1、腫瘤病人血糖控制與管理癌癥和糖尿病的全球負擔癌癥死亡糖尿病患者糖尿病和癌癥都是廣泛分布并快速增長的疾病20087.6 million2010285 million203011 million2030438 million中國人糖尿病的患病率顯著增加Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010惡性腫瘤合并糖尿病 818的惡性腫瘤患者合并糖尿病1,2； 胰島素抵抗和糖尿病與某些腫瘤的發病相關； 如何在治療惡性腫瘤的同時控制糖尿病尚沒有統一 治療指南以及充分的臨床研究2： 糖尿病患者接受腫瘤篩查和預防不充分； 合并

2、糖尿病的腫瘤患者差異大：年齡，生活方式， 治療方案，經濟狀況等； Ko C, Chaudhry S. J Surf Res 2002, 105: 53-57;Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162惡性腫瘤與糖尿病影響惡性腫瘤的糖尿病因素 主要因素高胰島素血癥和胰島素抵抗胰島素受體過表達胰島素受體 其他因素 肥胖 高血糖 高脂肪酸 氧化應激 慢性炎癥葡萄糖對增殖的直接作用的實驗室證據細胞系Masur et al. Br J Cancer2011;104:34552腫瘤治療對糖尿病的影響 糖代謝紊亂，加重，加快糖尿病并發癥 化療引起糖代謝異常的機

3、制3： 腫瘤及化療是一種應激狀態，可激發潛伏的糖尿??； 某些化療藥物對胰島B細胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌，影 響血糖代謝； 化療藥物引起肝細胞損傷，影響葡萄糖的攝取及生成肝糖原，使血 糖升高。損害腎功能，導致胰島素滅活減弱； 腎上腺皮質激素、速尿、粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子等使血糖 升高，導致繼發性糖尿??； 老年人惡性腫瘤發病率增高，糖耐量受損及糖尿病患病率亦增高； 化療藥物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗減少； 化療過程中常伴電解質紊亂，加重糖耐量異常，導致高血糖。 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。化療過程中的血糖控制化療藥物對血糖的影響主要上取決于胰島B細胞

4、儲備功能和修復能力；化療前詳細詢問病史及既往用藥情況，全面檢查，密切觀察血糖、電解質、酮體變化，建立完善的血糖監測；化療前通過合理的飲食及支持治療和適量的降糖藥物的應用，將空腹血糖控制在68mmol/L，餐后2小時血糖810mmol/L； 如口服降糖藥物和飲食控制未能達到控制標準，原則上改用胰島素治療，對于本來就使用胰島素治療者要根據血糖情況及時調整胰島素用量，防止糖尿病急性并發癥的發生 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。化療過程中的血糖控制積極進行止吐治療，患者盡可能經口攝入營養，食品多樣化、均衡飲食，淀粉類主食250300g/d，蛋白質5060g/d，以動物瘦肉、

5、魚、蝦、蛋、乳制品等優質蛋白為主，脂肪4050g/d，以不飽和脂肪酸為主； 可給予靜脈營養，其中適當調整葡萄糖與胰島素比例，一般35g葡萄糖加胰島素1U； 化療期間常規行空腹和餐后2h血糖測定，必要時行糖耐量試驗、胰島素和C肽測定，了解血糖水平及胰島功能，以便針對性采取必要的干預措施，以盡量避免誘發糖尿病及其嚴重并發癥的可能；化療3天后餐后血糖控制在，可逐漸過渡到化療前的治療狀態。 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略?；熯^程中的血糖控制 警惕低血糖 化療期間患者胃腸道反應比較劇烈，出現惡心、嘔吐、腹瀉不能正常進食者，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，易出現低血糖；

6、密切觀察血糖變化，并根據血糖的變化及時調整降糖藥物；一旦發現低血糖反應，應立即讓患者平臥休息，靜推50%葡萄糖注射液4060ml，或口服葡萄糖水200ml，告知家屬及患者血糖低于5mmol/L，可進食含碳水化合物的食物。 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。血糖水平與腫瘤預后的關系糖尿病合并癌癥患者的5年生存率僅為30%，而非糖尿病 癌癥患者可達50%以上； 血糖降低大多出現在原發性肝癌或肝腎轉移伴嚴重肝腎 功能障礙的患者，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖 原的儲備減弱。低血糖也見于食管癌、胃癌等進食或吸 收障礙的患者；血糖時高時低的大幅波動變化主要見于惡液質或終末期

7、腫瘤患者； 惡性腫瘤晚期時患者血糖水平的變化對判斷病情和預后 有重要臨床意義。 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略?；熕幬飳μ悄虿『脱堑挠绊?長期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在腎臟，心臟和 神經系統并發癥； 眾多化療藥物可能加重或惡化上述并發癥： 順鉑：腎臟損害 蒽環類：心臟毒性 順鉑，紫杉醇，長春花堿：神經毒性 糖尿病患者在化療前及化療中需監測血糖； 根據患者具體情況制定化療方案。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162糖皮質激素治療中血糖的控制1 糖尿病患者使用激素會明顯削弱餐后血糖的控制；增加胰島素抵抗，糖異

