1、*歐陽光明*創編2021.03.07急性心肌梗死歐陽光明(2021.03.07)急性心肌梗死為冠心病嚴重類型。冠狀動脈粥樣硬化由于斑塊的突然破裂、血栓的急劇形成造成管腔的急性閉塞，血流被阻斷，而側支循環未充分建立，在此基礎上，使心肌嚴重而耐久地急性缺血達1小時以上，即可產生心肌梗死。主要原因是冠狀動脈粥樣斑塊破潰，管腔內血栓形成，粥樣斑塊內或其下產生出血或血管繼續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，心肌缺血時間過長產生壞死。在一些誘因的作用下更易產生，如休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，使得左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺排泄增

2、多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯缺乏。病理修改成冠狀動脈粥樣硬化病變伴血栓形成，血管腔完全閉塞；心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成?！九R床表示】1先兆半數以上患者在病發前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，焦躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新產生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛爆發較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。2癥狀*歐陽光明*創編2021.03.072021.03.072021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07疼痛。最先呈現，多產生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同

3、。但水平重，繼續時間長，超出20分鐘至數小時，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數人早期就迅速呈現心源性休克或急性肺水腫。全身癥狀。發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發熱多在疼痛產生后2448小時后呈現，體溫多在38C左右。胃腸道癥狀。惡心，嘔吐和上腹脹痛，重者有呃逆。心律失常。多產生在起病12周內，以24小時內最罕見。室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時易產生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常產生房室傳導阻滯。低血壓和休克。休克多在起病后數小時至1周內產生，多為心源性。心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3體征心臟體征。心界擴年夜、心尖部第一心音減弱、可呈現第四心音奔馬律

4、，多在23天有心包摩擦音。心尖區可呈現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，可有各種心律失常。血壓降低。主要是容量缺乏和左心功能不全。【診斷要點】1心電圖，特征性修改有Q波心梗的心電圖特點：壞死區呈現病理Q波，在面向透壁心肌壞死區導聯呈現。損傷區ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區周圍心肌損傷區導聯呈現。*歐陽光明*創編*歐陽光明*創編2021.03.071）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）輕*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07缺血區T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區導聯呈現。(4)背向心梗區R波增高，ST

5、段壓低和T波直立并增高。以上修改在相鄰的二個導聯呈現可以診斷心肌梗死其定位辦法是：II、III、aVF為下壁導聯；I、aVL為高側壁；V1V3為前間壁；V1V5為廣泛前壁；V7V9為正后壁；V3RV5R為右心室。2心肌酶譜，cTnI或cTnT、CK、CKMB、GOT,LDH升高。cTnI或cTnT起病3一4小時后升高,24一48小時內恢復正常;CKMB在4小時內增高,3一4d恢復正常。增高時間最長者為LDH,繼續12周。其中cTnI或cTnT的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。3血象,白細胞增多,中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞減少或消失,血沉加快。4.超聲心動圖,可在缺血損傷數分鐘內發明階段性室壁運

6、動障礙,有助于心肌梗死早期診斷,對疑診主動脈夾層、心包炎及肺動脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價值?！局委熍c預防】1監護和一般治療休息臥床休息1周,床邊輕度活動,堅持環境寧靜。流質飲食。(2)吸氧(2L/minx6小時)鼻管面罩吸氧。(3)觀察生命體征，繼續心電監測,對心電圖,血壓,心率,心律和呼吸監測至少57天,需要時監測毛細血管壓和靜脈壓。(4)維持靜脈通道。2解除疼痛經常使用藥物：者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含服或靜脈滴注，注意心率加快和低血壓。3心肌血流重建旦確診為心肌梗死，只要病發在15分鐘12小時內，均應首選并盡快開始實施再灌注治療包含溶栓或急診冠脈介入手術（P

7、CI）。給予服阿司匹林300mg/頓服，氯匹格雷300mg/頓服，并給予低分子肝素6000單位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治療的準備工作。（1）溶解血栓療法經常使用尿激酶150萬U30分鐘內滴完，還可用鏈激酶，組織型纖維卵白溶酶原激活劑。溶栓治療的指征有：AMI患者來院距病發S6小時，最佳S2小時）；不克不及進行冠狀動脈介入手術；溶栓再通指征：心電圖太高的ST段于2小時內回降50%;胸痛2小時內基本消失；2小時內呈現再灌注性心律失常；血清CKMB酶峰值提前呈現（14小時內），間接判斷血栓溶解，或根據冠狀動脈造影直接判斷。（2）經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術（PCI）對基層醫院應盡快將病人送往

8、年夜的有條件的中心醫院進行急診PCI,其血管開通和血運重建、療效遠高于藥物溶栓。急診PCI治療的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭（killipIII級）；溶栓禁忌者（有出血或顱內出血風險）；來院較晚者（病發3小時）；疑診為非ST段抬高的心肌梗死者。*歐陽光明*創編2021.03.074慣例藥物治療：包含：硝酸酯類藥物繼續靜脈滴注，適用于AMI并發心衰、高血壓和繼續缺血者；阿司匹林、卩受體阻滯劑無禁忌時慣例使用；ACEI適合于前壁AMI伴肺淤血、LVEFV40%的患者；ARB則適于不克不及耐受ACEI、并發有心力衰竭和LVEFvO.4者；劇烈胸痛者可用嗎啡2一4mg靜脈推人，

9、5一15分鐘可重復(但不該3次)；抗焦慮劑和通便劑應為AMI患者的慣例用藥。5消除心律失常室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因50mg100mg靜脈注射，此后13mg/min靜脈滴注，也可以使用胺碘酮靜脈滴注和服。心室顫抖時，采取非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復律。緩慢的竇性心律可用阿托品靜注。II、III度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。室上性心律失常藥物不克不及用洋地黃，維拉帕米控制時用同步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療。(6)控制休克彌補血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是彌補血容量的禁忌；應用升壓藥以多巴胺為主35卩g/(kg.min)

10、；應用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，僅在合并左心功能不全時使用，不克不及造成血壓進一步降低。其他對癥治療，糾正酸中毒呵護腎功能，應用糖皮質激素。*歐陽光明*創編2021.03.076治療心力衰竭急性肺水腫治療辦法有：吸氧、嗎啡、速尿*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死產生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑和血管擴張劑。7其他治療(1)應盡早使用。受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經亢進，可避免梗阻規模擴年夜和心室重構。(2)極化液療法氯化鉀，胰島素，葡萄糖配制而成，增進心肌攝取和代謝葡萄糖?？鼓煼?。8恢復期處理恢復后，進行康復治療，逐步作適當的體育熬煉。9并發癥的處理機械并發癥包含室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂等在積極包管血流動力學穩按時，應盡快行外科手術治療。體循環栓塞抗凝和抗血小板治療。心室壁瘤穩定一月后手術切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術。10.右心室心肌梗死的處理低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。不宜用利尿劑急性心肌梗死有較高的死亡率在良好的治療條件下在15%，如在90分鐘內有效的血流重建治療(