5、檢查期

37、間將手機調至振動或靜音。接受檢查時除特殊情況外不接聽電話。科室其他侯檢人員，不準在檢查現場接聽電話。陪同檢查人員盡量避免接聽或撥打電話，特殊情況離開現場撥打。6、專家離開時全體起立，科主任、護士長要送到電梯口，和專家話別，感謝專家的指導。7、如恰在行走時與評審專家相遇，應停下來面對評審專家，說“您好”、“請多指導”等。三、現場迎檢（一）提問與訪談1、始終保持自信、鎮定、友善的態度，面帶微笑。2、回答問題前應謹慎思考，如不清楚或不理解評審專家提出的問題，可請評審專家再說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以說“我查一下再回復您，好嗎？”。3、只回答被問到的問題，并說你知道的。專家要什么給什

38、么，問什么答什么，不要額外延伸。也不要把問題引申到他人身上。4、對于和專家有爭議的問題，適當解釋即可，絕對不能反復解釋，更不能強詞奪理，可以虛心接受專家指導或請教專家我們該怎么做？5、對于專家提出的意見一定要虛心接受、記錄，并表示認真落實，抓好整改。絕對不能說些不負責任的話或頂撞專家。6、科主任必須做好被訪談的準備，要對科室的材料熟悉，做到心中有數。7、在評審專家面前應盡量和科內同事的答案統一，不要強調個人的不同意見或方式，也不要就專家們的意見展開所謂的“探討”。8、對專家的提問、詢問，必須積極、正面回答，如專家未事先說明或阻止，其他人員可利用適當時機積極地補充、完善。必要時可借助科室的文件夾

39、、筆記、電腦等來幫助回答。不能無原則的為他人辯解。9、回答問題的人員切忌流露出不耐煩的態度。10、回答評審專家的問題時避免使用“可能”、“應該”等含糊之詞。11、適當的時機把部門、科室的工作亮點展現給專家。12、回答問題的技巧：一定注意專家的提問是在落實條款，別認為是聊天，亂說一通。（二）文件資料1、部門、科室的資料要定點、集中、有序放置，備有目錄，人人知曉。2、部門、科室人員均應掌握備查資料盒中的內容。3、檢查時聯絡員與陪審員要快速、準確的向評審專家提供相關的資料，并通知文件資料的解釋人到場。4、部門、科室工作亮點的準備：相關的資料要詳實（數據、來源、標準、證據、運用的管理工具、對照前后的變

40、化等等），要經得起檢查、考核。（三）模擬案例考核1、模擬案例考核不是比賽速度，而是在規定的時間內進行規范化、有序的操作。2、模擬案例中如使用模擬人，一定要把模擬人當成真人對待，嚴格遵循治療規范和院感的相關規定，注重人文關懷，勿忘溝通。危重病人搶救時，應熟悉搶救程序及搶救人員站位，明確指揮者、執行者、記錄者。3、要正確理解評審專家的意圖，被考者對評審專家發出的任何指令均要做出迅速反應，例如：評審專家說呼吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應隨即做出呼吸機故障時應該采取的措施和發出相應指令，應該執行迅速脫機、球囊輔助通氣、更換備用呼吸機、查找故障原因。4、要尊重病人知情權，注重病人的安全，注意

41、與病人（如果病人是清醒的）和家屬的溝通和交流，任何需要知情同意的環節必須簽署知情同意書。5、模擬案例考核時各部門都有可能參與其中。因此，各相關部門應明確各自的職責和要求，熟練掌握各項應急預案。檢查期間全體人員均應保持通訊暢通。接到急診會診、送相關材料等通知時，必須無條件按要求及時到位。檢查時被抽到的工作人員必須備齊與自己專業相符的工作用器具、著裝，在規定的時間內到達指定地點。（四）現場訪視1、窗口單位規范服務；醫務人員規范診療行為，如門診藥房做好用藥三交代。2、科室要對冰箱進行清理，查看有無過期藥品或試劑，有無其他雜物（不該放在冰箱里的東西）；冰箱溫度是否記錄及溫度是否在要求范圍內（如溫度不在

42、范圍內，有無進行調整）。溫度計是否校驗并有標簽。3、放射防護是否到位；技師是否主動幫助病人擺體位。4、手衛生的問題。5、急、門診：值班醫師或護士是否幫助老年人或需要幫助的患者上診療床等。6、醫護技均應嚴格執行查對制度。7、醫院職工主動勸阻吸煙者（未在吸煙區吸煙時），注意勸阻方式。8、全面打掃科室衛生，保持桌面整潔，清除衛生死角，消防設施上更不能有灰塵，灰塵厚，說明沒做定期檢查。四、人員準備（一）排班與交班1、現場評審期間，排班很重要，科主任要用心安排。 2、夜班人員要安排中級以上職稱或高年資住院醫師的骨干力量。聽班人員保證通迅暢通，在規定時間內到達。排班表上要明確具體人。人人知曉，落實到位。確

43、保無非法執業現象存在。3、夜間如有急癥手術，應另安排人員在病房值班，確保病房24小時有值班醫生。4、應按規范認真書寫交接班本，按交接班制度嚴格執行。夜班交接時，危重病人及特殊病人必須做到床頭交接。晚上各級各類人員要按規范巡視病房，并做好相關工作。5、評審專家參加科室早交班時，交班內容要重點突出，特別要交代哪個醫療組哪個病人需關注的問題，交班人員聲音洪亮，吐字清楚，盡量說普通話，注意站姿和表情，科主任、護士長一定進行點評，點評的內容：評價交班的總體情況、對患者夜間病情變化的處理是否得當、重點病人需關注的問題、當天的重點工作及注意的問題或重點關注的問題等。6、所有值班醫生、護士要知道當班的病人總數

44、、危重病人及手術病人數。值班護士要知道二線聽班醫生是誰。（可以寫到護士站白板上）（二）作息時間待定。五、科主任、護士長迎檢準備1、做好被訪談的思想準備和知識準備，最好自己模擬一些問題，提前做好準備。2、掌握本專業前5位常見疾病排名，前5位常見手術名稱。3、掌握本科室開展科室質量與安全管理小組活動的情況（包括小組成員、活動的主要內容等），熟悉本科室質量管理框架、制訂的質量安全指標，能舉例說明運用質量管理工具提高科室質量等。4、掌握幾項重點工作的管理：手術資質評估與授權管理、本科室分級手術目錄、住院超30天病人管理、危急值處置管理、不良事件報告與管理、本科室感染發病率、感染的主要病菌、多重耐藥菌知

45、識、藥占比、抗菌藥物使用率與強度的指標值與實際值等。5、熟悉科室人員構成：數量、職稱、學歷等。六、評審期間手術安排1、原則：從檢查前一天起適當控制手術，要更有計劃性。評審期間要注意調節各級手術，保證科主任陪檢，迎評期間主任上臺要報醫療質量與安全管理科，并安排好專人迎檢。2、迎評期間，所有安排的手術一律由科主任把關（包括手術科室主任），提前報醫療質量與安全管理科審查。應從現在做起，安排人員督查，所安排手術術前各項準備工作一定要嚴格落實，參加手術的人員要按照手術三方核查和手術標示、嚴格病人的交接。凡特殊和重大手術由醫療質量與安全管理科統一把關審批。正式評審前一天，要保證手術患者不能外出。3、重點做好術前評估、麻醉訪視、知情同意、身份識別、手術部位標示、術前術中術后安全核查、手術方案及替代方案、術中使用抗菌藥物、手術者手術授權