8、生，肝糖分解抑制胰島素合成和分泌 所有接受激素治療的患者都應進行糖尿病篩查，并常規監 測血糖；接受激素治療的患者中發生糖尿病很常見糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大劑量激素，高齡是激素導 致的糖尿病的強預測因素 將單次給藥或全天靜脈輸注給藥改為全天多次給藥有助于 控制高血糖；Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162糖皮質激素治療中血糖的控制2口服降糖藥在激素治療期間可繼續使用，但多已不能 有效控制血糖；胰島素是激素導致的糖尿病或血糖控制惡化的糖尿病 患者的理想藥物；激素治療前使用胰島素的患者需要給予基礎和餐時胰 島素，使用劑量需為既往劑量的2

9、3倍；常規監測血糖，調整胰島素劑量，激素減量時胰島素 也應相應進行減量。 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162管飼和TPN中血糖的控制1 高血糖是管飼和TPN中的常見并發癥，易導致酮癥酸 中毒和高滲性昏迷； TPN溶液中加入常規胰島素有利于控制血糖，每10g 碳水化合物加入1u胰島素，應及時調整劑量； 低碳水化合物配方有利于腸飼患者的血糖控制； 突然停止TPN易導致低血糖，至少應在終止TPN1個小 時前開始逐漸減少胰島素輸注，以減少低血糖風險。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162管飼和T

10、PN中血糖的控制2 管飼和TPN中基礎胰島素的使用 基礎胰島素的類型根據管飼的持續時間決定 NPH，地特胰島素，甘精胰島素 起始劑量根據肝/腎/心臟功能，肥胖程度，開放傷口，感 染情況以及伴隨的激素使用情況而定 當從連續管飼轉化為定時，定餐管飼時，使用預混 胰島素更為靈活； 接受管飼或TPN的患者每46小時監測血糖。必要 時給予短效和超短效胰島素類似物糾正高血糖。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162惡心，嘔吐與血糖控制1 警惕惡心，嘔吐的原因，不僅僅是放化療 酮癥酸中毒（DKA） 高滲性昏迷（HHS） 糖尿病患者出現惡心，嘔吐，應鼓勵少食，

11、多餐，避 免甜食，肥膩，高鹽和辣味食物； 加強血糖監測。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162口服藥： 使用短效促泌劑格列奈類(瑞格列奈和那格列奈)替換 磺脲類(格列美脲，格列吡嗪，格列本脲)控制餐后血糖； 格列奈類能夠快速達峰，半衰期短于磺脲類； 格列奈類能夠患者進餐情況給藥（進餐給藥，不進餐不給藥）， 更為靈活方便。 惡心，嘔吐與血糖控制2相應調整抗高血糖藥物和劑量胰島素： 使用超短效胰島素類似物(門冬，賴脯和賴谷胰島素)； 可根據患者進餐情況給藥，甚至進餐后立即給藥也可； 劑量靈活調整，給予患者食物選擇更大的靈活性。Helen M. D

12、iabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162腫瘤終末期血糖管理 終末期血糖管理可有所放松但不應忽視； 由于失控的高血糖能降低患者生活質量，故仍應給予 胰島素和口服藥進行對癥和姑息治療； 血糖低于200mg/dl能夠最大程度減少多尿，煩渴， 電解質紊亂和脫水，利于改善患者生活質量； 制定治療方案時應該詢問患者意見并尊重其意愿。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162胰島素治療與腫瘤的風險1甘精胰島素增加腫瘤風險或使腫瘤惡化? 甘精胰島素與IGF-1R及胰島素受體(IR)親和力明顯增高； 文獻報道甘精胰島素與腫瘤發生風險的

13、相關性 未使用過胰島素治療的受試者，使用甘精胰島素治療在試驗期間內(5年時乳腺癌發生風險明顯增加4。4. S. Suissa, et al. Diabetologia. 2011,May 26胰島素治療與腫瘤的風險2甘精胰島素增加腫瘤風險或使腫瘤惡化? 長期大型臨床終點試驗，如UKPDS未獲證據； 蘇格蘭糖尿病流行病學研究(SDRN)和有關人胰島素、胰 島素類似物研究的Meta分析以及利用制藥公司的藥品監 察數據庫的隨機對照試驗(RCT)資料的分析亦均未獲胰島 素增加腫瘤風險的證據； 但這些報告資料除3個觀察期5年外，其余觀察期太短， 僅數月至一年，研究結果很難用于胰島素與腫瘤發生風險 的評估。尚有待長時期、大樣本的前瞻性終點試驗解決。 3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。胰島素治療與腫瘤的風險32010年ADA關于胰島素與腫瘤風險的共識5： 盡管研究資料有限，已有證據顯示二甲雙胍與腫瘤