1、肺栓塞介入治療柳志紅 肺栓塞（PE）是一危害很大的常見心血管病，診斷困難，誤診率高。 大塊PE、血流動力學不穩定者，經積極治療病死率仍高達18%54%。背景存在溶栓禁忌證，或溶栓效果差以及亞急性期的大塊PE急診外科肺動脈血栓清除術： 死亡率20%-50% 很多醫院無法開展背景 七十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE 快速恢復肺血流，改善血流動力學狀態，對挽救患者生命至關重要。 具有簡便、易行、比手術安全、創傷小。背景 1960年Greenfield利用真空導管成功吸出狗肺動脈內的血栓，并于1971年首先將這一技術成功應用于2例急性大塊肺栓塞患者，術后患者病情迅速改善。機械去栓術一

2、、真空抽吸取栓術 1993年作者報道了46例急性大塊PE （19701992年）存在體循環低血壓或需通氣支持者進行了吸栓治療。手術總體成功率為76%（35/46），30天存活率為70。mPAP下降8mmHg，L/min L/min。平均生存48個月，術后存活患者平均生存89個月（1237月）。栓塞超過4872小時的9例患者中僅有5例取得成功，可能因栓子牢固地附著在血管壁上之故。該研究的并發癥有：肺梗死（11%）、心肌梗死（4%）、復發深靜脈血栓（6%）及穿刺部位血腫（5%）。 操作方法1.導管系統經股靜脈或頸靜脈置入；2.在熒光屏透視下將導管通過右心系統送入肺動脈行肺動脈造影；3.將吸引器送至

3、血栓阻塞部位，推注少量造影劑確定吸引器位置；4.應用注射器進行吸引，血栓碎片被吸入吸引器內；5.撤出導管并清除血栓碎片，注意此操作過程應保持導管內負壓。6.重復上述過程直至吸出足夠多血栓或血流動力學狀況得以改善。二、經皮應用望遠鏡同軸系統吸栓術 晚近Lang及其同事介紹了使用望遠鏡同軸導管系統對3例急性大塊肺栓塞患者進行吸栓的新技術。作者認為用30ml注射器吸引可減少失血量，50ml注射器雖能吸出較大血栓碎片，但失血量較多，可達60200ml。 三、導管機械碎栓術 應用肺動脈造影導管（也可應用多功能導管或豬尾導管）將中心肺動脈內血栓栓子搗碎可以迅速改善心、肺血流動力學狀態。1991年Brady

4、報道了3例應用導管碎栓技術成功治療急性大塊肺栓塞，術后體、肺循環壓力及動脈血氣得到顯著改善。 導管碎栓可以迅速解除肺動脈阻塞，降低肺動脈壓，增加心輸出量，挽救生命，因而被認為是一線治療，但該法可導致遠端肺小動脈栓塞，激活機體凝血系統活性。因此，有作者報道其遠期療效不穩定。由于導管碎栓與導管內溶栓常常同時應用，因此，目前有限的資料顯示并發癥特別是嚴重并發癥較少見。操作方法1.先行肺動脈造影確定血栓部位及大??；J形末端導引鋼絲與導管一起送至血栓部位，并將血栓推向周圍動脈；3.導引鋼絲通過栓子送至遠端分支血管，然后在鋼絲引導下將導管送至遠端；4.撤出導引鋼絲，使導管遠端恢復正常形態；5.將導管撤回至

5、主肺動脈即取得碎栓目的。6。6.可在1支或多支肺血管內重復該操作直至獲得滿意的血流動力學效果。通常7F或8F硬質導管較標準的5F肺動脈造影導管更容易實現碎栓。四、機械性消栓裝置 復雜的機械消栓裝置是近年發展起來的，目的是快速軟化并去除血栓。盡管有關機械性消栓裝置臨床應用的多數經驗來自處理周圍動脈或靜脈血栓栓塞，但仍有一些資料顯示機械消栓裝置對大塊肺栓塞患者有重要應用價值。機械消栓裝置種類 1.旋轉再循環裝置 通過高速旋轉的兜籃或葉輪產生高水壓渦流軟化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）與葉輪兜籃裝置；2.高壓水流再循環裝置 該裝置借助逆向高速液體噴流產生Venturi效應，將栓子吸入遠

6、端孔內，再借助局部高切應力碎栓，血栓碎片通過另一排出管道清除（包括Angiojet 和Hydrolyser）。新型高速旋轉導管碎栓裝置（150 000r/min）不傷及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13mAmplatz 血栓消融術ATD結構及工作原理 ATD導管長120cm，直徑有6F、7F、8F三種規格。其內有一個纖細可彎曲、旋轉的金屬主軸，主軸前端金屬腔內藏有葉輪片以防止血管內膜損傷，尾端與氣動渦輪連接。 利用壓縮空氣(或氮氣)驅動葉片以150 000r/min的高速旋轉，將血栓吸入端孔內并使其軟化，經金屬腔上三個較大側孔進行再循環。經Y形管輸入生理鹽水、造影劑或溶栓劑。體外實

7、驗顯示，對于新鮮血栓，該技術產生的血栓碎片直接9599小于13m。ATD結構及工作原理 實施血栓消融術前，患者應吸氧。術中應監測心率及血氧飽和度。術前及術后應查血鉀（5mmol/L者應給予緊急處理），血紅蛋白，紅細胞壓積，肌酐及尿素氮等。 主要操作程序包括： 1.常規消毒鋪巾； 2.行股髂靜脈及肺動脈造影，確定血栓位置；測定肺動脈壓力,然后給500010000IU的肝素；F/10F鞘管，或10F 多用途導引管置于肺動脈。ATD操作程序及注意事項 4.沖洗ATD管，然后在無菌鹽水缽中測試旋轉功能。ATD管，直到接近血栓。當器械未被啟動時，不要將ATD管前送穿過血栓。mmHg，沖洗液持續穩定地從器

8、械中流出。 7.充分下壓腳踏板，啟動器械。每工作60秒鐘需間歇5秒鐘。如ATD管徑較細或血管直徑過大，則每次需工作較長時間（90120秒）。 ATD操作程序及注意事項管產生環流旋渦，將血栓拉近到遠端端頭。當ATD管開始循環血栓物質時，慢慢前送ATD管。 9.經鞘管側臂或連接于灌注口的三通旋塞手推造影劑以評價進程。 10.當血栓已被浸軟，拔出ATD管，并用 1020ml鹽水沖洗鞘管。 11.行肺動脈造影，并根據臨床指征繼續處理。ATD操作程序及注意事項 12推出手術室，術后常規處理，給予肝素或根據需要溶栓。 臨床注意事項：1.當小的血栓顆粒被吸入器械時，患者可能出現輕微的胸痛和呼吸困難。此時，應停止操作，待患者平穩后，繼續操作。2.術后輸液，給予靜脈速尿，可以減少溶血所造成的影響。ATD操作程序及注意事項人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，